老年人生理的变化改变了药物在体内的代谢特点，进而影响临床疗效或使不良反应增多。所以对需要使用PPIs的老年人应该从老年人的生理变化入手，分析其对药物的吸收、分布、代谢和排泄造成的影响，再根据其代谢特征设计合理的个体化用药方案，以提高疗效、减少药物不良反应、改善预后。

理论上，老年人普遍存在的胃酸缺乏、胃pH升高、胃排空速度减慢、胃肠活动减弱、胃肠及肝血流量减少都会影响PPIs吸收，由于PPIs本身就存在酸不稳定性，已多制成肠溶剂型在肠道吸收，所以胃生理变化对其无明显影响。而老年人肠道血流量虽减少，但同时肠蠕动减慢，增加了药物与肠黏膜的接触时间，老年人胃肠道生理改变对口服药物吸收速度和程度并无大的影响，无须改变剂量或调整给药时间，PPIs也是如此。

老年人药物分布的影响因素有机体因素和药物与血浆蛋白结合率，而常用的6种PPIs与血浆蛋白结合率均在90%以上，影响主要是后者。年龄本身并不影响药物与血浆蛋白的结合能力，只是一般认为老年人血浆白蛋白的浓度下降15%～20%，但这对于质子泵抑制剂类药物来说，并不用调整剂量。需要注意的是在某些严重病理状态下，如老年人合并严重肝病、营养状态极差时会导致白蛋白重度下降，此时血浆结合蛋白浓度非生理性下降可使PPIs的药物游离度进一步增加，导致药物作用增强，甚至出现毒性反应。但是单纯的血浆蛋白浓度改变并不能作为调整用药的指标，此时应当结合其他检查对病理情况进行综合评定，特别是合并慢性肝脏疾病时，白蛋白浓度仅作为衡量肝脏合成功能的其中一个重要指标。此时常需使用一些临床评价标准体系，如常用的肝功能的Child-Pugh分级标准。

肝脏是药物代谢的主要器官。一般来说，老年人肝脏最重要的生理改变是肝脏缩小和肝脏血流量减少，此时PPIs会出现不同程度AUC增大，C _max升高，t _1/2延长，但由于PPIs在临床上是一类安全指数较高的药物，治疗窗宽，不良反应较少较轻，所以其老年人本身肝脏的生理改变并不作为其调整剂量的依据，但如出现肝功能异常者根据肝功能不全程度进行调整。

肾脏是大多数药物排泄最为重要的器官，老年人心排血量明显减少，对肾的血流影响较大。研究表明，随着年龄步入老年，肾小球滤过率下降了46%，肾小管分泌功能也下降40%以上。此时药物清除率必然下降，可能会导致部分主要经肾排泄的药物易在体内造成蓄积甚至中毒。PPIs主要由肾清除（兰索拉唑除外），老年人因肾血流量减少和肾功能减弱会出现不同程度的药动学变化如半衰期延长、AUC和C _max增大，或者药理作用增强，但肾脏只担负PPIs的无毒代谢物而不是原形药物的排泄，所以无须根据内源性肌酐清除率来调整剂量或延长给药时间。同时各种PPIs上市前的临床数据也证明肾衰患者连续使用PPIs没有蓄积毒性，因此老年人和肾功能不全者使用PPIs均不需进行剂量调整。但应注意的是，目前艾普拉唑因未有肾功能不全患者临床数据而禁用于肾功能不全者。

综上，老年人由于生理功能的改变，可能导致PPIs的药动学参数发生一定变化，但对治疗效果和不良反应没有明显影响，因此，老年患者使用PPIs时原则上无须调整剂量，具体见表2-4。

对于老年人用药，除一般药学监护外，药师应特别注意充分了解药物的安全性、毒副作用及其相互作用以及具有的潜在毒性；熟练掌握药物作用机制，避免药物间的不良反应；明确药物的代谢与排泄途径，当肝肾功减退时，做出适当的调整。

老年人在使用PPIs的适应证方面与一般成人相同。明确诊断与适应证是合理使用PPIs的前提。药师应该首先判断患者是否有使用PPIs的明确指征或需要预防性使用的高危风险。

常用的6种PPIs，除雷贝拉唑和艾普拉唑外，均有口服和静脉给药两种剂型，药师可根据临床需要进行选择。在品种选择上，由于老年人基础疾病较多、高危因素较多、用药品种多，导致治疗过程中疾病间相互影响、药物间相互作用、不良反应也可能增多，因此选择药物相互作用小、个体差异小的PPIs是老年人的最佳选择。

药师在选择老年人使用PPIs品种时的建议为：当老年人合并使用多种药物时，应更多基于安全性和减少药物相互作用考虑首先考虑使用泮托拉唑，次选雷贝拉唑或埃索美拉唑；如患者使用氯吡格雷等与PPIs有明确的CYP2C19竞争抑制的药物时，首选非酶代谢的雷贝拉唑，其次选埃索美拉唑；如泮托拉唑治疗效果不好，首先考虑加大剂量，如没有明确的相互作用时也可换用抑酸作用更强的埃索美拉唑、雷贝拉唑；奥美拉唑不良反应和药物相互作用均较多，且抑酸能力相对较弱，但其积累经验与临床数据最多，可作为一般成人使用常规使用或初始使用，不建议老年人选用，同理兰索拉唑也不作为推荐。

