升降散乃清代杨栗山所创制,由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成,功在升清降浊、表里双解、寒温并调。其方虽为温疫而设,然其应用已超出温疫范畴。既可治外感火郁,又可治内伤病之升降失调,郁热痰阻者。余以此方治疗内伤或外感之低热、呃逆、便秘等多种病症,均获满意疗效。

陈某,女,46岁,1999年5月19日初诊。诉低热2年,体温波动于37～37.3℃之间,自觉阵发性烘热汗出,一日数次,每次持续数分钟。伴心情抑郁,胸闷叹气,心烦焦虑,失眠多梦,胸胁及乳房胀痛不适,四肢不温,口干而苦,便意频繁但排出不爽,小便色黄,舌红苔薄黄,脉弦细而数,诊时体温37.1℃。此乃肝气郁结,久而化火,治拟疏肝理气,透泄郁热,方用升降散加味:僵蚕、柴胡、枳壳、白芍、当归各10g,蝉衣、姜黄各8g,生大黄、甘草各6g,5剂。5月26日复诊,服药后烘热感减轻,每天仅1～2次,已无汗出,饮食增加,精神好转,诊时体温36.8℃,切脉弦细。仍守前方去枳壳,嘱服5剂。后作随访,诸症消失。

按:患者由情志不遂而致病,肝主疏泄,肝气郁结则疏泄失职,气失条达,故见胸闷叹气,乳房胀痛,大便不调等症;郁久化火,内扰心神,故心烦失眠多梦;火郁气滞,阳气不达四末,故四肢不温;肝气郁结,木不疏土,致脾虚不运则纳差乏力;热郁于里,不得外达,则见阵发性烘热或低热。诸般见症,皆为肝郁化火使然,治当疏肝解郁、宣泄郁火。升降散方中,僵蚕、蝉蜕可使郁火随气机宣畅而得以外透;大黄、姜黄泻火化瘀,使瘀热得以从大便下泄;加柴胡、当归、白芍,寓逍遥散意,疏肝解郁,柔肝理脾,其中柴胡与枳壳配伍,亦有升降调气之功。诸药合用,可使郁解气达,热透火泻,邪有出路,使2年之疾收效于10剂。

例1:孙某,男,53岁,1997年12月23日诊。患者1周前感冒,经治疗后恶寒、发热、头痛等症虽除,仍觉心烦胸闷,咽干,面部阵发性烘热,偶尔咳嗽,大便稍结,舌红苔薄黄,脉浮数。脉症合参,此为余热未清,郁伏于里,不得透达。治当清透郁热,拟升降散加味,处方:僵蚕8g,蝉蜕、淡豆豉各6g,栀子10g,姜黄、大黄(后下)各5g。27日患者电告,服3剂药后神清气爽,诸症已除。

按:外感后表证已除,唯见火郁证,大剂苦寒似为不妥,单用栀、豉又嫌药力不足,此时治疗,唯升降散颇为合拍。方中僵蚕、蝉蜕使郁热随气机宣畅得以外透,大黄、姜黄为泻火化瘀使郁热从大便而泄,故其治疗火郁,既有升之、散之、扬之之意,又有表里分消之妙。因胸闷心烦,故合栀子豉汤,以增强本方宣透胸膈郁热之功。

例2:徐某,女,46岁,2001年6月21日初诊。患者数天前感冒,虽不再咳嗽、流清涕,然低热(37.3℃)不除,全身乏力,自觉颈部强痛不适,左耳疼痛,口干苦不欲饮水。服消炎药3天,上症仍在。舌红苔薄黄,脉浮稍数。此为外感郁热不除之故,拟升降散加减:蝉衣、大黄各6g,姜黄、白僵蚕、柴胡、黄芩、葛根各10g,仙鹤草15g。服药3剂,诸症消失。

按:外感后表证已除,但郁热仍在,故发低热,口干苦,提示少阳之邪仍存。外邪内闭少阳,清窍郁闭,不通则痛,故耳痛;苔薄黄,脉浮数,此乃郁热之征。对郁热之证,若用大剂苦寒清热则不妥;单凭低热、口干苦而用小柴胡汤亦嫌药力不足。方取升降散升清降浊,透达郁热,清之透之,药力相当;配柴胡、黄芩和解少阳以开耳之郁闭,通达清窍;加葛根以除颈部强痛;取仙鹤草以代党参则有小柴胡汤意,既能扶正,又无党参壅滞气机之弊。

