结核病的基本病变为炎症，常呈慢性经过。结核病的病理变化主要包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变（变质性病变）。在结核病的发展过程中，由于结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，M.tuberculosis）毒力的强弱、感染菌量的多少以及机体自身免疫力不同等因素的影响，上述三种病理变化常混杂存在。在不同阶段，多以某种病理改变为主并相互转化。

渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、结核分枝杆菌量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病理改变主要为局部组织小血管扩张充血。当机体抵抗力强或治疗及时，渗出性病变可完全被吸收而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变（图1-2）。

当感染的结核分枝杆菌量少、菌毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变，主要表现为肉芽肿形成、结核性肉芽组织等。但肉芽肿病变并非结核所特有，亦可出现在其他病变中，如真菌病、结节病等。结核性肉芽肿相对有一定特征性，主要成分为上皮样细胞、朗汉斯巨细胞（langhans giant cell）及干酪样坏死等（图1-3）。结核性肉芽组织多见于结核病灶的周边，也是结核性肉芽肿的一种演变过程。表现为在炎性肉芽组织增生的背景中可见散在分布或聚集成团的上皮样结节，不形成肉芽肿结构（图1-4）。如取材局限常被漏诊。

结核性肉芽组织的典型病变为结核结节（tubercle），是结核性肉芽肿病变中形成的一种较特异的形态结构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕上皮样细胞、散在多少不等的朗汉斯巨细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞（图1-5）。单个结节一般较小，肉眼不易区别，当3～5个结核结节融合在一起时则为粟粒大小，呈灰白色或灰黄色。

上皮样细胞又称类上皮细胞（图1-6），它是由巨噬细胞在结核分枝杆菌菌体脂质的作用下转化而成，多角形、胞质丰富、境界不清、连接成片，其核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内有1～2个核仁。

多个上皮样细胞可相互融合或一个细胞核分裂而胞质不分裂形成朗汉斯巨细胞。朗汉斯巨细胞体积较大、且大小不一，一般直径为100 ～500μm，细胞核为数个至几十个不等，常排列在细胞质周围，呈花环状、马蹄形或密集在胞体一端（图1-7）。

典型的结核性坏死属凝固性坏死的一种，因在坏死组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变性坏死中所产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死（图1-8）。

当结核分枝杆菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，结核病可出现以坏死为主的病理变化。典型的结核性坏死即干酪样坏死，干酪样坏死中含有多少不等的结核分枝杆菌，可长期以休眠的形式生存。干酪样坏死灶可出现钙化或骨化（图1-9）、周围纤维组织增生，继而形成纤维包裹，病变可长期稳定。在某些因素作用下，干酪样坏死灶亦可出现液化，液化的物质可成为结核分枝杆菌的培养基，结核分枝杆菌大量繁殖，导致病变渗出、扩大。当病灶与外界相通，如肺脏、肾脏等，液化坏死物质可经肺支气管及肾输尿管排出，形成空洞性结核，并成为结核病的重要传染源。

在结核病的演变过程中，可呈现出不同程度的碎屑性坏死（核固缩、核碎裂形成的核尘），并移行为干酪样坏死。大片的重度碎屑性坏死可成为结核的优势病变，从而导致结核病的漏诊，这在结核性淋巴结炎时较常见。若以碎屑坏死为主，则可称为碎屑性结核（图1-10），其表现为：①明显或显著的碎屑性坏死、趋向于形成或移行为干酪样坏死；②伴有或不伴有一定程度的组织细胞、巨噬细胞、泡沫细胞增生，增生的这类细胞趋向于团聚并向类上皮细胞小结演变，但无典型的结核肉芽肿形成；③碎屑性坏死及其趋于形成的干酪样坏死外围以巨噬细胞、泡沫细胞和少数上皮样细胞为主；④可有中性粒细胞的渗出；⑤有时在肉芽肿的中央出现小片碎屑性坏死，需与猫抓病等中心化脓性疾病鉴别。