家庭医生及团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地根据服务能力和需求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，向所有签约居民提供。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务及远程健康监测等。首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。基本公共卫生服务必须以提供基本医疗服务为前提和基础；基本公共卫生服务项目也是健康管理的实施载体。个性化服务是在基本公共卫生服务项目基础上内容的拓展、数量的增加、层次的提升和针对性水平的提髙。比如针对糖尿病患者，基本公共卫生服务项目规定，每年空腹血糖检测4次，约定的健康管理可以增加测定次数，同时还可加做糖化血红蛋白检查、眼底检查、颈动脉超声检查及糖尿病足筛查等检查。必要时可以启动上级医院专家资源进行会诊，以提升服务水平。

随着社会的发展和医学模式的转变，健康的观念也在更新。由简单的生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式；由狭义的健康观，转变为广义的健康观；由医疗服务，转变成健康服务；由医疗效果评估转变为健康综合评估。狭义（传统）的健康观认为，没有病就是健康，不健康就等于患有疾病（单纯生物医学模式）；世界卫生组织广义健康观定义为健康是指生理、心理及社会适应3个方面全部良好的一种状况，而不仅仅是指没有生病或者体质健壮。不健康除了生理性疾病以外，还包括病理基础不明疾病、功能性问题、疾病的前期（亚健康状态）、慢性病稳定期等，涉及健康的3个基本方面（生物、心理、社会医学模式）。健康与个人、家庭、社区、政府及医院等密切相关，良好的健康状况要由全社会共同创造。患者除了看病以外，更重要的是做好自我保健和坚持健康生活方式；医生除了做好诊治服务以外，更重要的是做好疾病预防和健康促进。

世界卫生组织制定了健康十大标准如下（表5-8）。

健康评估中最重要为健康风险评估。健康风险评估是通过收集大量的个人健康信息，分析建生活方式、环境、遗传和医疗卫生服务等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，是对个人的健康状态及未来患病或死亡危险性的量化评估。根据健康风险评估结果将人群分为一般人群、高危人群和疾病人群。

在个体健康评估的基础上，家庭医生要做好健康管理，对辖区内的慢性病患者要提供康复管理、健康教育、预防保健等一系列健康管理服务。同时基层医疗卫生服务机构要积极与上级医院共同承担公共卫生项目，负责辖区内的公共卫生服务。

在制定健康改善计划时，根据社区评估首先要考虑的是社区人群的需求，了解他们存在哪些健康问题，其中哪些问题最为迫切，需要优先解决；哪些健康问题可以通过健康改善计划进行改善；开展健康改善计划的资源有哪些；社区人群适宜的改善措施有哪些等。

在健康风险评估将人群分为一般人群、高危人群和疾病人群的基础上，有针对性地开展健康干预（表5-9）。

上海市闸北区依托社区医疗卫生服务中心原有的卫生信息化、中医药服务、临终关怀等特色优势，对居住、学习、工作在闸北区的人群以居委会、学校、楼宇为单位，全面配备家庭医生。推出家庭医生服务新模式，在区域全面实行“预约健康服务、预警健康危险、预测健康趋势、预期健康效果；协管健康人群、协调健康资源、协调健康目标、协助健康责任制”。实行上述新模式后，家庭医生通过管理信息系统，可获得签约居民的服务内容，通过团队成员的配合，共同进行居民健康管理服务。签约后，信息系统对签约居民进行智能健康评估，根据评估结果，自动进行分类管理。同时，为团队成员配备移动互联设备，通过VPN网络和移动 4G 网络技术，实现家庭医生在社区卫生服务中心以外的区域工作时，能够及时查阅居民电子健康档案，随时录入医疗记录，即时更新医疗信息，为需转诊的患者及时进行预约就诊等。另外，家庭医生管理系统还可进行签约居民健康情况统计、工作任务完成情况统计、团队服务统计等，有效提高了团队的工作效率和服务质量。

为在家庭医生与居民间建立相互信任的医患关系，让居民更加注重健康，闸北区卫生局实施“三步走”方案。

（1）联手居委会，充分利用社区资源推广家庭医生制度，以居委会为桥梁，借助志愿者组织，共同开展家庭医生制服务，逐步扩大覆盖人群范围，最终实现家庭人群全覆盖。家庭医生通过居委会对下辖的居民家庭开展承诺服务，承诺向签约对象提供“五指导”“ 五优先”服务。所谓“五指导”包括：疾病诊疗用药指导、养生保健防病指导、生命质量康复指导、精神调设心理指导、就医控费医保指导等；“五优先”服务包括：优先健康评估、优先预约门诊、优先疾病筛查、优先建立家庭病床、优先联系转诊等，切实使居民得到实惠。

