第一篇　医论篇

手法是中医伤科四大治疗方法（手法、固定、药物、练功）之首，为中医伤科临床诊治重要特色之一。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说手法是“正骨之首务”，临证治伤注重内外兼顾、筋骨并重，尤强调手法的治疗，指出良好的手法是伤科医者诊断和治疗筋骨损伤必须掌握的基本方法。从手法的作用和目的来分可分为诊断手法、正骨手法、上骱手法、理筋手法，以下就手法临床应用举要如下：

自古中医伤科医者对筋骨损伤的诊断主要靠双手的各种手法运用，所谓“手摸心会”就是指通过双手的触摸比对而做到对伤情的评估判断。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走……”。即使是在现在拥有X线等先进的检查设备的情况下，仍然要强调熟练掌握诊查手法的重要性。只有长期坚持不懈地亲手比摸，才能对各种伤科疾患做到心中有数，很多时候甚至能早期发现X线下不能显示的阴性骨折等伤情。临证运用诊断手法主要包含以下内容：

疼痛的部位、范围和性质往往提示创伤之所在和损伤的程度性质，如：骨折线局部往往出现尖锐的直接压痛；而长骨的纵向叩击痛往往能提示远处的骨折存在；肌肉丰厚部位的片状压痛伴随弥漫性肿胀可能出现在软组织挫伤情况下等。

畸形的存在提示着骨折的移位或者是关节的脱位，移位越大则畸形越重，或是重叠移位则肢体短缩；或是成角移位；或是分离移位而出现骨折部位凹陷；或是旋转移位而出现上肢中轴不在同一直线上等。通过触摸畸形部位骨突的变化情况可以判断移位的方向、性质。

通过皮肤温度的变化可以推测伤情的新旧或寒热。一般新伤往往局部积瘀化热而出现局部稍温，陈伤则肤温正常；如果上肢远端出现发凉或伴皮肤瘀黯或花斑，要警惕合并血管损伤血运障碍的可能。

新鲜的骨折损伤往往骨折局部出现原来不存在的异常活动，异常活动越大，则提示骨折越重、软组织的损伤也可能越重；陈旧骨折如果还存在着异常活动，则提示骨折未愈合，甚至是骨不连的假关节活动。

这是关节脱位后的特有体征，脱位的关节常保持在一个畸形的体位不能活动，触之有弹力感。

注意区分肿块的大小、形状、范围、质地、硬度、边界、活动度等，用以推测诊断肿块所在的解剖层次和性质。

临证运用手法诊断伤情时，可将多种手法相结合运用，如：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法、摇晃法等，尤其强调对比，包括：伤肢和健肢的对比、左右的对比、治疗前后的对比、和同龄健康人的对比等。同时，还应强调运用手法诊断要和望诊、问诊、闻诊等其他诊查手段相结合，四诊合参，才能综合准确判断疾病。要求医者运用手法诊断疾病过程中要细致认真，平时就要多练习多体会，熟知正常体相，才能知常达变，临证时要求手法轻巧切记粗暴，以免给病人增加痛苦和加重损伤。

正骨手法，也称之为接骨手法、整骨手法，是指运用手法将断骨整复接续使之恢复正常形态。中医骨伤科历来重视正骨的手法，《仙授理伤续断秘方》将正骨手法分为相度、忖度、拔伸、撙捺和捺正五法，“拔伸当相近本骨损处，不可别去一节骨上”，以达到最大的牵引复位效能，并且在拔伸同时结合推按、旋转等手法，依骨折移位加以捺正。清代医家对此已臻精纯圆熟之佳境，《医宗金鉴·正骨心法要旨》一书概括为“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八法。一定要注意到手法的基本要求，既能减轻病人痛苦，医生又能省力，而且复位成功，清·胡廷光说上骱要“法使骤然人不觉，患如知也骨已拢”，吴谦谓：“法之所施，使患者不知其苦，方称之手法也。”在整复骨折时，一般不用麻醉，均能达到此效果。

