本方乃透达郁热之剂,其清热之功毕竟不足,因此,余常以本方与经方、时方或专方合用,治疗某些邪热为患的疾病。

余喜将经方与时方合用,这已在“重视合方萃要”中述及,这里要介绍的是升降散与四逆散的合用,治疗各种外感和内伤杂病郁热为患,疗效满意。

例1(无名热):段某,女,53岁,2004年5月7日初诊。患者因眼药水烧伤面部,以致面部灼热数天,查血常规等无异常。诊时尚伴鼻内和皮肤灼热,骨内发热,头昏,时如冒火,口唇干燥,不欲饮水,心烦叹气,时时欲哭,便干尿黄灼热。自诉皮肤灼热时体温升高,诊时37.2℃。舌黯红无苔,脉弦细稍数。此乃肝经郁热为患,拟透泄郁热,疏畅气机,以升降散合四逆散加减:白僵蚕、柴胡、枳壳、白芍、当归、牛膝各10g,姜黄、蝉衣各8g,生甘草、大黄各6g,桑白皮15g,3剂。5月11日复诊,诉诸症有所减轻,守方5剂,将桑白皮加至30g。7月4日三诊,诉头昏和面部灼热感明显减轻,但停药则鼻热,唇干,头部又有冒火之感,守方加减,5剂后诸症消失。

按:火热上扰清宫,故头昏时如冒火;火热上炎,故面部灼热,鼻灼热;热郁于内故觉骨内发热;热耗津液故出现口唇干燥,便干尿黄等症;心烦叹气,时时欲哭,脉弦细而数,乃肝郁化火所致。治用升降散泄热于下,透热于外为主;以四逆散助其泄热解郁,疏畅气机为辅;加当归寓逍遥散意,助其疏肝解郁;降气即所以降火,故加桑白皮降气;加牛膝引热下行。郁热得解,发热自除。

例2(失眠):段某,女,48岁,2005年4月7日初诊。患者以失眠月余而就诊。诉彻夜不能入睡,偶尔入睡片刻,则噩梦纷纭,惊惕不安,伴全身阵发性躁热感,手足躁动,头顶灼热,自觉头脑轰鸣,耳内如冒火,双目发红,自觉视物易于疲劳,心烦,时欲叹气为快,口干欲饮量少,倦怠乏力,尿黄。脉弦细稍数,舌黯红,右布黄苔,边有齿印。证乃肝郁化火,致心神不安,魂不守舍,治当宣泄郁热,兼潜镇安神,拟升降散为主合四逆散加减:白僵蚕、柴胡、当归、枳壳、白芍、炙甘草各10g,生龙骨(另包先煎)、生牡蛎(另包先煎)、酸枣仁、夜交藤各30g,姜黄、大黄、蝉衣各6g。嘱两煎药液混合,睡前顿服。4月9日复诊,诉服药当晚酣睡达旦,但昨晚睡眠欠佳,耳内冒火感已明显减轻,黄苔已退。守方加仙鹤草30g。另用朱砂3g,研细,睡前外敷涌泉穴。后遵上方加减10余剂,经随访睡眠渐趋正常。

按:《景岳全书·不寐》:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不寐者,一由邪之扰,一由营气不足耳。”本例失眠乃肝郁化火而致。肝气郁结,疏泄失职则心烦,时欲叹气为快;郁久化火,致心神不安,魂不守舍,则失眠多梦易惊;火性燔灼于上,故有头顶灼热,头内轰鸣,耳内冒火,双目发红诸症;热耗津液,筋脉失养故手足躁动;双目难睁,倦怠乏力,口干欲饮乃热耗气阴之故;脉弦细而数,亦是火郁阴伤之征。肝经郁热而致失眠,必先清其郁热,郁热除而心神自安,失眠自愈。加当归合白芍助其疏肝解郁;加生龙牡和枣仁等潜阳安神;加仙鹤草益气养阴。

例3(丹毒):段某,男,48岁,2005年4月22日初诊。患者右侧小腿至足背处浮肿,按之不凹陷,局部发红,稍感瘙痒灼热,触冷则甚为舒适。查血常规无异常,诉腹股沟淋巴结肿大,测其体温正常。脉弦,舌苔薄黄。此乃热毒为患,拟泄热化瘀,佐以透达郁热,方用升降散合四逆散加减:白僵蚕、柴胡、枳壳、白芍药、甘草、牛膝、车前子各10g,地肤子、生薏苡仁各15g,姜黄、蝉衣各8g,大黄6g,3剂。4月25日复诊,诉服药2剂后,瘙痒减轻,局部皮肤红色稍退,嘱续服3剂。4月28日三诊,视其局部皮肤呈黯红色,浮肿消退。效不更方,加丹参30g,继服3剂而愈。

