龚丽娟治疗肾病临证实录
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五、病案举例

病案一:
邵某,女,14岁。中医诊断:尿血;西医诊断:慢性肾炎。
2010年9月16日初诊:
尿呈浓茶色2周。
患儿2周前感冒后出现尿色变深,呈浓茶样,入住我院肾内科,查肾功能示:尿素氮3.81mmol/L,肌酐46.6μmol/L,尿酸364.1μmol/L;血β 2微球蛋白(β 2-MG) 1274μg/L;尿β 2-MG 88μg/L;血免疫八项正常;尿常规示:蛋白(-),隐血(+++),红细胞计数56/μl,透明管型2/LP;B超示:左肾10.0cm×4.7cm×4.2cm,右肾10.2cm×4.6cm×4.1cm。肾活检病理示:轻中度系膜增生性肾小球肾炎,电镜示:系膜增生性肾小球肾炎,符合IgA肾病。予中药汤剂及甲花片、健肾片。尿道灼热,小便量可,色淡黄,面肢不肿,食纳可,大便正常,舌边尖红,苔薄。甲花片、百令胶囊等治疗后病情尚稳定。患儿既往有“慢性扁桃体炎”、“牙龈炎”病史。刻下:患儿稍感疲乏,口干,无黄略腻,脉细数。复查24小时尿蛋白定量0.135g;尿常规示:蛋白(-),隐血(+++),红细胞计数169/μl,白细胞(+),白细胞计数43/μl。诊断:IgA肾病,属中医尿血范畴。辨证为脾肾亏虚,湿热内蕴;治拟益肾健脾,清利湿热,兼以凉血止血。
处方:生黄芪30g,炒白术12g,生熟地各12g,茅芦根各15g,仙鹤草15g,羊蹄根30g,龙葵30g,知母10g,黄柏6g,大小蓟各15g,淡竹叶10g,甘草梢5g,茜草炭15g,青风藤30g,生苡仁20g,怀牛膝15g。14剂,水煎服。
继续服用中成药甲花片、健肾片、百令胶囊。
2010年9月30日二诊:
患儿服药后疲乏好转,口干减轻,余无不适,舌红,苔薄黄腻,复查尿常规示:蛋白(-),红细胞计数39/μl,隐血(+++),白细胞计数6/μl。
守上方出入:龙葵减至15g,加藿佩兰各12g。14剂,水煎服。
中成药续服。
2010年10月14日三诊:
患儿近日受凉后出现咽中不适,痰阻感,时感干燥,不痛,舌淡红,苔薄黄。复查尿常规示:蛋白(+),红细胞计数32/μl,隐血(+++),白细胞计数9/μl,鳞状上皮细胞17/μl。治守原法,兼以润肺利咽。
处方:生黄芪30g,炒白术10g,生熟地各12g,白茅根15g,仙鹤草15g,羊蹄根30g,龙葵10g,大小蓟各15g,茜草炭15g,生苡仁20g,怀牛膝15g,金樱子15g,芡实15g,南北沙参各10g,麦冬10g,金银花10g,百合10g。14剂,水煎服。
暂停百令胶囊,继服甲花片、健肾片。
2010年10月28日四诊:
患儿已无咽中不适,胃脘稍有胀满,食欲可,大小便正常,舌质淡红,苔白中根部略腻。复查尿常规示:红细胞计数31/μl,隐血(+++),白细胞计数2/μl,鳞状上皮细胞2/μl。上方去润肺利咽之品,加理气化湿剂。
处方:上方去麦冬、金银花,加苏叶梗各12g,广藿香12g。28剂,水煎服。
2010年12月8日五诊:
患儿11月23日受凉后出现鼻塞,流黄涕,咳嗽咳痰,无发热恶寒,当地医院查体见咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,心肺听诊阴性。尿常规:蛋白(-),红细胞2~4/HP,隐血(+++);血常规:白细胞计数6.79×10 9/L,中性粒细胞百分比54%,血红蛋白134g/L,血小板计数202×10 9/L。予中药及头孢西丁治疗2天后症状好转。刻下:患儿稍有鼻塞,无流涕,无咽痛,无发热恶寒,食纳可,大便偏干,小便调。查体:咽略红,扁桃体Ⅰ度肿大,未见脓点。复查尿常规示:红细胞计数14/μl,隐血(++),白细胞计数13/μl。急则治其标,暂予益气固表,疏风清肺为法。
