一、完善制度的迫切要求

（一）适应当前经济社会的发展要求和群众健康需求

推行城乡统筹是医保必须适应社会发展的需要。作为经济社会体制改革的一部分，医疗保障制度改革的首要目标必然是解决在经济体制改革的转型时期的突出问题，并随着经济体制改革的深入推进而推进。从计划经济体制下形成的公费、劳保和农村合作医疗制度到新农合、职工医保制度和居民医保制度再到建立城乡统一的医疗保障体制，都是顺应经济社会发展必然要求的体现。

改革开放以来，我国经济年平均增长率一直维持在9.8%左右，保持了30多年的高速增长态势。按照国家统计局公布的数据，到2010年年底我国总量超过了51万亿元人民币。按不变价格计算，比改革开放提高了20倍；约折合7万多亿美元，约占世界GDP总量的9.5%，排名世界第二。随着经济的发展，人民收入普遍提高，但差距逐渐拉大，城市化、人口自由流动和就业方式多元化，使城乡边界模糊，城乡二元管理的社会结构仍然存在。

我国经济社会发展中存在的人群差异、地区差异和社会管理制度改革滞后等，既是建立全民公平医保的外在约束，也是建立公平医保最大的难题。缩小一次分配差异，是建立包括医保制度在内的社保制度的基本要义和根本所在。而目前基于城乡差异，现实建立继续维护城乡差异的医保制度，显然与建立制度的本意相悖，也与当前的经济社会发展要求相悖。

同时，城乡制度的分设，导致了重复参保和重复管理体系的建设，也造成了政府投入的浪费和管理系统的效率低下。调查数据显示，目前有10%的农民重复参保，他们大多在农村参加了新农合，来到城市打工又参加居民或职工医保，仅按1亿人计算，政府每年也要多支出120亿元。因此，统筹城乡医保制度任务迫切、挑战严峻。

（二）增强城乡居民消费预期

众所周知，医疗保险制度的碎片化管理是当前扭曲消费预期的重要根源之一。在经济不景气的条件下，整合医疗保障制度，提高医保待遇可以解决居民的后顾之忧，减少居民在医疗保障方面的担心，从而可以将居民原本用于防备看病的钱转用于消费，以此来刺激消费，拉动内需。我国目前内需迟迟难以启动，有一个很大的原因在于人们的后顾之忧没有解决，在收入既定或者没有大幅度增长的情况下，如果医疗保障方面没有得到落实，那么为了预防医疗方面的应急支出，人人会倾向于抑制当前的消费。如此一来，就使得启动消费以促内需的政策目标难以落实。在医疗保障做实之后，居民也会放心进行其他的消费，以及从事其他的经济创新活动，从而长期为经济带来意想不到的活力。北大教授刘国恩、中国社科院研究员郑秉文等提出，如果国家向医保系统投入人均300元费用，老百姓就可能拿出3000元来消费，从而撬动1万亿元的内需。

采用定量分析的方法研究近年来农村居民消费支出与新农合的参保率之间的相关性，应用SPSS统计软件分析得出（见表3-1）：

农村居民消费支出与新农合的参保率直接呈现显著的正相关关系，从而进一步证实了提高新农合参保率对于拉动农村居民消费支出具有显著影响。因此，建立和健全农村社会医疗保障，对于树立农村居民消费信心、扩大消费需求，促进消费水平的提高有着十分重要的意义。

城镇居民消费支出与城镇居民医疗保险参保情况之间的相关性，也应用SPSS统计软件分析得出（见表3-2）：

城镇居民消费支出与城镇居民医疗保险参保人数之间也存在着较为显著的正相关性，说明城镇居民医疗保险的深入发展对于拉动城镇居民消费具有重要作用。因此，整合医疗保障制度，促进医保资源均衡合理配置，对于刺激城乡居民消费需求，拉动内需具有重要意义。

（三）扭转“碎片化”发展瓶颈促进制度可持续性

近年来，政府在医疗保障领域进行了一系列的改革与探索。但是，由于在改革初期采取“先试点，后推广”的思路，虽然国民的医疗保障状况有了明显改善，但是也导致医保制度呈现严重的“碎片化”现象。打破医疗保障制度的多元分割现状，建立起制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济的医疗保障体系，实现多种医保制度在内容、服务、管理等方面的协同配合，以逐步提高统筹层次和缩小保障水平差异，最终实现制度框架的基本统一。制度整合是解决各种矛盾问题的关键，是全民医保的核心工作和必由之路。从短期来看，只有通过制度整合，才能进一步发挥医保制度分散风险和收入再分配作用，为全民医保的实现奠定坚实的制度基础；从长远来看，随着经济社会的迅速发展，城镇化、人口老龄化、以农民工为主体的人口流动现象的长期存在等重大变化都会对医保制度的普惠与适度、公平与效率以及政府责任与市场机制等方面提出新的要求。只有通过制度整合，才能更好地适应未来经济社会变化，保证全民医保的可持续发展。