以上2则,同为外感后郁热,但表现不一。其区别在于例1诊时测体温不高,仅表现出阵发性面部烘热感,例2则体温升高。因同为郁热故其治疗均为以升降散为主,升清降浊,既透达郁热于外,又泻火化瘀于下。其不同之处则在于例1之郁热偏于胸膈而胸闷,故合栀子豉汤,宣透胸膈郁热;例2则已涉及少阳,且有全身乏力之气虚表现,故合小柴胡汤,以仙鹤草代党参。

汪某,女,60岁,2000年2月20日初诊。患者失眠已1周,诉食羊肉后随即洗热水澡,当晚即失眠,伴心烦,天亮前出汗,口苦而干,饮食无味,大便秘结。视其舌红苔黄,脉之沉弦而数。曾服夜宁糖浆和安定无效。脉症合参,此乃肝胆郁火而致,拟升降散加味:大黄、白僵蚕、姜黄、生栀子、淡豆豉各10g,蝉衣6g,酸枣仁30g,3剂。2月28日复诊,诉药后每晚能睡6～7小时左右,饮食增加,大便通畅。守方再进3剂,经随访,此后睡眠正常。

按:患者既往心烦抑郁,肝郁明矣。今食温补之羊肉,使郁热更甚。心藏神,肝藏魂,郁热内扰,使心肝失于所藏,神魂不安,故心烦失眠。口苦而干,大便秘结,舌红苔黄,均为郁热之证。脉弦数为肝经郁热使然。治当泻肝胆郁火,用升降散加味。方中僵蚕、蝉衣升散透达,使瘀热随气机宣畅得以外散;大黄、姜黄泻火化瘀,使瘀热从大便而泄,瘀热得以宣泄,心能藏神,肝能藏魂,失眠自愈。加栀子、豆豉清热除烦,加酸枣仁养心安神。

陈某,男,64岁,1998年5月24日就诊。患者呃逆2周,经某医用芍药甘草汤加味和谷维素、阿托品治疗无效。现呃逆数分钟一发,发则呃逆连声,持续数分钟至十余分钟,呃声低怯无力,有时睡中亦因呃逆醒来,有时因呃逆而彻夜不眠,疲惫不堪,极为痛苦。伴饮食减少,胃脘痞塞,心烦急躁,胸闷不适,目眶凹陷,肌肤燥涩,大便秘结,三五日一行,舌红苔薄黄,脉弦细而数。四诊合参,此乃气阴亏虚,升降失常,治拟升降散合芍药甘草汤加味:僵蚕、姜黄、麦冬、生地、大黄、党参、甘草各10g,蝉蜕6g,白芍50g,威灵仙、酸枣仁各25g,3剂,并嘱患者多参加文娱活动,以分散注意力。患者服1剂当天呃逆稍减,夜能入睡数小时,第2剂后呃逆大减,仅偶发数次,是夜酣睡达旦,第3剂后未再呃逆。随访至今未发。

按:患者1994年初发时,呃逆达半月之久,余以芍药甘草汤加味1剂,酣睡一夜,第2天后未再发作。本次复发时某医亦用芍药甘草汤3剂,竟无寸效。西医学认为,呃逆是膈肌痉挛所致。药理研究表明,芍药甘草汤可缓解肌肉痉挛,故对本病可谓是治本之方。本例上见呃逆等胃气上逆之象,中有胃脘痞塞等升降失调而气机壅塞于中之证,下见大便秘结等浊气不降之候,升降失调,显而易见。目眶凹陷,肌肤燥涩,大便秘结,且见神疲倦怠纳差,舌红脉细数,气阴亏虚明矣。《吴医汇讲》谓:“治脾胃之法,莫精于升降”,故以升降散为主复其升降,加党参、麦冬、生地益气养阴,加酸枣仁养肝安神,用芍药甘草汤和威灵仙解痉。清升浊降,气充阴复,痉挛得止,呃逆自除。

唐某,女,34岁,1999年3月31日初诊。患者便秘已10年,经养血、润肠、通腑等治疗,收效甚微。诉大便干结,每三五日或十余日一行,临厕每每达半小时至一小时之久,努挣得面红目赤,方解下羊屎状大便3～5枚,腹不胀满,亦不矢气。伴头昏,易感冒咽痛,时时“上火”。隆冬严寒,衣着单薄,有时仍觉燥热或面部阵发性烘热感,然手足不温。综合四诊,此乃邪热内郁,升降失常,拟升降散加味:僵蚕、大黄、姜黄、蝉衣各6g,白芍30g,牛蒡子10g。4月8日复诊,诉服药期间大便通畅。仍守原方,改隔日1剂,如大便通畅,再改为每隔2日或3日1剂,逐渐停药。经如此治疗后大便正常。