（2）成立志愿者组织，主要由楼组长、社区退休医务人员共同组成，协助家庭医生开展辅助服务。其次，通过健康积点卡、健康浏览器等互动方式，加深社区居民对家庭医生的了解。在闸北区社区卫生服务中心，居民可使用健康积点卡，享受身高、体重、血压、中医体质测试等免费检测服务；借助健康浏览器，居民还可查询到自己的健康状况和既往健康信息，有效提升自我健康管理水平。

（3）通过各相关部门单位（街道、企业、学校等）的大力支持，营造良好的签约环境，逐渐打造社区共建家庭医生制服务的格局，为实现制度全覆盖奠定坚实的群众基础。

家庭医生制服务团队推出的“十大健康支撑”配套措施，主要包括健康承诺书、健康需求表、健康志愿者、健康积点卡、健康浏览器、健康一线通等，让更多居民了解家庭医生制度，享受家庭医生服务模式带来的便捷。

（1）以居民的电子健康档案为基础，建立健康管理平台，实现区域信息系统互联，使家庭医生能全方位了解签约居民的健康信息，实现动态管理，以提供及时、有效、全面的健康指导。

（2）建立健康志愿者队伍，主要由楼组长、社区退休医务人员组成，通过健康需求表了解签约居民的健康需求，承诺对其开展服务；通过实行“健康积点卡”，引导居民社区就诊，家庭医生团队定期给予健康评估与指导，同时居民可登录“健康浏览器”进行自我健康信息查询。

（3）开通“4008”健康一线通热线，为居民提供免费咨询服务；配备“健康专家团”（由 90 名二、三级医疗专家组成），对家庭医生进行定期技术指导，开展一对一会诊，提供更便捷的双向转诊。

（4）徐汇区的家庭医生制服务信息化系统不断完善，信息化管理功能率先在康健社区卫生服务中心实施。当接听患者咨询电话时，电脑实现“实时弹屏功能”，即接通电话后，通过信息系统的互联，将患者的相关情况实时弹屏，家庭医生能清晰地看到咨询者的电子健康档案、家庭情况等有关信息。

（5）杨浦区探索建立“三社联动”（社区政府、社区卫生服务中心、社会组织）机制，与区内各防治所（包括疾病预防控制中心、精神卫生防治研究所、牙病防治所及眼病防治中心等）协作，拟定牙病筛查、妇女疾病筛查等合作项目。

（6）青浦区部分社区试点在新农合中对高血压、糖尿病患者给予一定比例的自负部减免，对已签约的糖尿病患者使用自行设计开发的“健康储值卡”，进行个性化干预方案。

（7）闵行区的“互联网+家庭医生”探索，是上海家庭医生制的一大特色。闵行区通过启动上海首个“O2O”在线医疗，实现了签约居民与家庭医生的远程问诊，通过在电视遥控器上设置“一键呼叫”功能，病人能在治疗过程中主动即时地呼叫医生，并可利用视频有线电视在线面对面看病。“O2O”在线医疗实现了常规问诊、宣教、用药管理等项目的线上远程点对点服务，不仅节省医患双方时间，医生可在用药指导、健康监测、慢性病人随访等方面发挥作用。是医改“闵行模式”的又一次创新，或将引领未来家庭医生服务在线医疗模式。

家庭健康管理是以家庭为单位的全方位健康管理。是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为、疾病问题的管理。其目标是通过对所有家庭成员的心理协调，使家庭关系健康和谐，家庭的各项功能能够健康运转。家庭健康管理的重点不是家庭或者成员个人的心理研究和行为分析，而是着重维护家庭成员的良性互动关系，从家庭系统的角度去疏导个人的心理与行为的各种问题，在治疗的过程中，个人的改变有赖于家庭整体的变化。家庭健康管理是通过分析包括家庭个人健康基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录的家庭健康档案基础上实施。家庭医生在家庭健康管理中是保健的中心，提供包括身体、心理和社会等方面问题的诊断和疏导，并从教育、预防和治疗多方面进行干预，从而促进整个家庭成员身体和心理健康。

人群管理可从三级预防角度开展（表5-10）。