处方:生黄芪15g,炒白术10g,荆防风各10g,南北沙参各10g,麦冬10g,五味子8g,桔梗6g,生甘草5g,金银花10g,连翘10g,蒲公英15g,焦楂曲各10g,生地黄12g,赤白芍各10g。7剂,水煎服。
继服甲花片、健肾片。
按语:患儿IgA肾病,系膜增生性肾小球肾炎诊断明确。慢性肾炎常病程迁延,而上呼吸道感染和劳累往往是病情反复及加重的诱因。因“足少阴肾之经脉……其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本”。可见咽喉是外邪入侵肾脏的重要途径,临床常见在上呼吸道感染后出现肉眼血尿或镜下血尿加重。故治疗慢性肾炎时需时刻重视去除诱因,常需加用清肺利咽药。患儿既往有慢性扁桃体炎,经常反复发作,在病程中时常会出现外感,而诱发病情加重。中医证属脾肾亏虚,湿热内蕴,治宜益肾健脾,清利湿热。但以标实证为主时,当“急则治其标”,迅速控制感染等诱因,阻止病情进展,待标证去除后,再予治疗本虚证。
病案二:
邱某,女,34岁。中医诊断:①水肿,②感冒;西医诊断:①慢性肾炎,②上呼吸道感染。
2010年3月23日初诊:
双下肢浮肿反复发作2年余。
患者近2年来,双下肢浮肿反复发作,多次查尿常规:蛋白(+~++),隐血(+~++),有少量白细胞、鳞状上皮细胞。经过中西医治疗(具体药物不详),疗效不理想。刻下:咽痛,鼻塞,偶有咳嗽,痰不多,色黄,小便泡沫较多,夜尿频,腰酸痛,双下肢午后稍有浮肿,纳寐欠佳,大便干,舌质红,苔薄黄,脉细数。查体:咽红,扁桃体Ⅱ度肿大。复查尿常规示:蛋白(+++),红细胞计数18/μl,隐血(+++),白细胞计数10/μl,鳞状上皮细胞25/μl。患者本属脾肾亏虚、湿热内蕴证,此次因外感六淫诱发,风热犯肺,下扰及肾,病情加重,治当标本兼顾。治拟疏风宣肺,利咽解毒,兼以清利湿热。
处方:南沙参15g,金银花15g,连翘12g,荆芥10g,防风10g,生石膏30g,知母10g,蒲公英15g,紫花地丁15g,黄芩10g,生地黄12g,蚤休15g,射干10g,六月雪15g,白花蛇舌草15g,黛蛤散(包)12g。14剂,水煎服。
2010年4月6日二诊:
患者诉初诊后5天,鼻塞、咽痛等不适已除,小便泡沫量减少。刻下:胃脘胀满,恶心欲吐,食欲差,无反酸嗳气,腰酸痛,双下肢浮肿,夜寐欠佳,大便干,二至三日一行,舌质淡红,苔腻罩黄,脉濡数。复查尿常规:蛋白(+++),红细胞计数13/μl,隐血(++),白细胞计数18/μl。证属脾肾亏虚,湿浊内蕴,治拟益肾健脾,化湿泄浊,和胃降逆。
处方:苏梗15g,藿香梗10g,姜竹茹15g,姜半夏12g,陈皮10g,茯苓皮40g,怀山药12g,潞党参15g,淡干姜6g,川黄连3g,决明子20g,焦神曲12g,六月雪30g,生苡仁30g,制大黄6g。14剂,水煎服。
2010年4月20日三诊:
患者月经来潮,尿检未查,近2周胃脘胀满稍减,恶心欲吐已无,胃脘喜温,偶有嗳气,纳食渐增,夜寐欠佳,二便调,苔薄白腻,脉沉细。证属寒凝气滞,胃失通降,再拟温中理气,和胃降逆。并配合胃苏颗粒理气和胃。
处方:川桂枝10g,炒白芍10g,老苏梗10g,高良姜10g,制香附12g,煨木香6g,砂仁6g,炒枳壳10g,川朴花10g,姜半夏10g,陈皮10g,延胡索10g,玉米须30g,猫爪草15g,神曲12g,炙甘草5g。14剂,水煎服。
2010年5月4日四诊:
药后胃脘胀满已平,食纳可,现腰部酸痛,稍感疲乏无力,双下肢轻度浮肿,夜寐差,小便泡沫不多,大便正常,苔薄白舌黯有紫气,脉细。复查尿常规:蛋白(++),红细胞计数63/μl,隐血(++),白细胞计数45/μl。治拟益肾健脾,清利湿热。