按:本例便秘由火郁于内,升降失常所致。火热之性炎上,火郁于内,不得发越,冲逆于上,故咽痛,时时“上火”,阵发性烘热;郁火上扰清宫,故头昏;火郁于内,灼液伤津,肠道失润,故便秘而腹无所苦;火热内郁,阳气不达四末则手足不温,乃热厥之谓也。升降散方中僵蚕、蝉衣能透达郁热于外,大黄、姜黄泻火化瘀于下,郁火得去,伤津耗液之因得除,肠道得润,便秘自除。加牛蒡子者,一则因其性能降,助升降散升清降浊,以恢复气机之升降;二则其性滑利,能通大便;三则其味辛苦,能散郁热,有治本澄源之妙。加芍药可滋阴增液,润肠通便。诸药合用,宣泄郁热,升清降浊,滋阴润肠,故对热郁液亏之便秘有较好疗效。余以此法治疗多例习惯性便秘,均可于平淡中见功。

陈某,男,42岁,1997年7月22日初诊。因咽痛经五官科诊为咽喉炎,曾服利君沙、华素片,并以庆大霉素、地塞米松雾化治疗1周,仍咽喉疼痛,自觉咽中有物,吞之不下,吐之不出,咽干而不欲多饮,胸闷不适,大便已3日未行,小便色黄量少,舌红,脉弦数有力。此乃痰热郁阻咽喉,气机失于升降,治以清热化瘀,升清降浊,以升降散加味。处方:僵蚕、蝉衣各6g,姜黄、桔梗、川贝母、甘草各10g,玄参15g,生大黄(开水浸泡)5g。3剂后疼痛减轻,效不更方,守方加减10余剂而愈。

按:咽喉为肺胃之门户,气机升降之通道,患者素患咽喉炎之疾,肺胃邪热久郁,外邪袭表,结于咽喉,郁火灼津,咽喉失养则痛;灼津成痰,痰气交阻,阻碍升降,故自觉咽中有物。方用升降散宣散上焦郁热,泻火祛痰通下,以复其升降之功;加川贝母以助僵蚕化痰;加玄参滋肺胃阴津以濡养咽喉;加桔梗、甘草宣肺化痰,开结利咽。诸药合用,清升浊降,热去痰除,气机通畅,咽喉得养,诸症自愈。

董某,男,45岁,2000年9月9日初诊。诉感冒后发热恶寒虽解,但语声嘶哑,有时不能言,咽喉干燥而痛,伴腹胀,大便秘结难解,量少,虽用麻仁丸、六神丸等药,然上症仍无改善。视其舌苔薄黄,切脉浮数。此乃郁热为患之故,拟升降散透达郁热:白僵蚕、大黄、桑白皮、姜黄、玄参、胖大海各10g,蝉衣6g。9月15日复诊,诉服前药5剂,声嘶已除,大便已不结,但量少,腹时胀。守方去胖大海和桑白皮,3剂而愈。

按:患者感冒后风热毒邪入内,与肺胃郁热结于咽喉会厌,会厌为声音之门户,今外邪侵犯,郁火灼津,上熏会厌,致会厌失于濡润滋养,加之痰火郁结,肺金失鸣而声音嘶哑,咽喉干痛。此乃邪热郁于上之征。郁热内扰,气机不通,故腹胀、大便秘结,为邪热郁于下之象。故其病机为邪热内郁,升降失调。治当透达郁热,调和升降,佐以宣通肺窍、化痰散结,方用升降散加味。方中僵蚕疏散风热、清利咽喉;蝉衣祛风散结;姜黄化痰通络;大黄清泄郁热于下;玄参滋肺胃之阴津,以滋养咽喉,且能散结;桑白皮清肺热,胖大海清肺润喉以开音,两药相配,上清肺热。诸药合用,功可疏风清热、宣肺透邪、化瘀散结、滋养咽喉,故能获速效。

