“20多岁的时候，我是一不小心就怀孕，现在怎么怀孕这么难啊？”

“为什么年纪大了总是流产呢？”

“当年怕痛做了剖腹产，现在再怀孕好害怕啊！”

随着人们生活方式的改变以及二孩政策的放开，越来越多的女性面临高龄怀孕、分娩、哺乳和育儿的困扰。前面的章节中已经介绍，随着年龄的增长，女性生育力随之下降，女性拥有生育能力的时间不如男性充裕。根据世界范围内的大数据统计显示：35周岁是个“坎”。35岁女性拥有健康后代的机会不到25岁女性的一半，不孕的发生率明显上升。35岁之后，“坎”越来越多。40岁女性的流产率高达40%以上，一些慢性内科疾病的发病率亦随之上升。43岁以后，即使做试管婴儿，其成功率也明显下降。

高龄女性怀孕及分娩将面临许多风险，包括诸多内科疾病风险和以瘢痕子宫为主的外科风险。对于有生育意愿的高龄夫妇，辅助生殖的医务人员，要为其做详细的孕前评估，让他们充分知晓自身所面临的可能风险，理性地做出生育决策。

随着年龄的增长，女性患妇科疾病的概率相应增加，高龄妇女常常伴有子宫肌瘤、排卵障碍、月经量多或少等问题，甚至有的女性长年贫血。如果孕前贫血不加以治疗，会增加早产、胎儿发育迟缓、产后出血等风险，危及母婴安全。

40岁以上女性的慢性高血压发病率明显增加，高龄妇女妊娠后发生高血压，即妊娠期高血压，也较常见。如果妊娠合并高血压或是妊娠期高血压，可伴有全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷、胎儿发育迟缓、胎盘早剥、早产、产后出血等，甚至死亡，严重威胁母婴健康。孕前应由心血管专科医生进行判定，在血压得到有效控制后方可考虑受孕。如果女方孕前患严重高血压、严重的高血压合并糖尿病、严重的心脏或肾脏功能不全者，则不建议妊娠。

高龄妇女由于血管弹性下降以及胰岛功能减退，患糖尿病的概率会增加。糖尿病患者，孕早期自然流产率增加，最高可达30%；易并发妊娠期高血压疾病，为正常女性的3～5倍；糖尿病患者抵抗力下降，易并发感染；巨大儿发生率高，导致难产率增加；胎儿畸形率亦有上升趋势，6%～8%。建议所有备孕的糖尿病、糖耐量受损的高龄妇女，均应行孕前咨询，专科治疗，合理用药，评估能否耐受妊娠。

高龄女性的心血管疾病和血栓病的发生率相应增加，妊娠合并心脏病对孕妇的主要影响为心力衰竭、缺氧、发绀、静脉栓塞和肺栓塞，是孕产妇死亡的重要原因。患者孕前应到心血管专科充分评估病情，不宜妊娠的妇女不能行辅助生殖助孕。

高龄妇女的甲状腺问题较多。合并甲状腺功能减退的高龄妇女生育力下降，低能儿及胎儿出生缺陷发生率增加。甲状腺功能亢进的高龄妇女更易发生流产、早产、胎儿宫内生长受限。患者需到内分泌专科治疗，甲状腺功能调节到正常后方可考虑妊娠，且孕期需密切随访，定期监测甲状腺功能，及时调整用药。

高龄女性是病毒性肝炎的好发人群。对母体而言，若急性肝炎发生在孕晚期，使高龄孕妇的妊娠期高血压疾病发病率增高；分娩时因凝血因子合成减弱，易发生产后出血；若为重症肝炎，常并发弥散性血管内凝血、全身出血倾向，直接威胁母婴生命；孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率较正常孕妇高两倍；流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高；胎儿可经垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率高，应积极寻求乙型肝炎的母婴阻断方法。

高龄女性是自身免疫性疾病的高发时期。常见的有抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征。抗磷脂抗体综合征易致复发性流产、死胎，需根据病史或凝血指标，采取适当的抗凝治疗及专科治疗；系统性红斑狼疮患者属高危妊娠，需风湿科医生对病情进行全面评估，妊娠禁忌者必须严格避孕，不能进行辅助生殖助孕；病情稳定专科允许妊娠者，孕期须由风湿科及产科医生共同管理治疗，密切随访，一旦出现病情活动，必要时需及时终止妊娠。

高龄孕妇面临的外科疾病与年轻孕妇无太大的区别。随着年龄的增长，胚胎染色体异常的发生率增加，建议35周岁以上的孕妇行羊水穿刺等产前诊断，以降低畸形或者病残儿的出生率。

高龄孕妇中曾经有过子宫手术史的孕妇，是最重要的外科风险防范人群。随着二孩政策的全面开放，有再生育意愿的家庭也越来越多。第一胎时由于种种原因，给子宫“来了一刀”的女性就有点忐忑不安了。当时抱着“只生一个”的想法，她们欣然接受了剖宫产。面对带着瘢痕的子宫，很多人对是否还能平平安安地足月分娩非常紧张。

因此，对于瘢痕子宫而有再生育要求的女性，医务人员要做好风险预警和充分告知的工作，从患者的身心健康角度出发，让其谨慎地做出决定。在妊娠后，加强监护，及早发现问题并加以干预，尽量降低并发症的发生率。

