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第二节 癌性胸腹水
癌性胸腹水，也称为恶性胸腹腔积液，是中晚期癌症常见的并发症之一，它的产生及发展直接影响着患者的生活质量和生存期，严重的胸腹水甚至可危及生命。几乎所有的恶性肿瘤均可引起癌性胸腹水，临床上常见的恶性肿瘤有肺癌（24%～42%）、原发灶不明腺癌（34%）、乳腺癌（23%～25%），其次为恶性淋巴瘤（12%～24%）、卵巢癌、胃肠道肿瘤等。而食管癌合并胸腹水的发生率相对较低，文献报道大约为10%，此类患者多处于中晚期。反复胸腹腔穿刺引流术、抽放积液只能暂时缓解患者症状，且可能导致胸腹水产生速度加快、增加感染机会、使机体丢失大量蛋白等营养物质，从而导致病情恶化。癌性胸腹水患者总体预后差，食管癌患者平均生存期为6～8个月。因此，有效地控制和消除癌性胸腹水，对延长患者的生存期及改善生活质量有着重要意义。
一、病因及发病机制
（一）病因 1.毛细血管内静水压（Hydrostatic Pressure）增高
癌栓阻塞或肿块压迫，使上腔静脉或奇静脉（胸部）、门静脉或肝静脉（腹部）血循环受阻，当血管内压力过高时，可引起静脉血管床充血，静水压增高，致血管内外液体交换失衡，组织液回吸收减少而漏入胸腔或腹腔形成胸腹水。
2.毛细血管内胶体渗透压（Oncotic Pressure）降低
晚期食管癌患者因进食困难或恶病质状态，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗形成胸腹水。
3.毛细血管通透性增加
肿瘤侵犯或种植胸腹膜，直接损伤胸腹膜毛细血管，使血管通透性增加，导致大量液体与蛋白质渗入胸腹腔，形成胸腹水。近年来发现，病变胸腹膜血管内皮生长因子（VEGF）分泌明显增加，导致血管内大分子物质的渗出，使血浆蛋白外渗，为胸腹腔积液形成提供了合适的微环境。VEGF强大的渗透作用成为诱发恶性胸腔积液的主要原因。抗VEGF治疗将是恶性胸腹腔积液治疗的新方向。
4.壁层胸腹膜淋巴引流障碍
肿瘤淋巴管堵塞、发育性淋巴管引流异常，使壁层淋巴液流体静压力增高，可导致胸腹水的发生。
5.胸腹腔内负压增加
食管癌肿破裂、胸导管破裂、食管癌肝转移性癌结节破裂等，导致胸腹腔内出血，负压增高，可形成胸腹腔血性积液和乳糜样积液。
6.副癌综合征性胸腹水
与食管癌本身自分泌或旁分泌相关因子有关，但并非肿瘤转移或胸腹膜种植所致，癌性胸腔积液常继发于癌性肺不张、动静脉癌栓、上腔静脉阻塞、多处纵隔淋巴结受累等。
（二）发病机制
正常成人单侧胸膜腔内浆液量少于50ml，起润滑作用。近年研究证实，壁层胸膜每日分泌100～200ml胸腔积液，由壁层胸膜小孔重吸收。该小孔存在于壁层胸膜的间皮细胞之间，和淋巴网相通。正常情况下，脏层胸膜对胸腔积液的形成和重吸收作用很小，而壁层胸膜分泌胸腔积液与重吸收速度相当，因此不产生胸膜腔积液。腹水的产生机制较复杂，正常情况下，腹腔内积液量约150ml，起润滑作用。当体内外及血管内外液体交换失衡时可导致腹水。当食管癌侵犯胸膜、腹膜，或者出现转移性病灶（如纵隔、肺、肝等）引起病理性胸腹水产生增多和/或吸收减少时，就出现癌性胸腹水。
二、临床表现和诊断标准
（一）临床表现
胸腹水量较少者，临床症状和体征可不明显；大量胸腔积液时，可出现呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，症状的轻重与胸腔积液发生的速度有关，而与胸腔积液的量关系不大。大量腹水时主要临床表现为腹胀、足部水肿、易疲劳、消瘦以及腹围增加，大量腹水时可出现腹胀，压迫膈肌时可出现呼吸短促和呼吸困难。
合并胸腔积液患者体检时，胸腔积液水平以下叩诊浊音，呼吸音减低或消失及语颤减低。腹水患者查体可包括腹部膨隆、叩诊浊音，亦可有腹部包块、腹部压痛及反跳痛。
胸部和腹部B超很容易查出胸腔积液和腹水，CT扫描不仅能查出胸腹水，还有助于查找原发灶。胸腹水穿刺细胞学检查有助于疾病的定性，帮助确诊癌性胸腹水。
（二）诊断标准及国际标准分级
