评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）及需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA／ATS）几经修订，于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，该指南推荐采用CURB－65评分和肺炎严重程度指数（pneumonia severity index，PSI）作为评估CAP病情严重程度的客观标准。其中PSI评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，不利于临床操作。CURB－65评分系统从众多预后危险因素中筛选出了5个核心的预后不良因素：①意识障碍confusion（对人、地点、时间的认知障碍）；②肾功能不全uremia （BUN＞7mmol／dl，20mg／dl）；③呼吸频速respiratory rate（＞30次／分）；④低血压low blood pressure（SBP＜90mmHg，DBP＜60mmHg）；⑤高龄age　65years or greater（＞65岁）。上述指标每项1分，该评分系统与肺炎严重程度相关。评分0～1分门诊治疗；2分需要住院治疗；≥3分需要入住ICU。

对于需要住院治疗的患者，还应进一步确定哪些患者为重危患者，需要入住ICU。ATS 和IDSA列出了重症肺炎的标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数（PaO ₂／FiO ₂）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg／dl）；⑥白细胞减少（WBC＜4.0×10 ⁹／L）；⑦血小板减少（血小板＜100×10 ⁹／L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

需要指出的是，现有的各种CAP病情严重程度评估体系均没有将可能影响治疗效果和患者预后的各种社会因素考虑在内，因此，在决定患者是否需要住院治疗或入住ICU治疗时，临床医师应避免简单、机械地将病情严重程度作为选择初始治疗地点的绝对依据。

临床医师还应综合考虑社会、经济甚至情感因素对治疗的影响，比如患者对口服药物治疗的依从性如何、有无能力对疗效进行正确判断、病情变化时能否及时就诊等。

美国ATS／IDSA最新修订的CAP诊治指南（2007）就CAP病原学检查的临床指征的归纳和总结见表2－1，对合理安排病原微生物学检查具有很好的参考价值。对于仅需门诊治疗者可不行细菌学检查。

由于人类上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染。有慢性气道疾病如慢性支气管炎、支气管扩张、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌显著增加，影响痰液中致病菌的分离和判断。应用抗菌药物后可影响细菌培养结果，因此，在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。此外，检查结果应结合患者存在的某些危险因素（表2－2）或某些并发症（表2－3），综合判断其感染某种特定病原体的可能。

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要的环节。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。目前仍有高达40%～50%的社区获得性肺炎不能确定相关病原体。标本污染、病原体的低检出率以及病原学诊断在时间上的滞后性使大多数CAP抗菌治疗特别是初始的抗菌治疗都是经验性的。最初选择的抗菌药物恰当与否对患者的预后和总体诊疗费用均会产生很大影响。我国和国外指南初始经验性抗感染治疗的建议见表2－4和表2－5，这些治疗建议需结合具体情况选择。

值得注意的是，各国CAP诊治指南所推荐的经验性治疗方案均以其本国的病原学流行病学调查数据为依据，临床应结合本国、本地区的病原学流行病学调查数据选药。例如，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高（普遍大于60%），故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。但大环内酯类对非典型病原菌仍有良好疗效。

给药方式：对于既往健康且胃肠道功能正常的轻症患者应尽量使用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。

初始抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常、临床状态稳定但X线胸片病灶吸收一般较迟。若病情显著改善，则不一定考虑痰病原学结果，可维持原治疗方案。此时可将胃肠外给药者改用同类或抗菌谱相近或对检出病原菌敏感的口服制剂口服给药，采用序贯治疗。如72小时后症状无改善或一度改善又恶化，称为无反应性肺炎，其原因可能有药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；医院内二重感染；特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒等；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病误诊为肺炎，如肺栓塞、药物热、闭塞性毛细支气管炎、机化性肺炎、心力衰竭、脉管炎等。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。

肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②平静时心率≤100次／分；③平静时呼吸频率≤24次／分；④收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度正常；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。决定疗程需结合基础疾病、药敏试验及病情严重程度等综合考虑。

