1.以签订签约合约文书确定契约关系 已建立母子保健手册视同确立签约关系，以发放告知书等形式告知契约关系。新建《母子健康手册》的居民，同步签订签约合约文书，确定契约关系。网上签订合约文书，也视为有效签约。签订签约合约文书时，要明确告知居民签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项，避免居民“被签约”。

2.一个居民签约一个家庭医生团队 现阶段，以老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者为重点签约服务对象。在此基础上，逐步拓展服务覆盖范围。

3.签约周期原则上为1年，期满后居民自愿续约或选择其他适合的家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

4.家庭医生团队签约前需对居民进行健康评估，再选择适宜的签约服务包进行签约。签约后，要按服务协议提供主动、连续、综合的基本医疗、公共卫生以及健康管理服务。服务要及时、到位，避免缺位、重复。

5.签约服务形式和地点要根据签约合约文书以及当时居民健康状况等合理选择，如家庭医生工作室、门诊诊疗、健康知识短信动态推送、面对面随访、电话随访、上门服务及远程医疗等。

6.根据实际情况，照顾不同人群需求和特点，家庭医生团队可开展错时服务、预约服务等多种形式的服务，主动完善服务模式。

7.有条件的机构，应为家庭医生团队成员配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。注重签约人员的形象，提升居民亲和力和信任感。

8.基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持，发挥签约服务保障作用。

9.通过远程医疗、即时通讯等方式，加强上级医院医师与家庭医生的技术交流。将上级医院现有的检查检验、消毒供应中心等优质资源向基层医疗卫生机构开放。有条件的地区，可探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，为家庭医生团队提供技术支撑。

10.利用“互联网+”技术，通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，如健康知识短信动态推送、医患互动交流、患者反馈、健康管理助手等服务，为跨地区和时间的签约服务提供便利，进一步扩大签约覆盖人群，提高居民获得感。

国际卫生改革经验表明，开展社区卫生服务、寻找适宜的社区卫生服务模式是新时期全球卫生体制改革的必然趋势，而建立家庭医生制服务模式在提高居民健康水平及卫生服务公平性中发挥了重要作用，被世界卫生组织誉为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。各国由于卫生体制、经济条件的不同，家庭医生的工作模式、服务内容等也不尽相同，但从各国实践来看，家庭医生制度的内涵是基本一致的（表5-12）。

2012 年由国务院医改办牵头，以“全科医生执业方式和服务模式” 为核心内容的改革在全国 10 个城市开展试点。

1.涉及“服务模式”改革探索的主要内容为“6+X”模式（组建分工合作的服务团队，推行防治结合的契约服务，实行人头包干的支付制度，建立服务导向的分配机制，形成自由选择的竞争机制，构建分级诊疗的协作+签约）模式。按照“6+X”的推进思路，试点城市将努力实现“签约居民得实惠、全科医生受鼓舞、服务模式得转变、机制创新得发展”的工作目标。要求结合实际选择有条件的区、县开展家庭医生制服务模式试点，建立规范的服务流程和有效的管理模式，完善各项相关配套政策，并在此基础上逐步向全覆盖性家庭医生服务模式过渡。

2.深圳市福田区探索“2+N”家庭医生工作模式；北京、成都等市是通过建立家庭医生工作站来推进家庭医生制服务；上海市长宁区探索建立家庭医生工作室，并成立了上海市首个家庭医生工作室——陈华家庭医生工作室，采用 13533 服务模式；建立家庭医生健康门诊及社区慢性病立体化管理模式等探索出新型家庭医生服务模式。吴欢云等探索家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式，指出“分片包干、团队合作、责任到人”的家庭医生制服务模式，具体包括纳入“全科健康助理”、完善家庭医生结构、延伸家庭医生制的卫生服务范畴、搭建信息化网络服务平台等，这些措施有效提高了重点人群的管理率，并提高了居民满意度。

家庭医生服务“13533 ”模式（表5-13）。

3.六位一体的基本医疗卫生服务模式　六位一体的基本医疗卫生服务模式是对连续性、全面性的社区卫生服务的一个大胆的尝试，服务内容包括基本医疗和基本公共卫生服务，具体有健康教育、健康管理、社区预防、康复治疗及计划生育服务。但是在具体的实践中发现现阶段家庭医生服务能力与服务要求不匹配，忽视了我国社会经济和卫生、医保在发展初级阶段的实际条件，无限放大了政府在群众医疗需求上需承担的责任，超越了目前服务团队所能承担的服务能力，最终导致六位一体的服务在具体的开展中流于形式。考虑到当前家庭医生人员数量有限，六位一体职责落实无法完全展开，建议随着家庭医生签约服务模式的实施逐步推进，从最初的对服务辖区居民信息的掌握，到有针对性的提供个性化服务，最终能够将基本医疗及基本公共卫生服务项目覆盖全人群，逐步实现六位一体的基本医疗卫生服务。

包括前期调查掌握服务人群的基本信息；近期为其提供有侧重的个性化医疗服务和针对性的预防服务，推动健康管理；远期逐步将基本医疗和基本公共卫生服务项目纳入，实现全面的健康管理。

（1）基本信息调研：基本信息掌握，奠定提供个性化服务的基础。家庭医生应立足服务辖区居民，掌握基本信息，如居民的基本人口学特征、健康状况和健康需要，由患者到家庭再到整个社区，实现对辖区对象信息的全面掌握，从而明确针对性的公共卫生服务人群及其需要。

（2）重点突破：有侧重的个性化健康管理服务，找准制度顺利推进的突破口。首先基于掌握健康状况与健康需要，家庭医生需要为服务对象提供个性化的健康管理服务。如对一般人群，定期开展健康教育，控制健康危险因素；对高危人群，通过健康筛查等方式推进疾病早发现、早诊断、早治疗；对患病人群，开展规范性的疾病管理；对疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要的医疗护理。以提供全面的基本公共卫生服务为目标，逐步培养家庭医生（工作室）开展严重精神病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管的咨询指导、老年人肺炎疫苗接种、舒缓疗护等服务的能力；以及0～6岁儿童健康管理和孕产妇健康管理的专科检查、卫生监督协管的巡査、新生儿疾病筛查等服务。

长宁区根据调研结果，针对改革过程中出现的六位一体流于形式、相互脱节的问题，将区内高发病高血压和糖尿病患者作为服务重点人群，有针对性地开展慢性病管理、控制和预防工作，将慢性病管理工作基本医疗服务和基本公共卫生服务有机结合，充分发挥社区卫生服务的两个网底作用。在家庭医生制服务的初始阶段，两个网底的服务模式使社区卫生服务更加具体并具有针对性，同时全科团队中全科医师和公共卫生医师服务的边界职责更为清晰，基本医疗主要包括就诊居民社区内一般常见病的诊治，以及对慢性病患者的诊断、治疗和康复随访等慢性病管理控制工作，并承担针对慢性病高危人群展开的疾病预防和干预工作，基本公共卫生主要是妇幼保健、精神卫生、疾病防疫等专业公共卫生工作。

（3）全面推动：在试点推进和重点突破的基础上，逐步将基本医疗和基本公共卫生服务项目纳入，并规范服务，服务人群也从重点服务人群逐步拓展到服务辖区的整个服务人群，实现全人群的全面健康管理。基本公共卫生服务项目，从当前重点服务项目逐步拓展到传染病防治、免疫规划、妇女保健及儿童保健等12大类42个项目。逐步推动和全面实施六位一体的基本医疗卫生服务。