欲合先离、离而复合。整复骨折以拔伸牵引为总则，谓之为各种正骨手法之基础。拔伸通常需助手进行，《仙授理伤续断秘方》最早记载拔伸法：“凡拔伸或用一人或用两人或用三人，看难易如何。”是要求配合默契、用力平稳，要讲求方式方法，而非一味依赖猛力。第一要注意牵引方向，或顺势拔伸，或中立位拔伸；第二注意牵引的力量与程度，不同部位及不同年龄与体质有很大差别，应根据移位畸形改变、生理骨性标志的复现或与健侧对比以及重叠分离之骨擦音为标准来施力；第三在牵引过程中可有节奏、小幅度地摇晃，以利肌肉放松；第四用力要持续有力，不可忽紧忽松，应在术者指导下协调配合。

骨折重叠移位经拔伸牵引仍有侧方移位者，必须在牵引下，采用推挤提按法，使其复位，可用两拇指或两手掌在肢体两侧左右推挤。以胫腓骨横断骨折为例，根据左右错位情况，术者以两拇指在胫骨嵴两侧推挤。若同时有前后移位时，术者以一手持骨折的远段近端，一手按压骨折近段远端，双手一齐做向心性用力，常可获得良好对位。

折顶复位法适用于横断骨折重叠或小斜面骨折移位。此手法对桡骨下段骨折重叠移位尤为适用。施法时，嘱一助手以两手握住患肢前臂上段，术者以两拇指按于骨折远端背侧，其余四指托于掌侧，在稍作牵引的力量下，加大骨折处成角，使两骨折断端的背侧骨皮质在成角的情况下接触，然后进行反折，使骨折断端复位。临症中曾遇到一位12岁患儿，伤后1天来诊，受伤当天曾在外院臂丛麻醉下3次闭合复位，均未成功，嘱其手术切开复位内固定，因其惧怕，后经他人介绍来诊，按上法整复，一次成功，令其家长极为叹服。这一手法运用时，复位最好能一次成功，切忌反复多次进行，以避免更多的软组织损伤出血，防止和减少因骨折断端磨损而使断端失稳。

有背向移位的横形或斜形骨折，单用拔伸手法，难以复位，应根据受伤原理和参照原始X线片，判断发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋复位。如操作中感软组织阻挡，即可能对移位途径判断错误，应改变回旋方向，使骨折从背对背变成面对面。施行回旋手法不可用力过猛，以免伤及血管、神经。两骨折端间有软组织嵌入时，亦可用回旋手法解脱之。施行此手法时，应适当减少牵引或不加牵引，以使肌肉松弛，使复位易于成功。在股骨干、肱骨干短斜形背向移位时多用此法，每每获得成功。

对尺桡骨双骨折，骨折端发生旋转、重叠、靠拢等多向复杂移位时，在整复过程中不是直接牵引复位，而是先予以分骨，即以两手拇指与其余四指分别挤提捏骨折之掌背侧间隙，使尺桡骨之骨间膜处于紧张状态，这样自然将骨折之远近端之旋转、靠拢畸形矫正，使一个复杂的多方向移位的尺桡双骨折变为一个较简单的单一重叠移位的双骨折，然后再牵引捺正，骨折复位后予纵向轻微叩击，使骨折端稍有嵌插，以利骨折端之稳定。这一手法充分利用了前臂解剖之生物力学原理，解决了临床上西医手术之“对位好而功能差”及中医一般手法复位之“功能好而对位差”的令中西医家普遍感到棘手的难题。

施法时，术者要精力集中，通过手的各种不同用力方法，按照术前既定整复方案，将八法筛选组合运用于整复全过程，施法宜巧、准、稳、柔。即手法巧妙，以巧代力；部位准确，法到病解；气力稳妥，大小适度；刚柔相济，以柔克刚。达到“法之所施，使患者不知其苦”。反对那种不顾整体，不论伤情的粗暴整复手法，这样，在助手的默契配合下，达到骨折在瞬息间满意的复位，继之顺络理筋、绑扎固定。