按:《圣济总录》指出:“热毒之气,暴发于皮肤间,不得外泄,则蓄热为丹毒。”因本病发于下肢者多夹有湿热,故加生薏苡仁清热化湿;加地肤子以祛风止痒;加牛膝取其引药下行。升降散合四逆散解毒祛湿清热,故能数剂病瘳。

升降散制方重在调和升降,而通里达表、调和气血之力不足,原治温疫为病;四逆散擅长和解表里、调理气血,但调和升降之功不及,临床多用于治疗内伤杂病。两方合用,可各展其长而互制其短,既善调和升降,又长于和解表里、调理气血。病之为患,要在升降失司,表里不和,气血不调。合用之则能使周身气血通畅,升降正常,表里协调,病自可愈。故不论外感郁热之患,抑或是火郁所致内伤杂病,均可用之,从而扩大了其原有的临床应用范围。

火热内郁,易导致气机郁滞,且内伤火郁又以肝胆郁热为多。升降散中僵蚕和蝉衣虽为气分药,但毕竟非行气解郁之品,故需合用四逆散行气解郁、疏利肝胆,助其透散郁热。

临床之际,只有准确地掌握了升降散的临床适应证,才能更好地与四逆散合用以治疗火郁为患。

升降散与四逆散合用时,应针对火郁主症、火郁病机和火郁部位配合其他方药,可提高疗效。失眠者,加枣仁、夜交藤,如例2,是针对火郁主症之例。肝郁化火者,加当归合方中白芍助其疏肝解郁,如例1和例2,即是针对火郁病机而加味。火郁偏于上者,加桑白皮降气即所以降火,加牛膝引热下行,如例1;病位在下者,加牛膝引药下行,如例3,即是针对火郁部位而用药。

升降散与五味消毒饮合用组成升降五味散,既能清热解毒,又能透散郁热。余用来治疗皮肤病,效果颇佳。

痤疮案:舒某,女,30岁,2000年10月27日诊。患痤疮多年,多方求治而无显效。近来痤疮加剧,尤以经前为甚。症见:面部两侧可见黑褐色小丘疹,形如黍籽,无脓点和瘢痕损害。轻微瘙痒,有时能挤出白色液体,伴大便硬结,小便黄赤。舌红无苔,脉细数。证属湿热郁毒内伏,兼阴虚为患,治拟升降五味散加生地、地肤子、桑白皮、薏苡仁各15g,5剂。11月2日复诊:痤疮较前明显减少。效不更方,守前方加板蓝根12g,赤芍10g,白芷6g,5剂。随访未再复发。

按:热毒为患,自当清热解毒,故用五味消毒饮;因为郁热为患,非五味消毒饮所能胜任,故配合升降散透达郁热;因夹湿,故入薏苡仁渗湿;又因热毒日久,耗伤阴液,故加生地养阴。面部痤疮,乃热郁于上,故加桑白皮降气泄热。

季节性皮炎案:陈某,男,59岁,2000年7月5日诊。小腿胫骨两侧瘙痒,皮肤呈黯红色,每年夏季则发,尤以天闷热时为甚。皮肤科诊为季节性皮炎,经中西药治疗无显效。伴胸闷,口干不欲多饮,大便秘结,小便黄赤。舌红苔薄黄,脉弦数。证属湿热内结,外及肌肤。治拟升降五味散加地肤子、白鲜皮、薏苡仁各15g,川牛膝、郁金各10g,5剂。7月10日复诊:瘙痒已止,局部皮肤红色消退大半。守方续服5剂后,诸症消失,未再发作。

按:本例皮肤瘙痒发于湿热当令的夏季,且天气闷热时为甚,可见其病机为湿热内蕴,外及肌肤,故治用升降五味散清热解毒,透达郁热。因湿热郁阻气机而胸闷,故加郁金行气解郁;加入薏苡仁、牛膝渗湿于下,且引药下行;加地肤子者,一可通利小便,导湿热于下,助大黄、姜黄之力,可使瘀热从二便分消;二可去皮肤中热气,祛风清热止痒。