胸腹水细胞沉淀或胸腹膜活检找到癌细胞是诊断癌性胸腹水的“金标准”。胸腹水常规评价应包括比重、pH、红细胞及白细胞计数、LDH、蛋白、细菌、结核、真菌染色和培养、组织学或细胞学检查等。癌性胸腹水80%为血性，属于渗出液，其比重常在1.018以上、蛋白含量大于30g/L、粗蛋白试验（Rivulta）阳性、细胞数常在500/μl以上。如果未能从胸腹水中查到癌细胞而高度怀疑恶性肿瘤时，可借助胸膜或腹膜活检术来获取肿瘤组织。活检的阳性率与肿瘤累及胸腹膜范围及操作者经验等因素有关。
1.胸腔积液分级 1度胸腔积液：
胸腔积液胸片表现少量积液（第4前肋水平以下），患侧肋膈角变钝；胸部CT示与胸膜平行的水样密度弧形带状影。
2度胸腔积液：
300ml以上中量积液（第4前肋水平以上至第2前肋水平以下），积液线上缘呈外高内低的弧线；胸部CT示新月形低密度区，弧形线向后内侧凹陷，局部肺组织轻度受压。
3度胸腔积液：
2 000ml以上大量积液（第2前肋水平以上），纵隔向健侧移位，横膈下移，肋间隙变宽。胸部CT示肺组织明显受压缩，体积缩小，贴近肺门，纵隔向对侧移位。
2.腹水分度
癌性腹水分度可参考欧洲肝脏研究学会（EASL）的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》（2010年）、国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）。
EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度：
1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水；
2度腹水是指患者伴有中度腹胀和对称性腹部隆起；
3度腹水是指患者有大量腹水并伴有明显腹胀。
ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案：
对1度腹水患者，暂无须给予特殊治疗；
对2度腹水患者，应给予利尿和限钠治疗；
对3度腹水患者，严格限钠、利尿治疗同时腹腔穿刺放液治疗。
三、癌性胸腹水的康复管理及策略
（一）预防性康复处理 1.饮食康复 （1）营养支持：
给予高蛋白、高热量、粗纤维饮食。食管癌患者肠内营养支持能显著提高低肺功能食管癌患者的呼吸功能，对于减少肺部感染、促进疾病早期恢复具有重要作用。
（2）限制水、钠的摄入：
目前不主张胸腹水患者完全禁止钠盐的摄入，轻者每日钠摄入量不超过1g，重者不超过0.5克，并适当限制水的摄入量。
2.护理康复
（1）鼓励患者卧床休息：半卧位或卧位利于呼吸和缓解腹痛。
（2）增加水、钠的排出：宜多种交替使用或联合使用利尿剂，注意电解质的平衡。
（3）密切关注胸腹水引流情况：观察穿刺部位有无渗血或渗液、胸腹水的颜色、引流是否通畅，记录引流量，及时更换引流瓶，严格无菌操作，避免逆行感染。
（4）指导患者有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
（5）做好心理护理，消除紧张情绪：患者对于胸腹水的焦虑会使其情绪低落、心情烦躁、失眠等，可导致各脏器功能失调，抵抗力下降，进而加重病情；同时还会增加肺部感染发生概率，降低患者对后续治疗的耐受性。对其进行心理护理干预及超前镇痛，可降低焦虑程度，提高后期治疗的耐受能力。
3.基础疾病康复
对高血糖及低蛋白血症等其他基础病予以纠正处理，可以提高食管癌患者的呼吸功能，降低肺部感染的并发症，从而减少癌性胸腹水的发生。
（二）西医康复处理 1.针对食管癌原发肿瘤治疗
食管癌患者一旦出现癌性胸腹水，均难以控制，是食管癌已进入晚期的标志之一，但并不意味着失去治疗价值。对于此类患者，首先应积极治疗食管癌原发肿瘤病灶。原发肿瘤病灶能否得到控制，直接影响着胸腹水量以及肿瘤病情进展。针对食管癌的治疗包括前所述及的手术、放疗、化疗、介入治疗等，但这些方法在使用时应注意：胸腹水量较少或起病初期、患者肝肾功能无明显异常时，上述治疗均可酌情应用。但需选择对肝肾功能损伤较小的方案。中等以上腹水时，肝肾功能明显异常，手术、放疗、化疗等治疗原则上不予采用，少数确有治疗价值者，治疗同时应给予适当的支持治疗。
2.癌性胸腹水的内科治疗 （1）胸腹腔穿刺引流术：
