龚丽娟治疗肾病临证实录
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四、临证经验

(一) 谨守病机,培补脾肾之本
龚师认为糖尿病肾病早期气阴两虚者多兼火,补气药不宜偏温,多选用太子参、北沙参、怀山药、西洋参等甘凉益气养阴;养阴药不能过于滋腻,避免助湿碍脾,可选用生地、麦冬、石斛、芦根养阴生津。中期脾肾阳虚为主,阳虚者宜选用温润不燥的山茱萸、苁蓉、川断、仙灵脾、菟丝子之类,酌情选用黄芪,生黄芪之温性逊于炙黄芪,以达表固卫、利水消肿为长;炙黄芪常与潞党参相配用于脾肾气虚阳衰者;同时在运用温补药时适当加入滋阴药,可起到阴阳互生的作用。
(二) 临证治疗,重视湿瘀之标
糖尿病肾病患者常常表现为肥胖、高脂血症、高凝状态及水肿,都与湿瘀有着直接的关系,龚师指出湿热、瘀血既是病理产物也是致病因素,贯穿糖尿病肾病始终,治标须清热利湿,活血化瘀。龚师对清利湿热药物的选用经验丰富。湿重于热,其苔多白,尿黄泡沫多,选用茯苓、泽泻、生苡仁、滑石、玉米须淡渗利湿;热重于湿,其苔色黄、口苦、尿黄赤,选用石韦、白花蛇舌草、黄柏、河白草、车前草、荔枝草、猫爪草等清热利湿;湿阻中焦,舌苔白腻着,选用平胃散、二陈汤燥湿运脾;湿浊困遏,升降不利者,选用小半夏加茯苓汤、不换金正气散;湿邪化热,热郁中焦,则辛开苦降,寒热并进,选用黄连温胆汤、半夏泻心汤加减;湿遏下焦,加六月雪、白花蛇舌草清利;湿留肾经,虽有腰酸腰痛之候,肾虚尚不明显,可用独活、苍术、苡仁、茯苓、牛膝燥湿利腰,或用苍术、黄柏、萆薢、晚蚕砂、苡仁清热利湿,湿去始可用桑寄生、杜仲、川断等平补益肾。
龚师对活血化瘀药物的使用,不拘泥于“瘀血”特征,而于辨证施治的同时灵活选用。活血化瘀药有寒热温凉之别,如凉血活血之丹皮、丹参、赤芍、地榆、苎麻根、凌霄花、紫草、大小蓟,茜草、益母草、马鞭草;清热解毒祛瘀之红藤、败酱草、制大黄、虎杖;温经活血之红花、泽兰;理气活血之川芎、延胡索;养血活血之丹参、当归、鸡血藤;破血逐瘀之水蛭、虻虫;化瘀止血之参三七、景天三七、红景天、蒲黄、茜草等。
(三) 善用对药,辨病辨证结合
龚师治疗糖尿病肾病,在辨证论治基础上常结合现代药理研究,常加入一些经验对药:
1. 石斛与天花粉
本病肺、胃、肾三脏热邪伤阴,阴虚是其特点,故滋养胃阴是治本之法,龚师多采用石斛与天花粉相配伍。天花粉味甘、微苦,性微寒,入肺、胃经,《得配本草》曰其“兼入少阴经”。《神农本草经》记载其“主消渴”;《本草汇言》曰:“天花粉其性甘寒,善能治渴,从补药而治虚渴,从凉药而治火渴,从气药而治郁渴,从血药而治烦渴,乃治渴之神药”。龚师称其为治消渴之要药,取其清热生津止渴之功效。而石斛味甘、微苦,性微寒,入胃、肺、肾经,具有生津养胃、滋阴清热、润肺益肾的作用。两者相配,可以清肺胃虚热、滋养胃阴、生津止渴,能够有效治疗患者口干欲饮、舌红少苔等症。
2. 玉米须与丝瓜络
《岭南采药录》记载玉米须“和猪肉煎汤治糖尿病”,《现代实用中药》谓其“为利尿药,对肾脏病、浮肿性疾患、糖尿病等有效”;药理研究亦证实其有利尿、降低血糖、止血等作用。丝瓜络首载于《本草再新》,其味甘,性凉,入肺、肝、胃经,可“通经络,和血脉,化痰顺气”。两者相配,可以清热利湿,活血通络,能兼顾湿和瘀这两种病理产物。
3. 丹参与川芎
《神农本草经》记载丹参“破癥除瘕”,《日华子本草》认为其“破宿血”。丹参具有很好的活血化瘀作用,可以促进肾动脉灌流量,改善微循环,缓解血液高凝状态,减轻或延缓肾损害。《日华子本草》认为川芎能“治一切血……破癥结宿血,养新血”,《本草纲目》认为其是“血中气药”,具有通达气血的功效。两者相配,能使活血化瘀之功倍增。
4. 地骨皮与鬼箭羽
地骨皮味甘,性寒,能清内热。《神农本草经》谓其“主消渴”,《圣济总录》记载地骨皮饮专治“消渴日夜饮水不止,小便利”。鬼箭羽味苦辛,性寒,入血分,善破血散结,活血消肿止痛。现代药理研究证实两者均具有降低血糖的作用。两者相配,能清热活血,并能有一定的降低血糖作用。
(四) 强调生活调摄
对于早期糖尿病肾病患者,临床上因无特殊肾病临床表现,经常被临床医生忽略,本病除药物治疗外,龚师强调生活调摄亦非常重要,正如《儒门事亲·三消之说当从火断》曰:“不减滋味,不戒奢欲,不节息怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣”。其中节制饮食尤为重要,在保证机体合理需要的情况下,应限制主食、油脂的摄入,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等,定时定量进餐;戒烟酒、辛辣、油腻、浓茶以及咖啡等;保持情志平和,制定并实施有规律的生活起居。