注意休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药，禁用抑制呼吸的镇静药。痰液黏稠不易咳出者可予化痰治疗。慎用解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。PaO ₂＜60mmHg或有发绀应给氧。若有显著的麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛1～1.5g。并发脓胸者，应积极排脓引流。

1.戒烟、避免酗酒。

2.疫苗　预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。建议接种肺炎链球菌疫苗的人有体弱的儿童和成年人＞60岁的老年人、反复发生上呼吸道感染（包括鼻窦炎、中耳炎）的儿童和成年人，具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者，还包括糖尿病患者、癌症患者、镰状细胞性贫血患者、霍奇金病患者、免疫系统功能失常者、脾切除者、需要接受免疫抑制治疗者、长期居住在养老院或其他护理机构者。建议接种灭活流感疫苗的人员包括＞60岁的老年人、慢性病患者及体弱多病者、医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童、养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员、服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员、商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。

包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗以及痰液引流等，其中以抗感染治疗最为重要。对于HAP患者，要达到最佳治疗效果，需要初期的合理用药（病原体对选择的药物是敏感的）以及合适的用药方法。为了达到这一目的，不仅需要选择正确的抗生素，还需要保证最佳的剂量和正确的方法（口服、静脉、吸入），从而保证抗生素能够渗透到感染部位，必要时需要联合用药。在VAP的治疗中，很重要的一点就是应用抗生素的剂量必须是临床试验证明有效的。初期经验性治疗的关键在于判断患者是否存在MDR病原体感染的危险因素。

按照图2－1的流程，根据患者有无MDR病原体感染的危险因素（表2－6），选择初期经验性治疗方案（表2－7）及推荐剂量（表2－8）。

注： ¹耐青霉素以及多药耐药的肺炎链球菌日益增多；在喹诺酮类药物中，推荐使用左氧氟沙星和莫西沙星，而不是环丙沙星。其他新喹诺酮类，例如加替沙星的作用还没有经过证实。

²如果怀疑产ESBL菌株感染（如肺炎克雷伯或不动杆菌），碳青霉烯类抗生素是一个值得信赖的选择。

³如果怀疑嗜肺军团菌感染，联合抗感染治疗应该包括大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星），不应该选用氨基糖苷类。

⁴如果存在MRSA感染的危险因素或该地区为MRSA高发区，联合利奈唑胺或万古霉素。

值得注意的是，临床上应该根据不同地区病原体的分布和药敏试验、医疗资源及医疗费用等因素，合理选择抗菌药物。对于HCAP，不论住院后发生肺炎的时间，均应按照存在潜在耐药菌治疗。不合理抗菌治疗（病原体对抗生素不敏感或无效）是HAP患者高病死率以及住院时间延长的主要因素。若患者在近期用过抗生素，由于近期抗生素的应用会导致此次不合理用药的可能性增加，诱发对同类抗生素的耐药，因此经验性治疗时应选择与之前类型不同的抗生素。呼吸机相关性肺炎、免疫抑制宿主肺炎和对抗感染治疗无反应的重症肺炎等应积极采用各种手段确定病原体，以指导临床的抗菌药物治疗。也可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体。VAP初期抗生素治疗应该及时迅速，治疗延迟会导致VAP患者病死率增加。如果按照表2－6～表2－8推荐的方案去选择抗生素，初期经验性治疗大部分是合理的，但是必须与当地抗生素的耐药情况相一致。

在选择抗生素合适剂量的同时，还需考虑其药效学特性。有些抗生素是杀菌的，而有些是抑菌的；同为杀菌剂，氨基糖苷类、喹诺酮类药物是浓度依赖性的，浓度越高，杀菌效果越强；万古霉素和β－内酰胺类却是时间依赖性的杀菌药，其杀菌效能取决于血药浓度高于药物最低抑菌浓度（MIC）的时间。此外，有些药物有PAE，意味着即使药物浓度低于MIC，也能够抑制细菌生长。例如氨基糖苷类和喹诺酮类药物对于G ^－杆菌有较长的PAE，而β－内酰胺类除碳青霉烯外，对G－杆菌则没有PAE，或者很短，而碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）对G ^－杆菌（如铜绿假单胞菌）有PAE。

