患儿，男，9个月，主诉：自幼智力体力发育落后。

患儿自幼智力体力发育落后，4个月抬头，6个月会翻身，至今不能独坐，不会主动取物，不认人，仅可喉咙发声。生后6个月出现发育停滞，无明显倒退，无发作性呕吐，无明确抽搐史。平素间断出现无规律双眼下视，每次1～2秒，不伴面色改变以及肢体抽动，偶有“打激灵”样动作。家长自觉生后患儿尿味特殊。

既往史：患儿为孕2产2，足月择期剖宫产，生后无窒息，但纳奶欠有力。

家族史：否认类似家族遗传病史。

重要提示（采集临床资料时需注意）

体温36.8℃，呼吸26次/分，脉搏120次/分。神志清，营养中等，反应迟钝，无特殊面容，体味特殊，毛发正常，竖头稳，不能独坐，无肢体震颤。间断双眼球下视，追物不灵活，眼球活动查体不合作。四肢活动正常，粗测肌力5级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，内收肌角90°，四肢腱反射正常引出，双巴宾斯基征阴性。内科查体：全身皮肤未见牛奶咖啡斑以及色素脱失斑，掌纹无异常，心肺腹查体未见明显阳性体征。

（1）血生化：血糖2.78mmol/L，降低，余电解质、肝肾功、心肌酶等大致正常。

（2）血氨：95μmol/L，轻度升高。

（3）血清乳酸、血同型半胱氨酸、血维生素B12、血清叶酸均正常范围。

（4）血气：pH 7.31，PO2 90mmHg，PCO2 32mmHg，AB -2mmol/L。大致正常。

（5）视频脑电图：未见异常，患儿“打激灵儿”同期脑电图背景无变化。

（6）头颅MRI：双侧大脑半球白质及小脑半球半球、脑干可见广泛性长T ₂信号影，双侧苍白球、丘脑、内囊及外囊呈对称性长T ₁长T ₂信号影，右小脑半球，两侧大脑半球白质及胼胝体可见多发线条状长T ₁长T ₂信号，FLAIR序列呈低信号（图1-1-17）。

（7）尿代谢分析：2羟基异戊酸2HIV（α羟异戊酸）、2羟基异己酸2HIC（α羟异己酸）排泄量明显增高，同时支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）排泄水平增高。提示枫糖尿症（图1-1-18）。

（8）血串联质谱分析：以缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸增高为主的多种氨基酸异常。

（9）支链酮酸脱氢酶E1α多肽（branched chain keto acid dehydrogenase E1 alpha polypeptide，BCKDHA）基因检测：被检样本 BCKDHA基因检测到2个突变位点：c.178G＞T，p.E60X（父源）和c.1214_1219dupCCAACC，p.P405_N406dup（母源）（图1-1-19）。

枫糖尿症（maple syrup urine disease，MSUD）。

本患儿为小婴儿，生后即发现纳奶欠有力，婴儿期即发现发育迟缓至停滞表现，发育里程碑落后，平素间断双眼习惯性下视，追问病史，自幼尿有异味，查体体味特殊，下肢肌张力增高，辅助检查提示低血糖，血氨轻度升高，头颅MRI广泛白质以及基底节区海绵样变，尿筛查提示可见2羟基异戊酸（2HIV）、2羟基异己酸（2HIC）及支链氨基酸增高，血筛查提示以缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸增高为主的多种氨基酸异常，提示枫糖尿症，故考虑枫糖尿症诊断。枫糖尿症基因检测证实患儿致病基因分别来自其父亲和母亲，符合本病的遗传方式，确诊枫糖尿症。

本患儿为小婴儿，以发育迟缓及停滞为主要表现，头颅MRI可见弥漫性海绵样白质改变，需要注意鉴别。但本患儿头颅MRI除脑白质广泛异常外还存在深部核团基底节区、脑干及小脑改变，同时血尿筛查结果异常可基本除外本类疾病。

本患儿生后智力体力发育即落后于同龄儿，查体发现下肢肌张力增高，需要注意脑瘫。但患儿无围产期异常因素，随病情进展出现发育停滞和进展特点，而非脑瘫进行性好转的特点，且头颅MRI异常改变与血尿代谢筛查异常均不符脑瘫临床特征，可除外脑瘫。