黄某,女,42岁,2001年6月14日初诊。诉上部牙龈痛,进冷物加剧,伴左侧面部疼痛,鼻出热气,睡眠不安,脉沉而数,苔黄滑。曾服用牙周宁和黄连上清丸等无效,继用甲硝唑3天诸症仍不除。拟升降散加味:白僵蚕、大黄、姜黄各10g,蝉衣6g,玄参、桑白皮各15g,3剂。6月21日复诊:牙龈和面部疼痛消失,睡眠好转,鼻中热感减轻。视其舌苔薄黄,此乃余热未尽,守方再进3剂而安。

按:上部牙龈属足阳明胃经。郁热蓄于胃腑,循经上炎,致牙龈气血壅滞不通而生疼痛,冷则使气血更加壅滞而疼痛加剧。肺胃之气同降,胃热上炎致肺热亦上循清窍而出,故鼻出热气。苔黄滑,脉沉数为郁热之征。治当清透阳明郁热,方用升降散为主,加桑白皮和玄参清肺胃之热,郁热得清,牙龈疼痛自止。

樊某,女,68岁,1997年5月27日初诊。左下肢黯红色瘀块伴瘙痒已半年。诊见下肢粟米大小黯红色丘疹,阵发性瘙痒,受热更甚,心烦,夜寐不安,大便虽如羊屎,然颇通畅。舌黯红无苔,脉细涩。脉症合参,乃瘀热为患,治以活血祛瘀泄热,拟升降散加味,处方:僵蚕、蝉衣各6g,大黄、牡丹皮、赤芍、姜黄各10g。2剂后瘙痒大减,大便已成条状,丘疹及瘀块消退过半。效不更方,又服3剂后瘀块已退,但受热后仍皮肤灼热瘙痒。守方加生地30g。5剂药后,痒疹全消,至今未发。

按:本例皮肤瘙痒症,服抗过敏药无效。脉症合参,乃血热瘀滞使然。瘀热由里达表,郁于肌表血络而成疹;血瘀肌肤,则外现瘀块;心主血,主神明,瘀热内扰心神,故心烦,夜寐不安;虽热耗津液,然血性濡润,故大便虽硬而反易。升降散中僵蚕、蝉蜕透达郁热于外,大黄、姜黄泻火化瘀于下;因血热瘀滞日久,故加丹皮、赤芍凉血化瘀。三诊时重用生地黄凉血,热透瘀去,则疹消痒退。

柯某,男,14岁,1999年5月8日初诊。感冒(用药不详)后出现红色丘疹伴瘙痒月余,疑为过敏性皮炎,经用西药治疗无效。胸背部仍见散在性红色小丘疹,瘙痒,尤以夜甚,伴胸闷、心烦、夜间呓语连连,自觉面部阵发性烘热,便秘,尿黄。视其颧红如妆,舌红苔薄黄,切脉细数。测体温正常。综合四诊,此乃外感后郁热不除之故,当清透郁热,方用升降散加味:白僵蚕、姜黄、豆豉各6g,栀子、酸枣仁各10g,蝉蜕、生大黄各4g。5月14日复诊,药后胸闷及烘热感明显减轻,红疹已较前减少,两颧红色已较前为淡,仍有阵发性瘙痒,服药期间大便每日5～6次。效不更方,减大黄为2g,加地肤子12g。6月7日复诊,两颧不红,胸背部红疹消失,身已不痒。

按:外感后郁热不除,发越于上,故见颧红如妆;热郁气机则胸闷;热扰心神则心烦、夜寐不安;热郁肌肤则瘙痒;瘀热郁于肌肤血络则现红疹;热欲外达,故觉阵发性烘热。诸症皆由瘀热使然。此时单用大剂苦寒不妥,栀豉轻剂又嫌药力不足,又因瘀热合邪,故非单纯清热之剂所能奏效,唯升降散较为合拍。方中僵蚕、蝉蜕可使瘀热随气机宣畅得以外散;大黄、姜黄泻火化瘀,使瘀热从大便而泄,故其治疗瘀热,功在升降。方中大黄仅用4g,药后大便次数增多,乃瘀热下趋,邪寻出路之征。因胸闷心烦,故合栀豉汤,以增强宣透郁热之力。因夜卧不安,故加酸枣仁养心安神。二诊加地肤子,一则能通利小便,导湿热于下,与大黄合用,有使瘀热从二便分消之妙;二则《名医别录》谓其“去皮肤中热气”,祛风清热止痒,善治皮肤瘙痒。月余之疾收效于数剂之间,全仗本方透泄郁热之功。