胸膜腔或腹膜腔穿刺引流排放胸腹水可迅速减轻胸腔和腹腔内压力，缓解重要脏器的压迫症状，暂时减轻患者痛苦。但若不给予相关专科治疗，胸腹水会在短时间内迅速增长，反复排放胸腹水会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发肝昏迷等严重后果，因此，排放胸腹水不作为首选治疗方法。但腹水影响呼吸及心、肾功能时，可考虑穿刺放胸腹水。胸腔积液首次不超过800ml，以后每次不超过1 000ml；腹水首次不超过1 000ml，以后每次不超过3 000～6 000ml。放胸腹水后还应适当补充白蛋白。
（2）胸腹水的回输：
在确定胸腹水未感染、未找到癌细胞的情况下，可将胸腹水回输入患者体内，不仅可减轻患者痛苦，还可以防止大量排放胸腹水所造成的不良反应。若将胸腹水经透析或超滤浓缩后回输，不仅能保留机体蛋白质，提高血浆渗透压，减少胸腹水的生成，还能增加机体有效循环血量，增加肾小球滤过率，维持及纠正体内电解质平衡，比单纯胸腹水回输效果更好。可于4～8小时内抽出5 000～10 000ml胸腹水，经透析或超滤浓缩至500～1 000ml后在2周内行4次回输，常可取得较好的效果。严重心功能不全、凝血功能障碍及近期有消化道出血者禁用。
（3）胸腹腔内药物灌注治疗： 1）化疗药物：
在适当排放胸腹水后，向胸腹腔内灌注化疗药物可以控制胸腹水的生成。这种方法不仅可使化疗药物在胸腹腔内维持较高浓度，而且不良反应比全身使用相同药物要小。据报道，当腹腔内注入5-Fu时，门静脉血的药物浓度是经外周静脉用药后的10～20倍。常用的化疗药物有丝裂霉素、顺铂、卡铂、5-Fu、多柔比星、博来霉素等。
2）硬化剂：
如四环素、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但不良反应大，药物来源有限。目前已不作为常规使用。
3）生物制剂：
白细胞介素2（IL-2）、干扰素（IFN-β、IFN-γ）、金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，同时腹腔内注入可能造成肠粘连，需慎用。
4）抗血管靶向药物：
近年来研究显示，癌性胸腹水的产生与某些介质如血管内皮生长因子（VEGF）分泌增加有关。贝伐珠单抗是抗血管生成剂，可与VEGF结合，阻碍VEGF与其受体在内皮细胞表面的相互作用，同时降低组织间的液压，使肿瘤组织周边微环境正常化，从而达到消除胸腹水的目的。
3.癌性胸腹水的外科治疗 （1）体腔持续循环热灌注治疗：
高精度体腔持续循环热灌注治疗系统是将大量含抗肿瘤药物的温热灌注液体持续循环充盈于患者胸、腹腔，预防和治疗转移性胸、腹膜癌及其伴随的癌性胸腹水。1988年，Spratt等根据肿瘤细胞与正常细胞对温度耐受性的差异和热化疗协同效应，结合腹腔解剖学特点，设计了该技术。该技术的主要原理为：①通过持续的循环腹腔热灌注治疗，可以对腹膜上种植转移和腹腔内游离肿瘤细胞起到机械性冲刷作用，清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶；②热效应对癌细胞有多重作用，在组织水平导致癌组织内微血管栓塞、肿瘤细胞变性、坏死，在细胞水平破坏细胞的自稳机制、激活溶酶体、破坏胞质和胞核并诱导细胞凋亡，在分子水平使癌细胞膜蛋白变性、干扰蛋白质、DNA和RNA的合成；③热效应与化疗药物有协同作用，该协同作用在42℃时明显增强，热效应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深度从1～2mm增加至5mm；④由于腹腔内给药主要经门静脉系统吸收，对于门静脉转移入肝的癌栓和癌细胞亦起到更强的杀伤作用。
（2）胸腔积液腹腔引流术：
该方法适合于晚期食管癌患者，通过手术将胸腔积液引入腹膜腔。具体方法是在患者身上埋一个胸腹腔分流器，患者只需每日挤压分流器泵4次，每次10分钟，胸腔积液便会自动地从胸腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸腔积液的目的。放置胸腹腔分流器，患者的痛苦较少，延续时间短，因此认为胸腹腔分流器分流可作为治疗癌性胸腔积液的方法之一。当在应用胸腔积液腹腔引流术治疗癌性胸腔积液时应注意以下几点：①选择病例要恰当，患者预期生存大于3个月；②患者及其家属必须自愿并有能力挤压胸腹腔分流器。