过敏性皮炎案:王某,女,34岁,2000年10月11日诊。因小指感染使用大剂量青霉素(无不良反应),加用先锋霉素后,全身皮肤出现粟米样红疹,伴瘙痒,恶寒发热,面部红肿,双目肿甚不能开合。皮肤科医生诊为先锋霉素过敏,经用抗过敏药治疗无效。舌质淡红,苔薄黄,边有齿印,脉细数。体温37.8℃。尿常规正常,血常规白细胞11.3×10 ⁹/L,中性粒细胞80%。证属热毒内伏,治当清热解毒,透达郁邪。以五味消毒饮与升降散合用,加地肤子15g,3剂。10月15日复诊,诉瘙痒明显好转,恶寒减轻,额部、两颧及全身红疹大部分消退,有皮屑脱落,两肘及腘窝等处有黄白色液体渗出。因兼夹湿邪为患,故续前方加地肤子、土茯苓各30g,10月20日来告,药后病愈。

按:先锋霉素过敏而出现皮炎,证属热毒内郁,兼夹湿邪,故以五味消毒饮清热解毒,升降散透达郁热。加地肤子,一可通利小便,导湿热于下,与升降散中大黄、姜黄合用,可使瘀热从二便分消;二可去皮肤中热气,祛风清热止痒,与五味消毒饮中金银花、蒲公英相伍,可解毒于内,渗湿于外。由于药证相符,故能取得满意的疗效。

“升降”系指气化功能而言,经谓“百病生于气”,“气乱则病”,“气治则安”。因此,不论在湿热疫毒或内伤杂病的任何阶段,以升降散疏动气机、调节升降都极为重要。气机升降恢复正常,其病自愈。证诸临床,外感火郁或内伤之病表现为升降失常者,均有较好疗效。

五味消毒饮为《医宗金鉴》治疗外科疔毒的重要方剂。方中金银花清热解毒、消散疔痈,既能外清气分之热,又能内清血分之毒,为方中主药。其余四药作用相似,清热解毒之力颇峻,又可凉血消肿散结,均为治痈要药。五药合用,气血同清,三焦并治,不仅能清热解毒,且能杀虫止痒、利湿消肿。故用此方治疗湿热毒邪所致皮肤疾患,常获较满意的疗效。

中医认为,皮肤病的发生除热毒蕴蒸肌肤外,也与气机郁滞有关。五味消毒饮功在清热解毒,对于气机壅滞则非其所能胜任。升降散一则能疏动气机,调节升降,有“火郁发之”之功;二则方中僵蚕配蝉蜕宣透气机,使郁热透达于外,姜黄与大黄相配可泻火化瘀,使瘀热从大便而泄,从而表里分消,能增强五味消毒饮清热解毒之功。两方合用,既能清热解毒,又能疏通气机、透散热毒。

值得注意的是,五味消毒饮合升降散治疗皮肤病,应根据皮肤病的特点,在辨证的基础上灵活加味,使之更加适合病情。如痤疮案以皮肤瘙痒为甚,故加地肤子、白鲜皮清热燥湿、杀虫止痒;加桑白皮清泄肺热;因兼阴虚,故加生地养阴。季节性皮炎案因湿热蕴结,故加薏苡仁等利湿;又因其病位在下,故加牛膝可引药下行,以达病所。过敏性皮炎案因热毒夹湿,故二诊时加入大剂量土茯苓和地肤子清热燥湿止痒。如此据证加味,自能获得满意疗效,体现了中医异病同治、同中有异的辨治法则。

李某,男,45岁,2000年10月19日初诊。患中耳炎1个月,经用消炎药后,耳内流脓虽止,但左耳仍疼痛不适,听力下降,伴恶心,口苦,舌红苔薄黄,脉弦细而数。此乃外邪郁于少阳,耳窍郁闭以致失聪。治宜清热泻火、通络开窍,以栀子清肝汤加味:柴胡、黄芩、当归、栀子、石菖蒲、牛蒡子、法半夏、路路通各10g,黄连、丹皮、甘草各6g,生姜3 片,红枣10枚。10月29日复诊,诉3剂药后恶心消失,但疼痛依旧,并连及左侧头痛。综合脉症和病史,乃郁热清之不尽,宜佐以升降散透达郁热。遂在上方中加入白僵蚕10g,蝉蜕、姜黄各6g,制大黄4g。11月6日复诊,诉药后耳痛即止,但停药后又发。守方去半夏,加玄胡索30g。12月4日送其妻就诊,言5剂药后耳痛未再发作。