处方:生黄芪30g,潞党参15g,炒白术12g,茯苓12g,怀山药12g,山萸肉10g,桑寄生15g,厚杜仲20g,川续断15g,石韦30g,猫爪草15g,蛇舌草30g,龙葵15g,羊蹄根30g,土茯苓30g,蒲黄炭10g。14剂,水煎服。
2010年8月21日五诊:
患者服上方后无特殊不适,遂自行停药。患者8月1日因头昏至当地医院住院治疗,查血常规:血红蛋白62.0g/L;铁蛋白4.0ng/ml;尿常规:蛋白(+++),隐血(+),红细胞计数29/μl;24小时尿蛋白定量:3.64g;肾功能示:尿素11.69mmol/L,肌酐249μmol/L,尿酸559μmol/L,二氧化碳结合力18.6mmol/L。予纠酸、补铁、保肾泄浊等对症治疗后病情好转。刻下:疲乏无力,头晕,泛泛欲吐,胃脘稍有隐痛,嗳气,小便色清,有泡沫,大便日行1次,偏干,舌淡红,苔白略腻,脉沉细。复查尿常规:蛋白(+++),隐血(++),红细胞计数15/μl,白细胞计数11/μl。证属脾肾亏虚,浊瘀内阻,治拟益肾健脾,和络泄浊。
处方:生黄芪30g,太子参15g,炒白术10g,苍术10g,法半夏10g陈皮10g,茯苓15g,佛手10g,黄连3g,淡吴萸5g,决明子30g,制大黄6g,六月雪30g,生苡仁30g,土茯苓30g,川续断15g,景天三七30g,炒当归12g,合欢花皮各30g,谷麦芽各15g。14剂,水煎服。
按语:患者慢性肾炎多年,由于反复外感等诱因导致病情快速进展,现已进入慢性肾功能不全失代偿期。患者肺脾肾三脏亏损,水湿代谢失常,浊毒内蕴,病理属性为本虚标实。一旦出现肺系或脾胃症状,当遵照标本缓急之治则,急则治标,先治疗外感或调理脾胃,继而再缓缓图治本病。
病案三:
范某,女,28岁。中医诊断:慢肾风;西医诊断:①慢性肾炎,②慢性肾功能不全(失代偿期)。
2010年3月23日初诊:
患者慢性肾炎迁延5年,经中西医药治疗病情反复不愈,现服用雷公藤多苷片20mg,3次/日。患者2010年2月24日在当地医院查尿常规:蛋白(+),隐血(+);肾功能:尿素氮13.1mmol/L,肌酐208μmol/L,尿酸328μmol/L。泌尿系彩超:双肾萎缩,左肾8.4cm×4.0cm×3.2cm,右肾8.1cm×4.0cm×3.3cm。刻下:患者感冒未清,咽部不适,无鼻塞流涕,食欲可,浮肿不甚,月经3年未行,小便量可,大便干结,4~5日一行,舌质红,苔薄,脉细数。查体见咽红、扁桃体Ⅰ度肿大,测血压110/75mmHg。复查尿常规示:蛋白(++),红细胞计数19/μl,隐血(++),白细胞(++),白细胞计数51/μl,鳞状上皮细胞141/μl。病机脾肾亏虚为本,湿浊内蕴、瘀血阻络为标,现外感未清,治当兼顾。治法拟益肾健脾,清利泄浊和络,兼以清肺解毒。
处方:太子参15g,麦冬10g,生地黄12g,金银花15g,连翘10g,丹皮12g,丹参15g,山萸肉10g,怀山药12g,枸杞子12g,制大黄10g,土茯苓15g,制首乌12g,六月雪15g,玉米须15g,蛇舌草15g,荔枝草15g,蒲公英15g,萹蓄草15g,桔梗6g,生甘草3g。14剂,水煎服。
雷公藤多苷片减为20mg,2次/日。
2010年4月13日二诊:
患者感冒已清,咽部无不适,食欲尚可,小便泡沫较多,大便2日一行,质软成型,舌偏红,苔薄白,脉细。复查尿常规:蛋白(+),红细胞计数16/μl,隐血(++),白细胞计数25/μl,鳞状上皮细胞13/μl。患者肺热已清,肾虚未复,湿毒内停,治拟益肾健脾,清利泄浊。
处方:生黄芪30g,太子参15g,炒白术10g,茯苓12g,怀山药12g,生地黄12g,山萸肉10g,大小蓟各15g,茅芦根各15g,制大黄12g,制首乌12g,六月雪15g,土茯苓15g,蛇舌草15g,枸杞子12g,鬼箭羽15g。14剂,水煎服。
