对直肠癌手术中能量工具的选择，应基于TME的质控要求，包括：①保护完整的直肠固有筋膜，降低术后局部复发率；②避免盆丛神经热损伤影响术后排尿与性功能。因此，需充分了解盆腔神经的热损伤原理和不同能量工具的特性，以及不同能量工具对TME标本膜完整性的影响。

直肠侧方盆丛神经被覆盆筋膜壁层、前侧方的神经血管束位于邓氏筋膜的前外侧，术中我们须沿着直肠侧方间隙（盆筋膜脏壁两层之间）分离至前外侧间隙（邓氏筋膜前后叶之间），这些间隙距离仅2～3mm，稍靠外侧即可切破被覆盆神经表面的筋膜而灼伤神经，目前认为组织温度高于45℃可造成神经功能损伤。

（1）单极电凝的热损伤范围与电凝功率、电凝持续时间以及电极与重要组织器官的距离有关系。单极电凝在30w功率工作1秒时，器械尖端周围组织温度高于45℃的范围可达2.6mm，若以60w的功率工作1秒，则此范围可达3.5mm，持续时间若超过2秒，则热损伤范围可超过20mm。

（2）超声刀以3挡和5挡功率操作时，该热损伤范围仅为1.3mm和1.8mm左右，双极电凝的热损伤则居于两者之间。

既往多数研究均表明，单极电凝的热损伤范围大于超声刀。Chen等人研究应用单极电钩（功率60w）在距离大鼠坐骨神经1～4mm周围操作时，均可造成神经生理功能损伤，而应用超声刀（5挡）在此范围内操作，未发现神经功能受影响。Ahlering等人的对照研究发现，机器人前列腺手术分离血管神经束时若使用双极电凝，可显着增加术后勃起功能障碍的发生率。因此，直肠周围分离间隙非常狭小，电钩随着功率增大、持续时间延长，其热传导范围远大于超声刀，周围神经损伤率前者远高于后者。

基于既往研究结论和我们的实践体会，我们总结了超声刀和电钩在膜解剖手术中的特点和优劣（表4-1）。

分为完整、近完整和不完整三级，既往一项德国多中心研究表明，术中使用电钩分离是膜破裂的独立危险因素。

综上，应根据直肠周围解剖间隙是否水肿、是否接受术前放化疗，灵活使用不同能量工具，为减少神经热损失及保证膜的完整性，尽可能使用超声刀（资源23～资源25）：①电钩普遍应用于开放、腔镜与机器人手术中，与超声刀比较，它分离快,但出血量并不少、膜易损伤破裂、TME标本质量较差；而在已行术前放疗的患者中，由于组织水肿，电钩则较超声刀切割分离快、烟雾少与泡沫少；在未行新辅助放化疗患者中，如使用电钩，应以低功率（30W）短时间使用；尽可能用超声刀，利用其“空洞化”效应，可加大膜间距，减少周围神经损伤。②加强术前规范化诊治（术前采用MR与直肠腔内超声检测分期、Ⅱ期及Ⅲ期直肠癌应先行术前新辅助放化疗），术后规范化辅助治疗（Ⅱ期以上直肠癌术前若未行新辅助治疗，术后应行同步放化疗）。