不同药效学的药物用药方法也不同。例如β－内酰胺类属于浓度依赖性杀菌药，PAE有限，但只要血药浓度高于感染细菌的MIC，就有很强的杀菌效能。这就要求多次给药，甚至持续给药。而氨基糖苷类和喹诺酮类药物由于有较长的PAE，并且呈浓度依赖性，可减少用药次数至每天一次，通过增加初始血药浓度来增加药物效能。

对于HAP或VAP患者，经验性治疗要求抗生素必须应用最佳剂量，以保证最大疗效。所有患者在初期经验治疗时均应采用静脉用药，临床反应良好以及胃肠道功能正常者可选择性过渡至口服用药。喹诺酮类和利奈唑胺由于口服制剂的生物利用度高，从静脉过渡至口服用药可能会更容易。抗生素吸入疗法在VAP中的疗效还没有得到证实。但是，对于MDR的G ^－杆菌，如果全身用药效果不佳，可以作为辅助治疗。

如果不是为了在初期经验治疗时增加合理用药的可能性，联合治疗并不优于单药治疗。如果患者可能为MDR病原体感染，则应该选用联合治疗。联合治疗应该包括不同类型的抗生素，以避免药物作用机制的互相干扰和拮抗。对于G ^－杆菌，通常从β－内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类三类抗生素中选择两种。尽管喹诺酮类在肺内的渗透性优于氨基糖苷类，并且潜在的肾毒性要小，但包含氨基糖苷类的联合治疗有改善生存率的趋势，而喹诺酮类则没有。如果联合治疗包含氨基糖苷类，那么对治疗有反应的患者，氨基糖苷类药物在5～7天后即可停用。

联合治疗费用很高，且不必要的抗生素应用会增加MDR病原体感染的风险和药物副作用。单药治疗可用于严重的HAP和VAP患者无耐药菌感染危险因素的医院获得性肺炎（表2－7）。明确为G ^＋菌（包括MRSA）感染的HAP，也应该选择单药治疗。严重的HAP和VAP患者，在初期经验用药时应该采用联合治疗，直到下呼吸道病原体培养结果出来，未发现耐药菌株，方可采用单药治疗。

初期经验性治疗应尽量缩短疗程。如果致病菌不是铜绿假单胞菌，而且患者对治疗反应良好，可以从传统的14～21天缩短至7天以内。

（1）如果铜绿假单胞菌肺炎明确，推荐采用联合治疗，主要是因为单药治疗耐药的发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗。

（2）如果存在不动杆菌属感染，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多黏菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果。

（3）如果分离出ESBL ^＋肠杆菌科，则应该避免单一使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类。

（4）对于MDR革兰阴性菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖苷类或多黏菌素，尤其是对全身用药无改善者。但此方法需要更多研究证据证实。

（5）根据两项前瞻性研究的分析和推荐，利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药）可以作为治疗MRSA VAP时万古霉素的替代药物。如果患者合并肾功能不全或者合并使用其他肾毒性药物，也可推荐使用利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药），但还需要更多的资料证实。

（6）限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生。抗生素的异质性包括抗生素的循环使用，能够从整体上减少耐药的发生率。然而，关于这种方法的远期影响还不清楚。

在血液或者呼吸道分泌物培养结果出来后，有可能需要对经验性抗生素方案进行调整（图2－2）。如果经验治疗无效，培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体（如铜绿假单胞菌或不动杆菌属）没有再恢复，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的（这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄），此时可以选择降阶梯疗法或者选用窄谱抗生素，两种方法均可。

在常规应用任何一种被推荐的抗生素时，关键要会判断一个患者对治疗是否有反应以及有反应的具体时间，遗憾的是我们无法观察HAP好转的自然病史。另外，由于对感染的诊断就存在不可靠性，HAP患者的自然病史也会有所差异，这取决于不同患者实际存在的疾病过程。临床反应也与患者的自身因素（如年龄、并发症）、细菌因素（如耐药性、化脓性），以及HAP过程中可能发生的其他情况相关。