（四）应对人口老龄化的现实之需

尽管老龄化是社会文明和进步的重要标志，但同时也带来了一系列的社会问题。其中一个十分突出的问题就是患病人口，特别是患慢性病人口增加，导致用于老年人的医疗保险费用大幅度上升，这必将造成医疗保险制度基金的支付风险。因此，积极探索缓解老龄化带来的医疗保险基金压力的对策是非常明智和必要的。老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此，人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在对医疗保险基金的需求不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的实施至关重要。人口老龄化既对医疗保险基金的来源，同时也对医疗保险基金的开支发生影响，总的来说是增加了基金的风险性。随着我国人口老龄化的加剧，老年人口比重逐步提高，相应的医疗需求和老年照料需求迅速上升，但目前的社会供给大大滞后于需求，若不能有效解决这一突出的供需矛盾，将给我国的社会经济发展带来极大的不利影响。老龄化对社会保障制度，特别是医疗保险制度会产生更大的需求和压力。因此，对人口老龄化问题必须给予高度重视，采取一系列行之有效的措施来应对老龄化的挑战。而作为缓解人口老龄化压力的重要制度——医疗保险的分割与“碎片化”管理却增加了异地就医转移难度，带来了医疗资源分配不公、资源浪费与短缺、运行成本高等问题。

据2006年12月国务院新闻办发布的《中国老龄化的发展》（白皮书）介绍，20世纪末，我国60岁以上老年人占总人口的比例超过10%。按照国际通行标准，我国人口年龄结构已开始进入老龄化阶段。进入21世纪后，我国人口老龄化速度加快。2005年底，我国65岁以上老年人口突破1亿，占总人口的比例达7.7%。到2011年，65岁以上老年人口已经达到1.22亿，占总人口比例已经达到9.1%。我国人口老龄化状况正在不断加剧，参保人员结构中退休人员的比例也在逐年增长。自2006年来，我国退休人员每年增加300万人，养老保险金的缴费人员与领取养老金的退休人员的比例，从20世纪90年代初的10∶1上升到目前的低于3∶1，已直接威胁到了医疗保险统筹基金的安全（见图3-1）。可见，整合医疗保险制度，统筹医保资金，提高资金使用效率已迫在眉睫。

（五）维护社会稳定的题中之义

整合医疗保障制度，打破城乡分割、地区分割、人群分割，进一步深化医疗保障体制改革，缩小保障水平的差距，不但有利于破解“看病贵”、“看病难”等难题，而且有利于维护社会稳定。社会保障作为社会公平的“调节器”、“润滑剂”，对收入、分配进行合理的调节，最终实现整个社会经济的协调发展。在这方面，南美国家巴西就是一个典型的例子。

拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为维护社会稳定，1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。“统一医疗体系”覆盖了巴西90%的人口，加上私人医疗保险的补充，巴西人都能享有基本的医疗服务。该体系对提高人民健康水平、降低婴儿死亡率、控制各种传染病和流行病，特别是艾滋病的蔓延发挥了决定性的作用，维护了社会公平，并在一定程度上减少了暴力犯罪等社会不安定事件的发生，受到巴西社会的认可和赞赏。

目前，国际社会对医疗保障制度在市场经济中的作用已经形成这样的共识，即医疗保障不能被简单地看作是对国家的一种负担，而应该把它看作是为了在经济中使工作能力、效率和动力保持高水平的一种手段。对于我们国家来讲，要保证改革的顺利进行，保障整个国家的长治久安，整合医疗保险制度，完善医疗保障体系势在必行。

（六）主动顺应医疗保障改革国际发展趋势的要求

德国等国家医疗保障制度发展的经验，为我国改革和完善基本医保制度提供了有益的借鉴。德国自1883年首创医疗保险制度之后，一直采取“自治”与“分权”的管理模式。在自治管理模式下，德国联邦政府没有忽视其在法定医疗保险制度中的财政投入和外部监督责任，通过有效的统筹管理，德国医疗保险依然能够充分保障公民就医的可及、公平与高效。在实现东、西德国医疗保险并轨之后，2009年德国又创设了国家层面的“健康基金”以平衡风险，增强各基金会之间的统筹互济性。英国卫生服务资金几乎全部或大部分从国家税收中支出，即采取“一手托两家”的办法，在制度模式上农业人口和城市人口没有任何差别，以满足患者的医疗需求为目标，实行全民免费医疗。美国是世界最大的经济体，其医疗保障体系却经常被当作反面教材。奥巴马政府的整合方案以扩大保险覆盖面为核心，期望平衡各利益群体，强化政府参与和规制，利用财政税收政策，提高医疗服务的公平性和可及性，增收节支，提高制度运行效率。加拿大国民公共医疗保险的特征可概况为：地方控制、消费者选择、医生自治。健康保健系统主要通过税收筹资，联邦政府向各省转移现金，各省也可征税来帮助支付保健费用。日本医疗保险体系由面向雇员的职域保险和国民健康保险两大部分构成。其中，国民健康保险构建的过程坎坷曲折，在统筹城乡的全民医疗保障体系中发挥了重要的作用，其立法先行、多制度协调配合、中央和地方政府分担责任、充分发挥专家学者的决策支持作用等做法可资借鉴。目前，发达国家医疗保障城乡衔接的模式主要有：以英国和北欧诸国为代表的城乡统一模式；采取城乡制度分立，但针对不同人口有统有分的“有差别的统一模式”，该模式以日本为代表；虽然城乡人口参与的医疗保障项目形式不一，但保障水平并无差别的“专门模式”，代表国家为法国。从医疗保险制度的国内外发展以及各地探索整合医疗保险制度的实践来看，医疗保险制度遵循从城镇到农村，先覆盖、后完善，逐步走向统一的发展路径，最终实现基本医保制度普惠、公平和效率。这对我国来说有着重要的借鉴意义。