2010年4月27日三诊:
患者4月26日在上海某大医院复查肾功能:尿素氮10.6mmol/L,肌酐174μmol/L,尿酸559μmol/L;尿常规:蛋白(+),隐血(±)。刻下:患者稍觉疲乏,无其他不适,小便泡沫减少,大便日行1~2次,质偏软,舌淡苔薄,脉沉细。证属脾肾亏虚,浊瘀内阻,再拟益肾健脾,和络泄浊。
处方:生黄芪40g,潞党参15g,炒白术12g,云茯苓12g,怀山药12g,山萸肉10g,枸杞子12g,厚杜仲20g,制大黄8g,土茯苓30g,六月雪30g,炒当归20g,红花6g,蛇舌草30g,虎杖15g,积雪草30g,玉米须15g,鬼箭羽15g,谷麦芽各15g。28剂,水煎服。
雷公藤多苷片减为10mg,2次/日。
2010年6月1日四诊:
患者5月31日复查尿常规:蛋白(+),红细胞计数0~1/μl,隐血(±),白细胞计数0~1/μl。刻下:疲乏减轻,久立后稍觉腰酸痛,两手背皮肤瘙痒,皮色正常,无红肿渗出,未诉其他不适,小便清,大便每日一行,质软成型,舌质淡,苔薄白,脉沉细。患者脾肾未复,治疗继守原法。
处方:生炙黄芪各30g,潞党参30g,炒白术12g,云茯苓12g,怀山药12g,山萸肉10g,枸杞子15g,制大黄10g,土茯苓30g,六月雪30g,炒当归10g,蛇舌草30g,虎杖20g,积雪草15g,仙灵脾15g,川续断15,怀牛膝15,独活10g,炙僵蚕15g,蝉衣6g。28剂,水煎服。
后患者定期门诊调方,多守原法,上方加减出入服用半年,病情稳定。
按语:患者慢性肾炎病史多年,肺脾肾三脏不足,肺虚则易感受外邪,脾虚则运化失健,传导失司,升降失常,肾虚则气化失常,水湿内停,日久水湿蕴而化热或积淀而成湿浊、毒邪,中医学认为有浊毒之邪内蕴,而通腑是泄浊排毒的一种主要方法。本患者由大便4~5日一行经治疗后变为日行一次,肾功能亦得到改善。当病情稳定后治疗当标本兼顾,治以益肾健脾为主,兼和络泄浊排毒,取效后应守方坚持服药,不可随意更改治法。
病案四:
滕某,男,48岁。汇林绿洲。中医诊断:腰痛;西医诊断:慢性肾炎。
2010年1月16日初诊:
2004年体检发现蛋白尿,伴肾功能损害,高血压,经治疗肾功能恢复,遗留蛋白尿,曾服雷公藤、正清风痛宁出现肝损害,长期门诊中药治疗。刻诊:腰酸疲劳乏力,饮食正常,舌淡红苔薄白,脉细。脾肾两虚,精微失固,治拟补脾益肾,活血固精。血压120/90mmHg。
处方:炙黄芪40g,党参30g,炒白术10g,怀山药12g,山萸肉12g,炒当归10g,熟地黄12g,金樱子12g,菟丝子12g,巴戟天10g,石莲子30g,玉米须15g,红花10g,芡实30g。14剂,水煎服。
2010年2月6日二诊:
近日牙龈炎反复发作,易出血,大便正常,小便色黄量多,舌红苔薄白,脉细。脾肾两虚,湿热内蕴。治拟健脾滋肾,清热利湿。
处方:苍术10g,黄柏10g,生黄芪15g,太子参20g,金银花10g,连翘10g,知母10g,黄芩10g,白茅根30g,生石膏30g,石韦15g,荔枝草15g,蛇舌草15g,六月雪30g,玉米须30g。21剂,水煎服。
2010年3月5日三诊:
近日查尿常规:尿蛋白(PRO)(++),24小时尿蛋白定量1.147g。自觉疲劳乏力,偶有腰酸,舌红苔薄白,脉细。气阴两虚,脾肾同病。治拟健脾益肾,益气养阴,佐以清热利湿。血压110/75mmHg。
处方:生黄芪30g,太子参30g,麦冬10g,五味子10g,生熟地各12g,山萸肉10g,怀山药12g,龙葵15g,猫爪草15g,石韦15g,积雪草15g,蛇舌草15g,六月雪30g。21剂,水煎服。