HAP的缓解可以从临床和病原学两个方面来定义。临床终点包括改善、缓解、延迟缓解、复发、失败和死亡。用这种方法，通常在治疗的48～72小时往往就有显著的临床改善。因此，这一段时间不应该调整抗生素方案，除非病情进行性恶化或者病原学结果所要求。

合适的呼吸道分泌物培养可以用来定义病原学缓解。病原学培养结果包括细菌清除、二重感染（出现新的病原体感染）、复发（原来的病原体被清除后再次出现）、病原体持续存在。治疗72小时后重复收集保护性毛刷（PSB）标本可观察病原体对治疗的反应。病原学评估需要和临床结果相比较，对PSB标本进行随访观察，发现如果未见细菌生长或者细菌定量＜10 ³CFU／ml，只有7%发生临床治疗失败。而如果细菌定量＞10 ³CFU／ml（细菌清除失败），临床治疗失败可达55.8%。目前，为了及时调整抗生素治疗方案，如何在早期从病原学上判断对治疗有无反应，尚缺乏前瞻性研究。

对于严重的肺炎，用胸部X线来判断临床有无改善的价值也是很有限的。最初的胸片改变一般都比较严重，尤其是菌血症的患者或者是毒性很强的病原体感染的患者。另外，胸片的改变往往落后于临床指标的改善，尤其对老年人以及合并其他疾病（如COPD）的患者更是如此。但是，如果胸片进展迅速，显示病变累及多个肺叶，48小时之内肺部浸润增加50%以上，出现肺部空洞，或者显著的胸腔积液，则应该引起关注。

在很多研究中，判断HAP临床缓解常常会用到一些指标，包括血WBC计数、血氧饱和度、体温等。Dennesen等研究发现，在初期接受合理抗生素治疗的患者中，头1周内，这些临床指标即可发生进行性改善，7天后这些指标很少再进一步改善。与之相似，Luna等用CPIS（临床肺部感染评分）作为临床好转或者恶化的指标，对VAP患者进行判定。结果发现，CPIS在经验性治疗的前3天即有改善，并且CPIS的改善与住院生存率相关，而CPIS没有改善可用来预测死亡的发生。CPIS没有改善也与不合理的抗生素治疗相关。

很多非感染性疾病包括肺不张、ARDS、充血性心力衰竭、肺栓塞、肺挫伤（创伤患者）、吸入性化学性肺炎等，可能会被误诊为HAP。肺癌合并肺炎也可能是治疗无效的原因，应在治疗后复查。

结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等非典型病原体感染所致的肺炎，在初期经验性治疗时没有被覆盖，是治疗效果不佳的可能原因之一。某些病原体如铜绿假单胞菌，易在抗生素治疗期间产生耐药。而有些病原体很顽固，虽然及时选用有效的抗生素治疗，也很难清除。如在机械通气的患者中，出现铜绿假单胞菌和不动杆菌二重感染者，病死率很高，甚至可达90%。感染的病原体类型与预后相关，G ^－杆菌、多重感染菌群、获得性耐药的细菌预后差。

与经验性治疗失败相关的宿主因素包括任何已知可以增加病死率情况的出现。这些情况包括机械通气时间延长、呼吸衰竭、潜在的致命的疾病、年龄＞60岁、胸片示双侧肺浸润、预先使用过抗生素、在此之前就有肺炎（表明目前的情况可能是二重感染）和（或）慢性肺疾病等。在治疗期间出现的并发症也可能导致显著的治疗失败。有些HAP患者可能有其他引起发热的病灶，特别是鼻窦炎、动静脉置管相关性感染、假膜性肠炎、尿路感染等。原肺炎继发的并发症包括肺脓肿或肺气肿，也可导致治疗失败。导致持续发热或肺部浸润的其他情况还包括药物热、菌血症引起的多系统器官功能衰竭、肺栓塞等。