按:风热之邪上犯清窍,清浊不分,浊邪上干,随气壅塞,不通则痛。栀子清肝汤清肝泻火本属正治,所以不效者,因邪热郁于清窍不得透达,故非单用清法所能治疗。二诊时取升降散透达郁热,升清降浊,以增强栀子清肝汤的清肝泻火作用。栀子清肝汤中,柴胡配黄芩和解少阳以开耳之郁闭,通达清窍;黄连、丹皮、栀子清泻肝胆之火热;石菖蒲擅长开窍,加用功擅通利的路路通,以逐经络之留滞,两药并用,更善于通耳窍。两方合用,既可清肝泻火,又使郁火得以透达,清窍得以通利,耳痛自愈。

方某,女,51岁。诉舌麻灼痛已3年,经中西医多方治疗无显效。诊时伴头昏,心烦,倦怠乏力,口干不欲多饮,大便秘结且夹有少许白色黏液,小便色黄,舌红苔薄黄而腻,脉弦滑而数。脉症合参,此乃痰热为患,拟清化痰热。方用温胆汤合升降散加味:白僵蚕、姜黄、茯苓、枳实、钩藤(另包后下)、法半夏、陈皮各15g,黄连、蝉蜕、生大黄、炙甘草各6g。11月6日复诊,诉服第3剂药时即效,5剂药后舌麻灼痛明显减轻。效不更方,加淡竹叶10g以泻心火,5剂。随访药后诸症消失。

按:为心之苗,心火旺盛,反映于舌,故舌上灼热;邪热内郁,灼津成痰,阻于舌之脉络则舌麻;邪热上扰清窍则头眩。《中医症状鉴别诊断学》谓:“舌麻痛头眩属痰火上攻”,可谓要言不繁。是证“痰”、“火”并存,故当化痰、泻火并举。以温胆汤清化痰热,加黄连、竹叶清泻心火,以正本清源。升降散中僵蚕配蝉蜕透达郁热于外,姜黄配大黄化瘀泄热于下,郁热得除,则无以灼津成痰,体现了治病求本的原则。舌麻伴头眩多为风象,加钩藤意在平肝风,除心热,标本兼治。药证相符,故3年之疾能以10剂收功。

余常以升降散与一些专方合用治疗兼郁热的疾患

方某,女,51岁,2000年3 月15日初诊。患者阵发性心慌已月余,曾在当地用中西药治疗,效果欠佳。自觉心慌时心跳加速,伴阵发性躁热,面部潮红,口干而苦,急躁易怒,大便质硬,三五日一行,小便黄少。视其舌红苔薄黄,脉之弦数。心电图提示:窦性心动过速,心率110次/分钟。拟治疗心动过速的益气通脉凉血养心专方与升降散合用:太子参30g,川芎、赤芍、麦冬各15g,丹皮、五味子各10g,白僵蚕8g,蝉蜕、姜黄各6g,生大黄4g。4月4日复诊,诉服药10剂后,心慌次数明显减少,面部潮红和躁热感消失,复查心率102次/分钟。药中病机,守方再进7剂。4月12日复诊,诸症消失,复查心电图,心率80次/分钟。

按:益气通脉凉血养心法(见本章第八节“验证专方集成”)为治疗快速性心律失常的专方,余常用于窦性心动过速,每获佳效。本例除心悸外,尚伴阵发性躁热、面部潮红、口干而苦、急躁易怒、脉弦数等一派肝胆郁热之象。益气通脉凉血养心法所治之心动过速本为心气亏虚、血脉瘀阻之证,今有肝胆郁热存在,故治当合升降散透达肝胆郁热。升降散中僵蚕配蝉蜕既能使郁热透达于外,姜黄配大黄又能使瘀热得以下泄,合用后既能益气通脉、凉血养心,又能透达郁热。辨病与辨证相结合,因而能够获得较满意的疗效。