上骱手法是指整复关节脱位的手法。骨节脱位历代有脱骱、脱臼、失骱、脱髎等多种称谓。上骱手法总体上是中医正骨手法的一个组成部分，其基本手法也是拔伸牵引、旋转、屈伸、捺正等的组合应用，但脱位和骨折性质有别，故而上骱手法也和骨折复位的整骨手法要求不同。脱位手法治疗法目的是恢复关节的正常解剖位置关系及功能，所以上骱手法应根据脱位的方向、损伤机制，选用适当的手法，使脱出关节的骨端沿着损伤原路返回，轻巧地回纳，恢复关节面正常对位关系。不同关节的脱位都有具体不同的上骱方法。临证施行上骱手法，要求熟悉不同关节脱位类型的机制，详细分析脱位后的骨端方向和位置，根据损伤机制选择拔伸、屈伸、提按、端挤以及杠杆等手法的组合运用。

上骱时尤重视患肢的体位，他认为在合适的体位下患肢才能得到充分的放松，同时减轻病人的疼痛感和恐惧心理，取得最大程度的配合，而肌肉的松弛更有利于上骱手法的施行及关节的顺利复位。例如：在肩关节脱臼的上骱手法中，根据经验总结，自成“膝顶伸引旋转复位法”，其操作要点及优点介绍如下：①“膝顶”：患者通过腋窝将上身重量靠在术者膝顶部，有依靠感及被保护的感觉，有利于消除恐惧紧张心理，放松紧张痉挛的肌肉。②“伸”：依靠术者膝顶支点、利用自身重力作用使上肢下垂外展外旋，并嘱其尽量前伸如欲取物状，旨在诱导患者意念上主动伸展，有助于进一步松弛肩关节周围紧张肌群；此时关节囊皱襞消失，纤维关节囊完整部分变得舒展平滑，而关节囊前下部破损裂口变得开放通畅，有利于肱骨头滑入。③“引”：屈肘均衡施压可增加向下牵引力，以弥补重力对抗肌肉牵张力之不足，促使肱骨头复位。而且屈肘位下压牵引较传统的伸肘位拔伸牵引，可使肱二头肌放松，避免肱二头肌长头腱紧张对肱骨头的嵌顿和阻挡，不但省力，而且使复位成功率明显提高。④“旋转”：在上述伸引放松的基础上，轻轻左右摇摆前臂使上臂反复做内外旋转动作，配合膝顶，脱位的肱骨头即可克服较小阻力越过关节盂前缘，逆脱位路径，经关节囊前下部破损裂口，滑入关节腔，使复位准确、稳妥且安全。我们在临床运用此法的过程中体会到，通过诱导患者意念上主动伸展，结合体位上的放松，充分调动了患者的主观能动性，使其主动参与、配合到复位过程中，消除或减轻了紧张恐惧感，痉挛的肌肉得到松弛；使复位省力易行，避免了使用蛮力、暴力，提高了复位成功率，同时也减轻了复位过程中的疼痛。

《伤科汇纂》说：“上骱不与接骨同，全凭手法与身功，宜轻宜重为高手，兼骗兼吓是上工，法使骤然人不觉，患如知也骨已拢。”对于一些精神高度紧张疼痛感十分明显的病人，也可采取适当的麻醉下复位，可使痉挛的肌肉松弛，减轻痛苦，便于复位。上骱手法要求力道稳健、手法灵巧，反对暴力蛮力，以免带来不必要的骨折等意外损伤，这除了要求医者对脱骱的机制、病人的具体情况有透彻的了解，制定周密详尽的上骱方案以外，还要有精湛的功力、熟练的技巧、丰富的经验，非一日之功耳。