实际上，瘢痕子宫的不仅有“做过剖宫产”这一种情况。医学上，将曾经受过创伤而愈合的子宫都称为“瘢痕子宫”，原因包括剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角妊娠子宫修补、畸形子宫成形术等妇科手术。当然，剖宫产术依然是瘢痕子宫产生的主要原因。

指怀孕时孕囊没有着床在正常的子宫腔内，而是着床于子宫瘢痕处。由于瘢痕处子宫肌层薄弱，而且基本为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，临床表现为出血时多时少，淋漓不尽，或突然大出血，甚至迅猛如开放的水龙头，导致血压下降、休克，非常危急。

子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂，是产科极其严重的并发症，国外报道发生率是0.005%～0.08%。少数报道可见妊娠中期瘢痕位置胎盘植入（穿透型）导致子宫破裂出血，直接威胁母儿生命。

原子宫切口瘢痕组织缺乏弹性，收缩力差，容易子宫下段收缩不良，第二次分娩或再次剖宫产时因宫缩乏力引起产后大出血。

此次妊娠为前置胎盘，且胎盘正好种植在子宫瘢痕处，易合并胎盘植入，可引起严重的出血、休克，威胁母儿生命。

患者前次手术遗留的组织粘连，使第二次手术操作和麻醉的难度增加。

由于子宫收缩不良、产后出血以及手术难度增加、产妇年龄增大导致抵抗力下降等因素的共同作用下，瘢痕子宫再生育的孕妇，感染概率增大。

瘢痕子宫能否妊娠和再次妊娠的时机，不仅与瘢痕的愈合程度、瘢痕位置、深度有直接关系，而且与孕前子宫瘢痕形成的病因和患者年龄有关，目前无统一标准。

剖宫产后至少间隔多长时间再次妊娠子宫破裂的风险最小，目前尚无定论。以往认为剖宫产术后再次妊娠间隔时间小于24个月，经阴道分娩时发生子宫破裂的风险增加2～3倍。2007年有学者以剖宫产术后6、12、18、60个月为分界点，对再次妊娠时子宫破裂风险进行分析，发现妊娠间隔时间小于6个月，与妊娠间隔时间18～59个月相比较，子宫破裂风险增加近3倍，但间隔6～18个月并不明显增加子宫破裂风险。因此，建议避免剖宫产术后6个月内妊娠，间隔18个月以上再次妊娠为宜。

肌瘤术后至少间隔多长时间妊娠尚缺乏大样本研究。一般对于未损伤肌层的浆膜下或黏膜下肌瘤，建议术后间隔6个月；对于肌壁间肌瘤，如果未穿透宫腔的，建议术后1～2年妊娠，如果穿透宫腔，建议间隔18个月以后再受孕。但考虑到手术方式、术者水平、手术记录的差异以及患者个体差异，从降低子宫破裂风险的角度考虑，凡损伤到肌层的，建议术后避孕18个月以上再妊娠。

纵隔子宫行电切术的患者，如果电切部位距宫底尚保留一定厚度，电切后可尽早妊娠，对于电切穿孔患者，建议间隔2～3年再妊娠，鞍状子宫融合术患者建议2年以上。

宫颈锥切术后，其瘢痕的位置在宫颈阴道部的上端或靠近峡部的位置，累及子宫下段及宫体的比例比较小，因此发生子宫破裂的风险小。主要是影响宫颈功能，导致晚期流产、早产的发生率增加。有研究表明宫颈组织的再生一般是在锥切后3～12个月，因此建议术后12个月以上再妊娠。

凡是手术部位累及子宫肌层但未到宫腔的，术后1～2年再孕；如手术部位已经贯穿全肌层的，建议术后2～3年再孕。

该类患者子宫破裂风险高，应慎重考虑再次妊娠。

那是不是间隔时间越久越好呢？研究表明术后5年以上子宫瘢痕完全被纤维组织代替，并且随着年龄的增加，瘢痕的伸展性、抗张力性都在下降，子宫破裂风险反而增大。因此，在术后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳的状态下，再次妊娠比较合适。

瘢痕修复的状况及瘢痕与创伤前原组织差异大小，与创伤组织的细胞类型及细胞增殖能力有关，随年龄增加组织细胞的再生能力下降。因此，年龄越大，瘢痕修复的状况越差，破裂的风险随之增加。

国内外学者将剖宫产术后子宫切口愈合程度分为：愈合良好，即瘢痕子宫切口与子宫肌层均匀一致；愈合不良，即瘢痕子宫切口处肌层变薄或瘢痕坚硬或子宫切口处肌层缺损。结合超声结果，根据Chaoman诊断标准可分为3级愈合：Ⅰ级为愈合良好，子宫下段厚度≥3mm，瘢痕处肌层回声连续、均匀；Ⅱ、Ⅲ为愈合不良，Ⅱ级指子宫下段厚度<3mm，瘢痕肌层回声失去连续性，追踪扫描见局部肌级层缺损，加压时见羊膜囊无膨出；Ⅲ级指子宫下段厚度<3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或子宫前壁见到羊水胎脂强光点或强光斑。Ⅰ级瘢痕孕期破裂概率低，Ⅱ、Ⅲ级瘢痕子宫破裂概率升高，需要加强监护。但也有Ⅰ级瘢痕破裂的报道，主要是与瘢痕伸展性、抗张力性差及孕期不规则宫缩、外力等有关。