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病例5 生后发育落后，间断抽搐16天——Menkes病
【病例资料】
患儿，男，3个月。出生后 发育落后，间断 抽搐16天。
病史
出生后发育落后，就诊时不追声追物，不能竖头；16天前出现间断抽搐，表现为眨眼、四肢抖动，持续数秒钟缓解，每日发作4～5次；平素安静少动。
既往史：患儿为孕2产2，母妊娠35周因胎膜早破剖宫产，出生后无窒息。患儿父母体健，否认家族遗传史。
重要提示（采集临床资料时需注意）
◆ 病史
（1）婴儿早期起病。
（2）发育里程碑明显落后。
（3）癫痫发作？
（4）围产史？
（5）家族遗传史？
◆ 体格检查
（1）特殊面容及毛发。
（2）四肢肌张力减低。
（3）主动运动少。
◆ 辅助检查
（1）血清铜、铜蓝蛋白？
（2）毛发显微镜检查？
（3）脑电图？
（4）头颅MRI、MRA？
（5）基因学检查。
体格检查
体温36.8℃，呼吸30次/分，脉搏90次/分，血压80/55mmHg。神志清晰，精神反应略弱，主动运动少，皮肤白，头发黄、短、稀疏且卷曲，双眼斜视，眼距宽，眼裂小（图1-1-14、图1-1-15），四肢肌张力减低，肌力不合作，腱反射可引出，病理征、脑膜刺激征阴性，内科查体无明显异常。
辅助检查 （1）血、尿常规：
正常。
（2）血生化、肝功、肾功：
正常。
（3）血浆铜蓝蛋白：
32.3mg/L（正常值210～530mg/L）。
（4）血清铜：
7.64μmol/L（正常值9.6～21.9μmol/L）。
（5）尿筛查：
延胡索酸、苹果酸、乳酸、酮体尿中排泄增高。
（6）Gesell测试：
综合评定51分。
（7）脑电图：
两侧顶、枕导联散在中高波幅棘波、棘慢波。
（8）X线检查：
左侧股骨可见骨膜反应，右侧股骨近端边缘欠光滑。
（9）头颅磁共振成像（MRI）：
右侧颞叶脑软化、脑萎缩，左侧颞叶脑萎缩，脑白质髓鞘化稍落后，脑外间隙增宽，胼胝体薄（图1-1-16A，B）。
（10）头颅磁共振血管成像（MRA）：
左侧大脑中动脉主干显示欠连续，远端血管扭曲、走行紊乱（图1-1-16C）。
图1-1-14 特殊面容：肤白发黄、毛发稀疏卷曲
图1-1-15 头颅MRI
A为T 1像，B为T 2像，显示右颞脑软化、脑萎缩、左颞叶脑萎缩、髓鞘化落后、脑外间隙增宽、胼胝体薄。C为MRA示左侧大脑中动脉主干显示欠连续，远端血管影粗大、扭曲
（11）头发光镜检查：
可见念珠及扭曲样改变（图1-1-16）。
图1-1-16 光镜下正常婴儿的头发，右为头发光镜检查：可见念珠及扭曲样改变
（12）基因学检查：
X染色体第14号外显子第2596位碱基存在C.2956 C＞T的错义突变。
【诊断】
1.定性诊断Menkes病［1～3］（Menkes disease，MD） 2.诊断要点 （1）典型的临床表现：
特殊面容及毛发，癫痫发作，智力、运动发育落后等。
（2）实验室检查：
血清铜减低，血浆铜蓝蛋白减低。
（3）头发光镜检查：
可见头发呈扭曲、串珠样改变。
（4）头颅MRI：
进行性脑萎缩伴硬膜下积液、髓鞘形成延迟和脑白质脱髓鞘，易伴有颅内出血、硬膜下出血等。MRA：颈部及颅内血管扭曲和延长。
（5）基因学检查：
致病基因定位于Xq12-q13.3，包括20个外显子和19个内含子。
【鉴别诊断】
Menkes病需要与引起智力落后、癫痫发作的疾病相鉴别。
1.先天性遗传代谢病
如氨基酸、有机酸血症等，可婴儿期起病，出现智力、运动发育落后、癫痫发作，特殊面容、肌张力低下等表现，但患儿无短而卷曲、稀疏的毛发，血清铜、铜蓝蛋白正常，尿筛查、血串联质谱检查可见异常产物增高，必要时基因学检查进一步除外。
2.先天性脑发育畸形
如巨脑回、灰质异位等，均可婴儿期出现发育落后、癫痫发作、小头畸形、特殊面容等表现，但患儿无特殊毛发，血清铜、铜蓝蛋白正常，头颅影像学检查可协助诊断。
【治疗及转归】
予以托吡酯口服抗癫痫治疗，同时予以对症支持治疗及家庭康复训练。患儿抽搐及发育落后无明显改善，于1岁1个月时死亡。
点评
Menkes病为X连锁隐性遗传病。该病致病基因 ATP7A定位于Xq12-q13.3，是由于正常编码铜转运ATP酶的X染色体基因缺陷所致的先天性铜缺乏性症。本病临床特点包括癫痫、进行性智力损害、肌张力明显低下，特殊面容及毛发如面容呈短宽面颊，头发颜色浅、扭结，质脆易断，显微镜下见毛发呈念珠状或结节状脆发，即沿发干有多处折裂或细窄，整个毛发成分段状，并可见毛发扭曲。其他表现如低体温、喂养困难、关节韧带松弛、泌尿系统畸形（肾、输尿管积水或膀胱憩室）、腹股沟疝、不同程度视神经萎缩、视力减退等。脑电图中、重度异常，常见高峰节律紊乱；血清铜和铜蓝蛋白减低；头颅MRI显示大脑和小脑萎缩、髓鞘形成延迟，可有硬膜下出血；血管造影可见四肢、躯干及颅内血管扭曲和延长； ATP7A基因检查可确诊本病。本病可用组氨酸铜治疗，治疗开始越早，效果越好；组氨酸铜的用法为皮下注射，剂量为50～150μg/（kg·d），需终生给药。目前国内无此药。本病预后差，多数患儿于3岁前死亡。
（王晓慧）
参考文献
［1］George DH，Casey RE.Menkes disease after copper histidine replacement therapy：case report.P Ediatr Dev Pathol，2001，4：281-288.
［2］Bahi-Buisson N，Kaminska A，Nabbout R，et al.Epilepsy in Menkes disease：analysis of clinical stage.Epilepsia，2006，47：380-386.
［3］吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础与临床.第2版.北京：人民卫生出版社，2009：738-739.