细菌性肺炎的发生取决于两个因素：宿主和病原体。如果宿主呼吸道局部和全身免疫系统损害和（或）入侵病原体数量多、毒力强，即可发生肺炎。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。近年来，金黄色葡萄球菌的感染有显著增加的趋势。病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②邻近感染部位蔓延；③上呼吸道定植菌的误吸；④血行播散；⑤通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）；⑥通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体抵达下呼吸道繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。

按肺炎的获得环境分成两类：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

是指在医院外环境罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia）。是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。

HAP还包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）。VAP指气管插管／切开和机械通气48小时后发生的肺炎。HCAP指非住院的特殊人群所患的肺炎，包括因急诊住院两天及两天以上的患者在90天内发生的感染；疗养院或一些长期护理机构的患者；近期接受过静脉抗生素治疗或化疗的新发感染患者，以及因创伤而在过去30天接受治疗的新发感染的患者；在医院接受血液透析治疗的患者。

社区获得性肺炎的临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热，体温≥38℃；③肺实变体征和（或）闻及湿啰音；④WBC＞10×10 ⁹／L或＜4×10 ⁹／L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上第1～4项中的任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。需要注意的是，老年CAP患者发热和呼吸道症状可不明显，而神志、精神状态及心血管系统改变较为突出，免疫低下者可能仅有发热症状，因此应严密观察，及早做影像学及血气分析等检查。非典型病原菌所致的肺炎常无特异性表现，需综合症状、体征、实验室检查和影像学检查，并根据经验性抗菌治疗效果诊断。CAP常见的典型病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，非典型病原菌为支原体、衣原体和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸合胞病毒和副流感病毒）。

医院获得性肺炎的临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上：①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。

呼吸机相关性肺炎的诊断标准为：①临床表现：体温＜38.0℃或白细胞计数＞12×10 ⁹／L或＜4×10 ⁹／L，且气管内出现脓性分泌物或痰液性状发生变化；②影像学检查（X线胸片或CT）发现新的或进展性和持续性渗出、实变或空洞；③病原学：气管内抽吸物（endotracheal aspirate，ETA）革兰染色含有多形核白细胞，有或无细菌；半定量检测ETA（中到重度生长）或定量检测ETA中病原菌≥10 ^8～9CFU／L；支气管镜或非支气管镜标本涂片可见多形核白细胞，有或无细菌；支气管肺泡灌标本病原菌≥10 ⁷CFU／L或保护性毛刷标本病原菌≥10 ^8～9CFU／L。

发病时间＜5天者为早发性HAP或VAP，≥5天者为晚发性HAP或VAP。

首先应与上呼吸道感染和下呼吸道感染鉴别：上、下呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。

肺炎尤其是HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。

肺结核多有午后低热、盗汗、疲乏无力等全身中毒症状，长伴体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，病变的发展过程较复杂，早期渗出性病变可完全吸收，但一般多呈时好时坏的慢性过程，故可有渗出、增殖、播散、纤维和空洞等多种性质的病灶同时存在。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

肺癌可伴发阻塞性肺炎，但一般无急性感染中毒症状，可痰中带血丝。血白细胞计数一般不高，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋显著，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访。特别是对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免延误诊断。

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较显著，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D－二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和磁共振（MRI）等检查可帮助鉴别。

还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。