理筋手法又称治筋手法，是通过推拿按摩等手法对筋伤进行治疗。筋涉及范围很广，涵盖了皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨盘、椎间盘、腱鞘、神经、血管等组织。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：　“此法盖为皮肤筋肉受伤，但肿硬麻木，而骨未断者设也。”是说治疗除骨折和脱位以外的损伤，包括软组织的扭伤、挫伤、碾压伤、关节错缝、滑膜嵌顿等。理筋手法除了治疗暴力作用所致的急性筋伤外，还用于治疗慢性筋伤，包括急性筋伤失治后演变而成的慢性筋伤，以及劳损所致的筋的伤病，如创伤后肢体关节僵硬、粘连、筋肉挛缩以及外感寒湿痹阻所致的骨关节炎、颈肩腰腿痛等。理筋手法之所以能治疗筋伤疾患，其机制在于通过不同的特定手法对筋伤局部患处以及经络、穴位的刺激，能够达到行气活血化瘀、消肿止痛解痉、舒筋活络、滑利关节、理筋顺络、整复错位、祛邪蠲痹、温经散寒等作用。理筋手法源远流长，流派众多，但基本都有一些基础手法组合而成，按期主要作用部位和治疗目的大致范围两大类：①舒筋活络法：主要作用于肌肉丰厚部位，可达到疏通气血、舒筋活络、消肿止痛等疗效，　包括按摩法、推拿法、揉擦法、点压法、击打法、搓抖法等；②活络关节法：主要作用于关节部位，常在施行舒筋活络手法之后运用，可达到舒利关节、理顺筋络的目的。包括屈伸法、摇晃法、旋转法、牵抖法、扳动法、拔伸牵引法、踩跷法等。

以上临床常用的基本手法在临证使用时常需两种或两种以上手法混合使用，达到治疗的综合作用。以常用于治疗腰椎间盘突出症的“引伸点压法”的手法步骤举例如下：①仰卧牵引法：患者取仰卧位固定于腰椎牵引床上，设定牵引重量与患者体重相同，启动牵引，牵引时间为6分钟。②直腿抬高法：在仰卧牵引下，术者立于患者健侧，一手按在髌前，一手托握于跟腱部，做健肢直腿抬高至90°，助手以双手抱握患者前足，将踝关节背伸90°，然后将下肢放平，重复6次；术者立于患侧同法将患肢做6次。③屈膝屈髋晃腰法：将牵引床回位，松解牵引。患者取仰卧位，术者与助手分立于患者两侧，以一手按膝，一手托臀，使患者屈膝屈髋，臀部抬离床面5cm，大腿尽量靠紧腹部，做顺时针、逆时针旋转髋关节各6次。④俯卧位牵引法：患者取俯卧位固定于腰椎牵引床上，设定牵引重量与患者体重相同，启动牵引，牵引时间为6分钟。⑤按压法：在俯卧位牵引下，术者以双手拇指按压于L3棘突旁开2cm处，每侧重量约15kg，按压时间1分钟，同法按压L4、L5棘突旁2cm处。⑥侧卧后伸扳腿法：将牵引床回位，松解牵引。患者取患侧在下侧卧位，术者立于患者背后，以一手臂托起健侧之大腿，另一手压患侧腰骶部，在髋关节外展30°位置下将髋关节后伸30°共3次，更换健侧在下侧卧位，同法做患侧髋关节过伸3次。临床运用该法治疗单侧腰椎间盘突出症数百例，效果良好，未见有骨折、脱位、马尾神经损伤、肠麻痹等并发症。

理筋手法在使用时一定要诊断明确，确认无理筋手法的慎用证和禁忌证时，方可使用。一般认为：年老体弱、伴有严重器质性疾病者，急性筋伤伴较大血肿或开放损伤出血者，孕妇，伴有骨折、脱位的急性筋伤等均需慎用。理筋手法的禁忌证有：恶性肿瘤患者，骨强度明显降低者，骨、关节化脓性感染、结核等感染性疾患，严重的软组织感染者，内伤属脏腑损伤者，凝血机制障碍或血管脆性增加者等。