2010年3月26日四诊:
近日症情尚平稳,查尿常规:PRO(+)。偶有腰酸乏力,舌红苔薄白,脉细。继守原法巩固。原方继进。
2010年4月23日五诊:
近日查24小时尿蛋白定量1.517g,尿量增多,尿蛋白上升,疲劳乏力,饮食尚可,舌红苔薄,脉细。脾肾气阴两虚,固摄无权。再拟健脾益肾,固摄精微。
处方:炙黄芪30g,太子参30g,麦冬10g,五味子10g,生熟地各12g,山萸肉10g,怀山药12g,积雪草15g,蛇舌草15g,六月雪30g,紫丹参15g,杜仲12g,菟丝子10g,巴戟天10g,金樱子12g,羊乳15g。14剂,水煎服。
按语:该患者慢性肾炎病史多年,以蛋白尿为主,服用免疫抑制剂出现肝损害,故一直以中药调治,病情尚稳定。对于蛋白尿的治疗,龚师常采取分阶段治疗,初期湿热征象明显,尿色深,尿沫多,舌苔黄腻,加强清热利湿,在清热利湿药的选择上,龚师认为当有轻重之分,一般常用药如石韦、车前草、六月雪、蛇舌草等,重药可选龙葵、蛇莓、半边莲、半枝莲,叶下珠等,可交替使用。为防苦寒败胃,可加法半夏、陈皮以和胃。蛋白尿日久,湿热征象不显,从补肾固摄入手,可仿五子衍宗丸之意。常用菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、金樱子、石莲子、芡实等。
病案五:
韦某,女,59岁。龙江小区。中医诊断:慢肾风;西医诊断:系膜增生性肾炎。
2010年1月30日初诊:
既往有慢性肾炎病史数年,经中医治疗病情稳定。近期无明显诱因镜下血尿又增,腰酸隐隐,疲劳乏力,夜寐欠安,舌红苔薄白,脉细。尿常规:红细胞数(RBC)58/μl。证属心肾两虚,气血不足。治拟补益心肾,调和气血。
处方:炙黄芪15g,党参20g,怀山药12g,紫丹参15g,仙鹤草15g,茜草炭15g,景天三七15g,乌梅炭10g,赤白芍各10g,当归10g,白茅根30g,补骨脂10g,桂枝6g。14剂,水煎服。
2010年2月27日二诊:
今日尿检:尿潜血(BLD)(+++),RBC 12/μl。经常便溏,肠鸣,苔薄,脉细。脾肾两虚,火不生土,运化失健。再拟健脾温肾。
处方:附片6g,党参20g,炒白术10g,炮姜炭6g,茯苓12g,怀山药12g,芡实30g,炒苡仁30g,炒扁豆10g,炙黄芪15g,景天三七15g,乌梅10g,仙鹤草15g,白芍10g,炒枣仁12g,紫丹参15g,炙甘草6g。14剂,水煎服。
2010年3月26日三诊:
今日尿检:BLD(++),RBC 40/μl。无明显自觉症状,时有便溏,舌红苔薄净,脉细。脾肾未复,再拟健脾益肾,固摄精微。
处方:炙黄芪30g,太子参30g,炒白术10g,炮姜炭10g,麦冬10g,生地黄12g,山萸肉10g,菟丝子12g,炒扁豆10g,墨旱莲15g,女贞子15g,白茅根30g,大蓟15g,小蓟15g,叶下珠15g,紫丹参15g,炒当归10g,红花10g。14剂,水煎服。
2010年4月24日四诊:
今日尿检:BLD(+++),RBC 16/μl。大便不实,腹痛不甚,肠鸣,舌红苔薄白,脉细。脾阳不振,运化失健,治拟健脾温运。
处方:制附片8g,党参30g,炒白术10g,茯苓10g,怀山药12g,补骨脂10g,炮姜6g,炒苡仁15g,鸡内金10g,陈皮10g,神曲12g,扁豆12g,景天三七20g,炙甘草5g。14剂,水煎服。
按语:本病属中医学“血证—尿血”范畴。尿血的病位主要在肾与膀胱,其病机不外热伤血络,脾肾不固。而热伤血络又有实热与虚热之分,脾肾不固则有脾虚与肾虚之别。该患者久病,以本虚为主,临床症见疲劳乏力,大便不实,时有腹痛肠鸣,辨证为脾阳不固,故投以附子理中汤配合止血药,收到较好疗效。对于血尿,常用药:①清热凉血止血,药如大小蓟、白茅根、叶下珠、墨旱莲;②化瘀止血,药如景天三七、紫丹参、蒲黄;③炭类止血药,如乌梅炭、茜草炭等;④益气摄血,有明显脾肾气虚症状者,在上述止血药中加用党参、黄芪之类。