老年人使用PPIs治疗相关疾病时的具体方案，与一般成人相同，具体用法用量参见说明书或具体疾病各章节。但如出现肝功能异常者，需根据肝功能不全程度进行调整。这里有必要对肝功能的Child-Pugh分级标准作一简单介绍。

Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，其将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状况等5个指标的不同程度，分为三个层次（1，2，3）进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少分为A、B、C三级。由于一般状况常不易计分，其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即Child-Pugh改良分级法（表2-5）。Child-Pugh改良分级法分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。

根据美国国家癌症研究所（NCI）2009年发布的不良事件呈报指南（CTCAE v4.02），还可以按ALT、AST和ALP水平将肝功能不全患者分成4级（表2-6）。

老年人合并肝功能异常时剂量调整应根据表2-7进行，一般轻中度肝功能不全（Child-Pugh分级A、B级）时无须调整剂量，在重度肝功能不全（Child-Pugh分级C级）时应减量或采取常规剂量，不可增加剂量。

由于老年人基础疾病较多、高危因素较多、用药种类多，导致对疾病治疗之间相互影响、药物间相互作用、不良反应也可能增多，应该重点监护药物的安全性。对于老年人在药物治疗开始前，药师应该注意以下问题：

1） 是否曾经使用过PPIs，为什么使用，效果如何；

2） 是否曾经使用过其他消化系统疾病药物；

3） 是否有过Hp感染、消化性溃疡、消化不良及消化道肿瘤病史；

4） 是否呕血、黑便或者大便潜血阳性；

5） 是否有过肝脏疾病、肾脏疾病史；

6） 是否已经有心血管疾病病史，是否进行过心脑血管手术；

7） 是否进行抗凝治疗，品种、剂量、疗程、用法如何；

8） 是否有精神系统疾病史；

9） 是否使用镇静、催眠、抗抑郁、抗癫痫等药物；

10） 是否使用过或正在使用非甾体抗炎药，为何使用，剂量、疗程、用法如何；

11） 是否正在使用糖皮质激素；

12） 是否正在使用其他药物、中草药或者营养补剂；

13） 是否有药物、食物或其他物质过敏史；

14） 是否有骨质疏松或骨质疏松家族史，或者存在导致骨质疏松的风险因素，如吸烟、营养不良；

15） 是否有电解质异常；

16） 是否有不良生活习惯及特殊嗜好。

治疗中的监护点应参照各具体疾病监护，主要应从疗效监护、药物不良反应监护和相互作用监护三方面考虑。特别是，应注意治疗失败时老年人特有的可能原因：如老年人生理改变导致的差异及潜在的药物相互作用；老年人对药物的反应差异（药效学原因），可能和受体的密度改变、受体与药物的亲和力改变以及细胞内第二信使的改变有关，对于PPIs而言，主要是代谢相关P450酶系的途径和酶的活性和数量，以及酶系基因多态性问题，必要时可进行血药浓度监测。一旦明确治疗失败的原因，应立即进行针对性的调整或进一步治疗。

不良反应方面，应该特别注意老年人的胃肠道功能改变、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血压、骨折、激素水平等的改变可能导致不良反应高发。

药物相互作用监护应该注意对老年人使用的每种药物进行具体和综合分析，查阅说明书和相关文献报道，明确是否有相互作用，相互作用是否具有临床意义，是否有能够避免或相对更佳的选择，如不能避免应尽量选择相互作用小的品种。对于尚不明确的药物作用，也应该根据安全、简化的原则选用潜在药物相互作用较小的品种。

①仔细评估老年患者的病史和生理状况，如肝肾功、电解质、血糖、血脂、血压、骨质疏松、激素水平等，以及各种病理性症状体征；②向老年患者认真、仔细交代使用药物治疗可能存在的利弊，做到患者充分告知和知情；③根据具体病种，治疗后每隔一定时间随访患者一次，评估症状及疾病缓解程度，判断是否需要改变用药方案或停药。

药师应有针对性地对患者进行教育，帮助其正确认识疾病的治疗，提高治疗效果。

药师应根据具体疾病特点就生活方式对患者进行一般教育，使患者明白改变生活方式是某些疾病的基础治疗手段，尽管这种改变可能对多数患者并不足以缓解症状。如胃反流食管病（GERD）时，建议：睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、减少摄入可以降低食管下段括约压力的食物、戒烟和戒酒等。

①口服时必须整片吞服，至少用半杯液体送服。药片不可咀嚼或压碎，可将其分散于水或微酸性液体（如果汁）中，并在30分钟内服用。②药师应根据PPIs的药动学特点和患者疾病情况告知其合适的服药时间和方法。如治疗胃十二指肠溃疡时一般饭前30分钟，如同服其他药时的先后次序与时间间隔；遵医嘱用药，不宜自行增加或减少用量或自行延长或缩短用药疗程；如果错过用药时间，应立即补服；但若接近下次用药时间则不宜补服；不得一次服用双倍剂量。③告知患者可能会出现的一般不良反应，消除患者顾虑，告知其如何处理或随时咨询；若怀疑用药过量，请及时咨询医师或药师。过量服用的表现可能有：视物模糊、意识模糊、嗜睡、头痛、口干、颜面潮红、恶心、出汗、心律不齐等；④用药如有变化时应咨询药师。