本患儿出生后即出现智力体力发育落后，需要注意是否存在先天性脑发育畸形，但患儿头颅MRI未提示相关畸形特征，可除外。

患儿自出生后即出现发育落后表现，需要注意鉴别染色体病，但患儿无特殊面容、异常掌纹等染色体病典型特点，随病情进展出现发育停滞，不能用本病解释，可除外。

患儿经过维生素B ₁治疗后，发育有好转。1岁3个月时，患儿能独坐，可独站一会儿，会爬，尚不会说话，但理解能力基本正常，间断下视现象消失，复查尿代谢较前明显改善（见图1-1-18，图1-1-20～图1-1-22），故考虑分型为硫胺素有效型枫糖尿症。

2羟基异戊酸2HIV、2羟基异己酸2HIC排泄量明显下降，同时支链氨基酸（缬氨酸Val、亮氨酸Leu、异亮氨酸isoLeu）基本降至正常范围

2羟基异戊酸2HIV、2羟基异己酸2HIC轻度增高，未发现其他代谢异常代谢产物，未见支链氨基酸异常增高。

2羟基异戊酸2HIV、2羟基异己酸2HIC及支链氨基酸排泄有轻微增高趋势，但仍维持在较低水平

本病治疗包括急性代谢危象治疗及慢性期治疗。

本患儿无急性代谢危象表现，故以慢性期治疗为主。包括：①特殊饮食：限制支链氨基酸摄入，特殊奶粉喂养，推荐每日摄入亮氨酸30～600mg。②由于分型与表型无明确对应关系，故提倡对本病患儿试验性应用维生素B ₁治疗（10～1000mg/d）。本患儿口服维生素B ₁每天40mg，发育情况逐渐好转，尿筛查提示代谢状态相对好转稳定，提示治疗有效。

急性代谢危象是导致本病患儿死亡的主要原因，故需要及时识别和治疗。急性期治疗主要为积极处理感染等导致分解代谢的应激状态，提供足够能量保证患者组织蛋白合成，维持水电解质平衡，防治脑水肿等并发症。可采取的措施包括：①血液（腹膜）透析；②全静脉营养（应用去除支链氨基酸营养液）；③高热量供应：胰岛素和葡萄糖静脉滴注或持续鼻胃管给予高热量无支链氨基酸流质饮食；④急性代谢危象期可使用基因重组生长激素（r-hGH）皮下注 ^［1，2］射，以减少组织蛋白分解。

本病总体预后不佳，早期诊断、合理治疗、长期维持良好代谢状况对其预后有着决定性的影响。

枫糖尿症是一种常染色体隐性遗传病，为支链氨基酸代谢障碍的主要类型。本病是由于支链氨基酸α-酮酸脱氢酶复合体（branched-chain keto acid dehydrogenase，BCKAD）基因缺陷，使支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）转氨基反应后形成支链α-酮酸（branched-chain keto acid，BCKA）：α-酮异己酸、α-酮-β-甲基戊酸和α-酮异戊酸不能氧化脱羧，组织中BCAA和BCKA异常增高，引起神经系统损害，并排出带有枫糖浆香甜味的尿液。

按照BCKAD残余酶活性、临床表现及发病年龄，将该病分为经典型、中间型、间歇型、硫胺素治疗有效型和二氢硫辛酰胺酰基脱氢酶缺乏型5型 ^［3］。经典型患儿多出生时正常，出生后逐渐出现嗜睡、烦躁、交替性肌张力增高或降低、痉挛性瘫痪、惊厥发作等，常伴有枫糖浆样体味或尿味，部分患儿可有低血糖、高血氨等，预后不良，多数患儿于婴儿期死亡。中间型及硫胺素有效型患儿症状较经典型轻，维生素B ₁试验性治疗有助于分型。间歇型枫糖尿症患儿表现为发作性症状，如嗜睡、共济失调、行为改变等，发作间期血尿生化可无异常发现，较容易漏诊，对于以发作性症状为主要表现的患儿需要高度注意本病，及时于症状发作期行代谢筛查十分重要。

［1］吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础与临床.第2版.北京：人民卫生出版社，2009：619-621.

［2］胡亚美，江载芳.实用儿科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2002：2138-2140.

［3］Strauss KA，Puffenberger EG，Morton DH.Maple Syrup Urine Disease［EB/OL］［.2012-11-04］www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1319.