易某,男,58岁,2004年2月19日初诊。诉左耳鸣多年,现不仅耳鸣而且伴耳痛,咽喉疼痛,左眼眵多,视物模糊,全身疮疖,大便秘结数日一行。自觉由抑郁怄气而致,有时不由自主地叹气。视其舌红苔黄稍厚而干,脉之弦数有力。此乃肝胆郁热,拟升降散与五味消毒饮合方,加柴胡、丹皮、栀子、牛蒡子各10g,桑白皮15g,蝉衣6g,5剂。4月9日复诊,诉药后耳已不痛,喉痛减轻,目蒙目眵消失。现牙痛,全身疮疖。舌苔黄干变薄,脉来弦细。改用升降散合民间治疗牙痛验方(见本章第八节“验证专方集成”)加桑白皮30g,5剂。后经随访,药尽牙痛消失。

按:患者由抑郁怄气而致,现症见不由自主地叹气,可见耳痛的病机为肝胆郁热。肝开窍于目,肝经郁火上炎,故有左眼眵多,视物模糊等症。肾开窍于耳,耳鸣日久,耗及肾阴,使虚火上炎,故耳鸣、耳痛。全身疮疖,便秘,脉弦数等为火热之象。故治以升降散合五味消毒饮既能清热解毒,又能透散郁热。加桑白皮者以其咽喉疼痛为肺热之象,大便秘结亦为肺气不降之征,用之既能清肺热,又能降肺气,且能助升降散中大黄合姜黄化瘀泄热,使大便得以通畅。药后牙痛,乃阳明之热不清,故用升降散合治疗牙痛的专方,从而得以收功。

本案先用升降散合时方五味消毒饮,后合治疗牙痛的专方,终至耳痛和牙痛获愈,可见合方的运用亦当相机制宜。

陈某,女,62岁,2010年12月16日诊。患者因结膜炎曾于11月19日经余以柴胡麻芍汤8剂而愈。现自觉因盖的被子过厚,穿的衣服过多,以致“火”从上出而致结膜炎复发。诉眼睛局部不适,有时有涩痛灼热感,羞明流泪,自觉面部有烘热感,触之灼热,视其白睛红丝满布,舌红苔薄黄,脉之弦数。此乃肝经郁热为患,用升降散合柴胡麻芍汤加味:柴胡25g,麻黄、白蒺藜、栀子、谷精草、牛膝各10g,桑白皮30g,白僵蚕8g,蝉衣、龙胆草、姜黄各6g,吴茱萸、大黄各4g,5剂。21日复诊,诉药后红丝大部消退,涩痛灼热感减轻,守方3剂而愈。

按:患者近5年以来结膜炎每至冬季即发,自觉由于衣被过于保暖所致。伴面部烘热、灼热感,脉之弦数,肝开窍于目,肝经郁热明矣。治以专方柴胡麻芍汤“火郁发之”,又以升降散透达郁热。方中用大剂量柴胡清肝经之热,以小剂量龙胆草泻肝胆之火佐之,又以大剂量桑白皮能助升降散中大黄、姜黄化瘀泄热。牛膝引药下行,且能助大黄和姜黄使郁热下行。栀子与方中大黄、姜黄合用,意在使瘀热从二便分消。麻黄和吴茱萸之用,取其“火郁发之”。时方升降散与专方柴胡麻芍汤合用,并随着病情加味,制约了专方固有的不足,故有较好的疗效。

以上治疗内伤郁热、失眠、呃逆、便秘,外感郁热等内伤和外感火郁病证,都获得了较满意的疗效。现对升降散的临床应用做一初步探讨。

升降散方中,以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕味辛咸性平气薄,轻浮而升,能清热解郁、祛风除湿、化痰散结、息风定惊,杨氏谓其“能散逆浊结滞之痰,能辟一切拂郁之气”;蝉蜕味甘咸性寒,其气清肃,能透散郁热之邪;姜黄味辛性温,能行气散郁、活血通络、温散寒遏,助僵蚕、蝉蜕散郁火;大黄味苦性寒,既善于攻积导滞,使郁火得降,又能活血化瘀,使血畅则气行。药虽四味,然配伍精当,确为“火郁发之”的楷模,深合《素问·至真要大论》风淫、热淫、湿淫所胜,治以辛凉、咸寒、甘辛,佐以甘缓、淡泄之旨。四药相合,寒温并用,升降同施,有通里达表、升清降浊、条达气血、宣郁散火、祛风胜湿、镇惊止痉等作用,故可用治内伤外感之多种病证。