病案六:
陈某,男,43岁。南湖小区。中医诊断:水肿;西医诊断:慢性肾小球肾炎。
2011年3月11日初诊:
周身浮肿时轻时重1年余。
1年前无明显诱因出现周身浮肿,时轻时重,未予重视。近2个月加重,腰以下浮肿明显,按之没指,伴腰痛膝软,纳少恶心,食后腹胀,畏寒肢冷,面色萎黄,神疲乏力,尿少便溏,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。尿常规:蛋白(+++),红细胞5~8/HP,白细胞1~2/LP,颗粒管型3~5/HP,肾功能:基本正常。辨证属脾肾阳虚,水湿泛溢肌肤,治拟温肾健脾,利水消肿。
处方:制附子10g,干姜6g,生黄芪30g,炒白术10g,茯苓皮30g,薏苡仁30g,杜仲12g,怀牛膝10g,芡实15g,大腹皮30g,厚朴10g,陈皮10g,砂仁5g,白茅根30g。7剂,水煎服。
2011年3月18日二诊:
药后浮肿明显减轻,尿量显著增加,恶心已止,腹胀,畏寒,腰痛诸症均缓解,仍感神疲乏力,大便稀溏,舌淡胖边有瘀点,苔白微腻,脉沉细。尿常规:蛋白(++),红细胞0~2/HP,颗粒管型0~2/LP,标实已减,本虚难复,且见瘀征,治拟益肾健脾,散瘀通络。
处方:制附子10g,生黄芪20g,炒白术10g,怀山药12g,茯苓皮30g,薏苡仁30g,杜仲12g,怀牛膝10g,芡实15g,泽兰10g,紫丹参15g,白茅根30g。14剂,水煎服。
2011年4月1日三诊:
浮肿基本消退,肢冷转温,精神转佳,饮食增加,二便已调,余症亦明显改善,舌质淡红,苔薄白腻,脉沉细。尿常规:蛋白(+),颗粒管型0~1/LP。继守原方调服20剂。
2011年4月23日四诊:
诸症均消,舌质淡红,苔薄白,脉细,尿检无异常。拟培本调治。
处方:炙黄芪20g,炒白术10g,茯苓12g,怀山药12g,杜仲15g,怀牛膝10g,薏苡仁30g,制附子10g,桂枝10g,红花10g,泽兰10g,芡实10g。14剂,水煎服。
按语:本案属中医学“水肿”病的范畴。龚师认为慢性肾炎的病机为本虚标实,本虚虽涉及肺、脾、肾、三焦之不同,然脾肾虚弱是其病机关键所在,标实则主要为水湿、湿热、痰浊、瘀血之属,多因虚致实。而慢性肾小球肾炎的临床表现,都与脾肾虚弱这一基本病机有着密切的关系。脾土虚弱,无力制水,肾虚失去主水的功能,则水邪泛滥而见水肿;脾主运化,脾气虚弱,清阳不升,精微下注,肾虚封藏失职,精关不固,蛋白精脂失守,下泄尿中,遂出现蛋白尿。本案肾阳虚明显,水肿顽固难消,故初诊加熟附子、干姜以益肾温阳,谨取“病痰饮者,当以温药和之”之义,方中生黄芪味甘微温,归脾、肺、肾经,具补气健脾益肾补元气之功,其生者走表之力强也,故能补气利水消肿。配合五皮饮淡渗利水。二诊龚师虑标实已减,本虚难复,且见瘀征,故原方中减去大腹皮、陈皮、干姜,配入炒山药、泽兰,以增强益肾健脾、散瘀通络之功。待水肿消退,再从培补脾肾调治。
病案七:
季某,男,26岁。南京六合。中医诊断:水肿;西医诊断:慢性肾炎。
1998年1月7日初诊:
面部及下肢浮肿1年,加重1周。
1年前感冒后出现面肢浮肿,经当地医院诊断为“慢性肾炎”,予以常规治疗后水肿消退,而未续治。今年初因疲劳下肢浮肿又起,并上延及腹部,日益增剧,在当地给予利尿剂治疗后肿势减轻,但停药肿势又起。刻诊:面浮色黄,腹部胀大,按之如囊裹水,下肢凹陷性水肿,难以起复,小便色清量少,大便溏薄,日行1次,身重乏力,舌苔薄白腻、质淡红、边有齿印,脉细濡。尿常规:蛋白(++),红细胞24/μl。脾阳不振,土不制水,水湿泛滥。治拟温阳健脾,渗湿利水。予以实脾饮加减。