对初期治疗无效或者病情迅速恶化的患者，有必要在等待病原体培养结果和其他化验检查的同时，及时调整抗生素用药，进一步扩大抗菌谱覆盖面。这类患者需行进一步的评估，首先要进行仔细的鉴别诊断，同时复查下呼吸道分泌物培养及药敏试验。如果是气管插管的患者，可对气管内吸出物或者通过支气管镜进行细菌定量培养（气管插管和未气管插管者均可采用）。即使患者目前正在接受抗生素治疗，如果通过有创的方法获得的细菌定量培养结果仍在较高浓度，则提示存在耐药菌感染。如果培养结果显示为耐药菌株或者预先未估计到的病原体，则应该适当调整治疗方案。如果培养结果没有发现耐药菌株或者预先未估计到的病原体，则要考虑到存在其他非感染性疾病或者前面提到的并发症问题。

专门的影像学检查可能有助于从解剖上明确治疗失败的原因。侧卧位胸部X线、超声、或者CT扫描可以显示胸腔积液。另外，CT可以鉴别胸腔积液和肺实质疾病，鉴别肺实质脓肿、淋巴结肿大和肺部团块等。胸外CT扫描有助于发现其他部位的感染灶，ARDS患者一定要注意有无腹部疾病。经鼻气管插管和胃管患者，一个常见的感染部位就是鼻窦。CT扫描可以识别鼻窦内阴影和气液平的存在。如果有这些病变，有必要进行鼻窦穿刺以及穿刺物培养，以证明有无感染的存在，HAP患者可以经常合并鼻窦炎。对部分患者需要进行肺栓塞的检查，因为肺梗死和肺炎很容易混淆。

如果病原学和影像学检查均未发现异常，则需要决定是通过调整经验性抗生素治疗方案继续观察，还是通过开胸肺活检明确是否存在罕见的病原体，或者存在与肺炎相似的非感染性疾病。对于怀疑HAP、VAP、HCAP的无免疫抑制的患者，开胸肺活检的价值还有争论。目前可获得的资料并没有提示其明确的获益，因此，这个决定必须个体化。如果培养没有发现罕见或耐药菌，而病情却进行性恶化，同时又没有发现肺外感染灶，此时，在开胸肺活检之前应先行支气管镜检查。即使支气管镜取材培养结果和其他化验检查也没能有所帮助，也应该根据患者的临床状态决定是否需要行开胸肺活检。如果患者没有显著性改善，而是改善缓慢，此时，最合适的方法可能就是密切观察病情变化了。

如果患者血流动力学稳定，但临床改善不显著，支气管镜以及影像学检查未发现明确异常，在开胸肺活检之前可先适当调整抗生素和抗炎药物（糖皮质激素）。如果患者在早期（开始治疗48～72小时内）即迅速恶化，或者在初期有改善后又出现急剧恶化，在进一步进行影像学和病原学评估的同时，需要加强针对耐药菌株和罕见病原体的治疗。

HAP预防主要就是院内感染的预防，包括加强对医护人员相关知识教育，制订相应指南或方案，加强消毒隔离制度和措施，加强医护人员的无菌操作，加强对HAP高危人群保护和高危环境的监控，积极治疗原发基础疾病，重视某些营养性疾病，如贫血、营养不良等的防治，减少不必要的抗菌药物和糖皮质激素的使用等。

VAP的预防：床头抬高至少30°，可减少胃食管反流和误吸；每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机，让患者有机会进行自主呼吸锻炼，有利于减少机械通气时间；制酸药物的应用使胃液的pH升高，增加了胃肠道细菌定植，从而增加了VAP风险，应尽早停用应激性溃疡预防药物；口腔护理，用氯己定冲洗每2～6小时；预防深静脉血栓；持续声门下分泌物吸引可减少环境对导管的污染，从而减低VAP的发病率；使用无创通气，避免气管插管；已经证实鼻窦炎与VAP有关，鼻窦可成为病原菌重要定植点。及时诊治患者的鼻窦炎，可以显著降低VAP发病率及病死率。经鼻气管插管影响鼻窦引流，可能引起医源性鼻窦炎。根据患者情况可选择经口气管插管并缩短插管时间；保持气囊压力20mmHg；减少抗生素的使用；尽早开始肠内营养。