杨氏谓方中“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴”,并谓:“一升一降,内外通和……名升降,亦双解之义”,故升降散愈病的机制就在于“升降”二字。盖“升降”系指气化功能而言,经谓“百病生于气”,“气乱则病”,“气治则安”。因此,不论是湿热疫毒还是内伤杂病的某些阶段,予以疏动气机、调节升降,均十分重要。气机升降恢复正常,其病自愈。升降散虽为温疫而设,然其应用已超出温疫范畴。外感火郁可以用之,内伤之病尤其是升降失常、热郁痰阻的疑难病症疗效更好。余以为,临床运用升降散应注意以下数端:

升降散主要用于火郁证,但火郁证与火热证类似,应当加以鉴别,以便临床准确运用本方。赵绍琴教授指出:火郁与火热虽同为阳热之证,但临床表现大相径庭。火热证表现为热炽于里而张扬于外,通身表里皆呈热象;火郁证则表现为热郁于里而不形诸于外,以致表里不一。田氏等认为,郁热证外呈寒象而内呈一派火热之证。余查阅了有关升降散临床运用的30例病案中,舌红苔白或白腻者12例(另有8例未述舌苔)。另一些病例,发热却伴有四肢逆冷等症。

外感火郁证多有感受外邪或平素动辄感冒史,常见发热(多为低热)或阵发性“烘热”感。如外感火郁13例病案中有外感史或发热者占10例。如“升降散的临床新用”下“过敏性皮炎”例,就是感冒后发病,不仅有阵发性烘热感,且颧红如妆。17例内伤火郁,见心烦急躁、夜寐多梦者达14例。但不论是外感或内伤火郁,均系火热为患,多伴便秘(19例),舌红(27例,另3例未述舌质),脉数(25例)或兼弦。此为升降散临证运用的一个要点。

陈源生研究员指出,升降散治疗外感热病有可靠的疗效。刘氏认为,反复发作的慢性扁桃体炎的病机是寒凉外遏,火热内郁,以宣泄郁火的升降散治疗150例扁桃体炎,疗效满意。张氏以升降散随症化裁,治疗外邪郁闭、痰火内阻的耳鼻喉科诸疾,颇为应手。在13例外感郁热案中,咽喉红肿疼痛者占7例。盖咽喉为气机升降之通道,外邪入侵首先侵及咽喉,导致升降失常。故升降散对咽喉诸疾有较好的疗效。在17例内伤火郁案中,肝胆郁火者占11例。肝主疏泄,肝气郁结,失于疏泄,则郁而化火,而肝胆互为表里,故肝胆郁火多见。经谓“气乱则病”,“气治则安”,“气有余便是火”。升降散调节气机升降,气机升降正常,郁宣火散,其病自愈。故升降散对外感郁热之病,尤以咽喉诸疾疗效最佳;在内伤病方面,以肝胆郁火证最为适用。

临床运用升降散治疗火郁之证,应针对火郁病机和火郁部位灵活加减。如对外邪袭表而致火郁者,可据外邪性质加荆芥、苏叶或连翘、薄荷,以轻宣外邪;肝气郁滞,久而化火者,加柴胡、当归、白芍,以疏肝解郁;食滞而火郁者,加山楂、麦芽,以消食导滞。火郁咽喉而出现声音嘶哑者,加桔梗、玄参、胖大海,以开结利咽、养阴开音;火郁肌表而出现麻疹者,加葛根、浮萍,以解肌透疹;出现风疹者加丹参、赤芍、地肤子,以凉血化瘀、祛皮肤之风;热郁胸膈而胸闷心烦者,合栀豉汤宣透胸膈郁热。此外,尚应根据火郁兼证灵活加味,则更能切合病情。如郁久津伤液耗而口干者,加沙参、麦冬;热扰心神而失眠多梦者加酸枣仁;火热内郁,阳气不达四末而四肢不温者,可合四逆散。