处方:制附片8g,炒党参10g,制苍术10g,泽兰泻各10g,川桂枝8g,大腹皮10g,防己6g,生苡仁15g,赤小豆15g,蛇舌草15g,土茯苓15g。5剂,水煎服。
1998年1月12日二诊:
药后尿量增多,腹胀、下肢浮肿减轻,食欲尚佳,大便溏,继守原法。
原方去防己、赤小豆,加炮姜3g、茯苓皮15g。10剂,水煎服。
1998年1月21日三诊:
药后腹水及下肢浮肿基本消退,尿检示蛋白(+),精神较振,便溏略稠,舌苔薄白、边有齿印,脉细。水邪虽去,脾阳未复,治拟健脾温阳,佐以利水,予附子理中汤加味。
处方:制附片10g,炒党参12g,炒白术10g,炙黄芪12g,茯苓10g,炮姜10g,怀山药12g,泽泻12g,炒苡仁15g,玉米须30g。10剂,水煎服。
1998年1月30日四诊:
药后病情稳定,大便转实成形,胃纳佳,无明显不适,舌苔薄白,脉细。继守原法。
原方黄芪用量改为20g、党参改为15g。28剂,水煎服。
按语:本例为典型的脾阳不振型阴水证,投以实脾饮、五苓散加减,温脾阳、运水湿,服药仅10余剂,水肿基本消退,然便溏及蛋白尿未改善,此乃脾虚升降未复,精微下泄,故予附子理中汤加炙黄芪、怀山药补脾摄精,佐泽泻、苡仁、玉米须渗湿利水。药后脾气得振,精微四布,机体得充,病体乃康。
病案八:
徐某,男,20岁。南京雨花区。中医诊断:腰痛;西医诊断:慢性肾炎。
1999年10月29日初诊:
慢性肾炎病史2年,无浮肿,表现以蛋白尿为主,一般在(++)~微量之间,常感腰酸无力,睡眠不佳,经服中药治疗,症状时轻时重。刻诊:睡眠欠佳,有时整夜不寐,口角破碎,两腰酸痛,遗精,舌苔少、舌尖红赤,脉弦数。尿常规:蛋白(+)。心肾阴虚,相火偏亢,精微下泄。治拟滋阴降火,交通心肾。
处方:知母10g,黄柏10g,川连3g,炒枣仁12g,生地12g,麦冬10g,五味子5g,泽泻12g,合欢皮15g,夜交藤20g。10剂,水煎服。
1999年11月10日二诊:
药后睡眠好转,遗精未作,口角破碎减轻,唯感气短乏力,舌苔薄白,舌尖红,脉细数。
原方加怀山药12g,继服10剂。
1999年11月29日三诊:
药后睡眠已正常,近3日来口干苦,遗精,舌尖红苔薄白,脉弦数。此因青春之年,相火亢动。再拟泻肝清心,降火益阴。
处方:龙胆草5g,黄柏10g,川连3g,知母10g,丹皮10g,北沙参12g,麦冬10g,石斛10g,泽泻10g,车前草15g。14剂,水煎服。
1999年12月13日四诊:
药后遗精减,口苦消失,舌苔薄质红,脉数。尿蛋白转阴。
原方去龙胆草,加生地12g。28剂,水煎服。
按语:本例慢性肾炎以蛋白尿为主症,且伴有失眠、遗精。详察病机,属肾阴亏虚,君相火旺,扰动精室所致。故治疗以滋肾阴、清相火、宁心神为法,而使病情得以缓解。龙胆草苦寒,清泻肝火,久用易耗伤阴液,苦寒碍胃,中病即止。本例虽有肾虚不藏,精关不固,但不可专用固涩、补肾之法,正如丹溪所谓:“非君不能动其相,非相不能泄其精。”
病案九:
张某,男,52岁。南京江宁区。中医诊断:水肿;西医诊断:慢性肾炎。
1999年10月6日初诊:
宿有咳喘病史10余年,每于冬季易发。近日受凉,咳嗽气喘3天,面目浮肿,小便减少。刻诊:咳嗽持续而作,咳甚则喘,痰多色白,呈泡沫状,面部及两目浮肿,腹胀大,按之有水,下肢凹陷性浮肿,食欲减退,舌苔薄白,脉细。尿常规检查:蛋白(+++),颗粒管型少许,肾功能正常,血压正常。辨证属风寒犯肺,肺失宣肃,风水相搏。治拟疏风宣肺、利水消肿。
处方:炙麻黄5g,防风己各10g,光杏仁10g,生紫菀10g,桔梗5g,连皮茯苓30g,川桂枝5g,浮萍草10g,泽泻10g,车前子(包)12g。5剂,水煎服。
1999年10月11日二诊:
药后尿量增多,两眼睑及面部浮肿消退,腹胀大及下肢浮肿较前减轻,咳嗽气喘亦缓,痰转黏白,食欲较振,舌苔薄白腻,脉细。上方既合,仍守原法。查尿蛋白(++)。
原方加制苍术10g,继服5剂。
1999年10月18日三诊:
尿量增多,每日达2500ml,水肿基本消退,咳喘已平,食欲转佳,苔腻已化,脉细。唯感两腰酸痛明显,疲乏无力。证属标邪已解,肺脾肾气虚未复,转以补肺健脾益肾法培其本,少佐利水渗湿祛余邪。
处方:生黄芪12g,炒白术10g,党参12g,白茯苓12g,怀山药12g,川续断10g,厚杜仲10g,菟丝子10g,玉米须30g,猫爪草15g。28剂,水煎服。
1999年11月15日四诊:
药后症情平稳,腰酸痛大减,精神好转,尿蛋白(±)。继以培本治疗。
按语:本例咳喘多年,肺脾肾三脏俱虚,今因感寒,肺失宣肃,引发宿疾,而致咳喘;肺失通调,脾失运化,肾失开阖,水液内停,风水相搏,故一身悉肿。因其病变尤重在肺,故治疗当以疏风宣肺、利水消肿治标为急。以麻黄、防风、浮萍、桂枝辛温疏风散寒;杏仁、桔梗、紫菀宣肺化痰止咳,且有助于开肺气利小便;泽泻、防己、连皮茯苓、车前子淡渗利水消肿。待肿退、咳嗽平而尿中蛋白持续不减,再转入补肺健脾益肾培本调理,以黄芪、党参、山药、川断、杜仲、菟丝子补益三脏元气;白术、茯苓、玉米须、猫爪草渗湿健脾,诸药合用,使三脏元气渐复,促使蛋白尿逐渐转阴。
病案十:
张 杰,男,23岁。南京浦口区。中医诊断:腰痛;西医诊断:IgA肾病(FSGS)。
2011年7月2日初诊:
发现蛋白尿1个月余。
患者今年5月因腰痛在南京市中医院查尿常规PRO(++),后至江苏省人民医院行肾活检示IgA肾病(FSGS),予美卓乐32mg、每日1次等治疗,病程中无浮肿,无高血压,无肉眼血尿。刻下:无明显自觉症状,腰酸不显,小便色淡黄,舌红苔薄,脉细。肺肾两虚,气阴不足,湿热内蕴,治拟益气固卫,清肺滋肾。
处方:生黄芪15g,太子参15g,炒白术10g,防风10g,麦冬10g,山萸肉10g,生地黄12g,怀山药12g,石韦15g,六月雪15g,白茅根30g,蛇舌草15g。14剂,水煎服。
2011年7月16日二诊:
7月13日在南京军区总医院查尿常规:PRO(+),BLD(++),美卓乐减至24mg、每日1次。刻诊:无明显自觉症状,食欲正常,大便日行1~2次,舌边尖红苔薄白,脉细。气阴两虚,湿热未清,再拟滋肾清利,标本同治。
原方生黄芪改30g,太子参改20g,加仙鹤草15g。14剂,水煎服。
2011年8月20日三诊:
8月16日在南京军区总医院查24小时尿蛋白定量0.65g,肾功能正常,血脂高,美卓乐减至20mg、每日1次。刻诊:面部痤疮又起,腰部酸楚,小便色淡黄,舌红苔薄白,脉细。气阴两虚,湿热内蕴,再拟益气养阴,清利湿热。
处方:生黄芪15g,太子参15g,金银花15g,连翘10g,生地黄12g,山药12g,荔枝草15g,蒲公英15g,龙葵15g,六月雪30g,蛇舌草15g,紫丹参15g,丹皮10g,赤芍10g,生苡仁30g。14剂,水煎服。
按语:此案IgA肾病,辨证为气阴两虚,湿热内蕴,是临床肾小球疾病中最常见的证候类型。湿热是慢性肾炎病变发展过程中的一个基本环节。脾肾气虚,气不布津,水湿内蕴,久郁化热,湿热交蒸,蕴结不解。湿性重浊黏滞,热性炎热燔灼,湿与热交结,往往迁延日久,缠绵难愈,加之运用激素温热助阳之品,湿热之邪常贯穿肾炎病程的始终。故龚师在治疗中时时不忘清利,即清湿热、利小便,此类药多属味苦,性寒凉之品。苦能燥湿,寒能清热,故有清热利湿作用。合理应用清利药可消除及缓解湿热之邪,抑制肾脏免疫炎症反应,减少蛋白尿,促进肾脏病变的修复。常用药有金银花、连翘、炒子芩、蒲公英、荔枝草、龙葵、六月雪、蛇舌草等。