（3）胸膜切除术：
胸膜切除术对部分食管癌伴癌性胸腔积液患者是有效的治疗方法之一，然而对多数患者来说，这种方法不做首选。胸膜切除术适应于患者一般情况好、病情平稳、肿瘤生长缓慢、除胸腔积液外几乎没有其他症状，尤其适合于治疗不能胸腔穿刺引流的多、小腔性渗出液的患者。临床上需谨慎选择病例。
（4）经颈静脉肝内门体分流术：
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种减轻门脉压力的分流技术，基本可替代以往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS虽然可提高顽固性腹水患者的生存率，但会诱发患者肝性脑病风险，且价格较昂贵。
（三）中医康复处理
中医认为，癌性胸腹水属于“悬饮”“癖饮”“膨胀”范畴，是由于水液代谢失常引起。正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。可以看出水的代谢，是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气，经过升、降、浮、沉的运动而成。当癌病引起脏腑失调，气化不行，肝、脾、肾三脏功能失调，三焦决读无权，水液运行失常，水湿内聚于胸腹，血溢于脉外，发为恶性胸腹水，多为本虚标实，虚实错杂，气血水相互为患。目前中医药对癌性胸腹水的康复治疗是根据辨证论治原则，分别采用中药口服、腔内注射、中医外治等方法。
1.中药康复 （1）辨证论治和单方验方：
对癌性胸腔积液的中药治疗参照“悬饮”进行辨证论治。早期：痰饮内停胸胁，治以化痰利水，用椒目瓜蒌汤加减；中期：痰饮壅盛，治以攻逐痰饮，用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤加减；晚期：脾肾阳虚，治以温补脾肾，用苓桂术甘汤合真武汤加减。癌性腹水的治疗参照“臌胀”进行论治，常见证型有：阳虚水泛证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证等。治疗原则益气、温阳、化瘀、利水。癌性腹水患者，早期正虚，宜扶正祛邪并重。魏克民将癌性腹水分为4型进行辨证施治：气滞湿阻证治宜疏肝理气，运脾化湿，方用柴胡疏肝散加减；瘀结水留证治宜活血化瘀，利水，方用调营饮加减；脾肾阳虚证治宜温补脾肾，行气利水，方用附子理中丸合五苓散或济生肾气丸；肝肾阴虚证治宜补肝益肾，滋阴利水，方用六味地黄丸合一贯煎加减。
除了辨证经方的选择，很多学者将单方验方用于恶性胸腹水的治疗中，取得了良好疗效。吴荻等自拟消水汤（生黄芪、水红花子、乌药、猪苓、当归、枸杞子、莪术、白花蛇舌草、苦参）治疗脾虚湿困证肝癌腹水患者，结果显示有效率达87.9%。肖晓敏等用益气温阳化饮方（生黄芪、白术、茯苓、桂枝、葶苈子、白芥子、甘草）治疗癌性胸腔积液，疗效显著。
（2）中药制剂腔内灌注：
中药胸腹腔内灌注药物浓度相对较高，作用时间相对延长，治疗癌性胸腹水具有一定效果。胸腹腔内灌注常用的中药制剂包括鸦胆子油注射液、艾迪注射液、苦参注射液等。对不能耐受化疗药物不良反应的中晚期肿瘤患者不失为一种有价值的治疗方法。
（3）中药外敷：
中医“内病外治”理论认为，人体皮肤腠理与五脏六腑元真相贯通，药物可以通过体表、腠理到达脏腑，起到调整机体抗病祛邪的作用。临床实践证明，中药外敷可在某种程度上缓解部分腹压较大难以进食患者的痛苦。皮肤对中药的吸收作用好，药物发挥快，并可避免药物为消化道、肝脏所破坏。
2.传统中医康复 （1）艾灸疗法：
艾灸是中医学传统治疗方法的典型代表，通过点燃艾柱或艾条给穴位加热达到治疗疾病的目的，多用于寒性疾病。艾灸治疗癌性胸腹水不但起到温阳利水作用，并且通过穴位经络刺激传导作用。
（2）热敷疗法：
近年来，热敷因其安全有效而逐渐成为一种新的治疗癌性胸腹水的手段。
将中药内服或中药外治法结合西医的腔内灌注化疗、生物免疫等治疗，可以同时发挥中西医抗癌控制胸腹水的目的，减轻患者不良反应，增强临床疗效，提高患者生存质量。
（付 强 王 维 肖彩芝 林榕波）
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