例1:祝某,女,30岁,1998年9月18日就诊。患者病已月余,经当地县医院检查,确诊为痫证,然中西药多方治疗无效,每1～3天发作1次,发时突然昏倒,不省人事,双目上视,口吐涎沫,继而四肢抽搐,待3～5分钟醒后则如常人;轻时表现为短暂的意识丧失,数分钟后恢复正常。病后或心烦急躁,唉声叹气,或见抑郁寡欢,默默无言。饮食减少,睡中不时呓语惊叫,大便秘结如羊屎状。诊见形体消瘦,颜面发青,神疲倦怠,舌红苔薄黄而腻,脉弦数。综合四诊所得,证乃肝郁化火、生痰动风、痰迷心窍,治宜清泻肝火、化痰息风,用升降散加味:白僵蚕15g,胆南星、蝉蜕、郁金各10g,生大黄(后下)、全蝎、姜黄各6g,龙胆草3g,琥珀(研末分冲)4g,7剂。9月24日复诊,服药期间痫证未发,且饮食增加,不时与人谈笑,大便通畅并常夹白色黏液。药中病机,守方再进7剂。经随访,此后未再复发。

例2:杜某,男,15岁,2000年1月23日初诊。其母诉患儿因学习成绩下降遭其父暴打后近来突然昏倒,不省人事达10余分钟,醒后如常人,每天发作1～3次,或轻或重。发作剧时口吐白沫,手足抽搐,口出怪声,轻则仅诉头昏,双目上翻,心烦不安。视其舌红苔黄腻,脉之沉数有力。曾至合肥某大医院做脑电图检查,确诊为痫证。证属郁火痰热,治用升降散加味:白僵蚕15g,蝉衣、胆南星各10g,生大黄8g,姜黄6g,龙胆草3g,琥珀(研末分冲)4g,5剂。1 月31日复诊,诉7天来仅发作2次,程度亦较前为轻,仅双目上翻,守前方,嘱连服半个月。5月4日复诊,诉近3个月以来仅昨天发头昏1次,守前方7剂以巩固之。经追访,迄今已10年未再发作。

例3:段某,女,28岁,2004年4月8日初诊。诉患痫证已5年余,发则1 日2夜,每月数次,发时目定上翻,口吐白色涎沫,发出类似羊的叫声,手足抽搐,伴醒后剧烈头痛,叹气,咽中痰阻,大便带鲜红色血液。舌红,脉沉细。处以升降散加味:白僵蚕15g,蝉衣、胆南星、郁金、白芥子各10g,生大黄8g,姜黄6g,龙胆草3g,琥珀(研末分冲)4g,仙鹤草30g,5剂。5月14日复诊。诉昨晚又发,手足抽搐,遗尿,但与既往相比,时间缩短,未吐涎,头痛亦减,现头昏,守方加枳实10g,7剂。10月10日复诊,诉停药后于9月22日发作1次,症如前述,守方加柴胡、桂枝、白芍、法夏、黄芩、党参各10g,7剂。11月7日复诊,诉1个月以来仅发作1次,而且程度轻,时间短,仅3分钟左右,头已不痛,守方加枣仁30g,7剂。后经随访,此后未再发作。

按:痫证为难治病之一。以上3例的病机均为肝气郁结,久而化火,生痰动风,痰迷心窍,以致神志昏乱,发为痫证。痰气内阻,心窍不通,神志昏乱,故突然昏仆,不省人事;肝气郁结,疏泄失职,气机壅滞,升降失常,故均见痰涎随气上涌而呕吐涎沫;化火生风,筋脉失养,故四肢抽搐;或抑郁叹气,或心烦急躁,舌红苔黄腻,脉弦数,均为肝郁化火伤阴之象。例1药后便下白涎是药后“瞑眩”之症,乃痰涎得药力之助下寻出路,亦反证其病机乃痰实作祟。例3咽中痰阻,为痰气凝结咽喉,升降失调之象。升降散中,僵蚕清热化痰、息风定惊;蝉蜕透散郁热、息风止痉,再加南星、琥珀等,则化痰息风、镇惊止痉之力更强。姜黄、大黄再加龙胆草,则泻火化瘀于下;加郁金者,以其能散肝郁、行滞气、下逆气、降痰火,且助姜黄活血化瘀。例3病已5年,发则1日2夜,足见其病情之重,故仿岳美中经验合柴胡桂枝汤和解肝胆、协调上下、潜阳息风。诸药合用,颇合痫证郁火痰热,升降失调之病机,药后痰火得去,升降得复,痫证自愈。可见,升降散对内伤火郁为患之痫证有较好的疗效。

五味消毒饮由金银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花和天葵子组成,有清热解毒、消散疔痈的功效。余用该方治疗热毒所致皮肤病,往往获得满意的疗效。