第二节 新生儿呼吸窘迫综合征的识别及管理策略

一 概述

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），又称新生儿肺透明膜病（HMD），由Avery和Mead于1959年首次命名，系指出生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。该病主要是由于肺泡表面活性物质（PS）不足导致进行性肺不张，病死率为早产儿疾病之首，属于新生儿科危重症，是重点监护和救治的疾病之一。据报道，出生体重1251～1500g的早产儿NRDS发病率约为56%，出生体重1001～1250g的早产儿NRDS发病率约为68%，出生体重751～1000g的早产儿NRDS发病率约为83%。近年来，对该病的研究较为深入，从预防到救治均取得了明显的进展，进而使该病的发病率和死亡率明显降低。

二 病因和发病机制

该病的发生主要是由于缺乏PS。PS主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生，包括卵磷脂和磷脂酰甘油等。胎儿在胎龄22～24周时产生，量较少，随着胎龄增长，产生逐渐增多。胎龄24～30周时，糖皮质激素促进肺泡成熟的作用最大，也是产前预防本病的最佳阶段。胎龄35周以后，PS迅速进入肺泡表面，早产儿、宫内窘迫和出生时窒息的早产儿容易发生PS分泌偏低。

NRDS的病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。电子显微镜下透明膜为无结构的薄膜，肺泡Ⅱ型上皮细胞细胞质内板层小体为空泡。

PS缺乏时肺泡塌陷，血流通过时不能进行正常的气血交换，形成肺内短路。同时氧合功能下降，使酸性物质增多，导致酸中毒，并造成血管渗透性增加，出现肺水肿。缺氧、酸中毒导致的肺水肿损伤肺部血管，NO产生减少，肺血管阻力增加，右心压力增加后导致动脉导管重新开放，血液由右向左分流，进入肺的血液减少，肺灌注不足，血管通透性增加，血浆内容物外渗，纤维蛋白等各种蛋白质沉积于损伤的肺组织，形成透明膜，严重妨碍气体交换，加重缺氧，形成恶性循环。

三 临床识别

新生儿出生后4～6h内出现进行性呼吸困难，伴有呻吟、呼吸不规则或有呼吸暂停。血液由右向左分流时出现面色发绀，供氧也不能缓解。缺氧严重时，四肢肌张力低下，呼吸困难表现为鼻翼扇动、吸气性三凹征，以肋缘下端最为明显。听诊肺部呼吸音减低，吸气时可闻及细湿啰音。生存3d以上的新生儿恢复概率较大。该病也有轻型，起病较晚，可延迟至出生后24～48h，呼吸困难较轻，无呻吟，血液无右向左分流，3～4d后好转。

四 辅助检查识别

1.X线检查

NRDS早期两侧肺野透亮度普遍降低，可见均匀分布的细小颗粒和网状阴影；支气管有充气征，严重时肺不张扩大至整个肺部，肺野呈毛玻璃样病变，支气管充气征明显，肺野呈“白肺”。

2.血气分析

动脉血氧分压（PaO₂）下降，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）升高，pH降低。

3.识别标准

（1）出生后6h需要氧疗，直至24h。

（2）出生后24h内有临床表现。

（3）出生后24h需要呼吸支持，此时胸部X线检查异常与PS缺乏表现一致；或生后24h需要给予PS治疗。

五 治疗原则

（一）呼吸支持

维持血氧饱和度90%～95%，避免出生后血氧饱和度波动。轻症可用双鼻塞或面罩持续气道正压通气（CPAP）辅助通气，初始压力至少6cmH₂O，此后根据病情、氧供及组织灌注情况予以调节。若吸入气中的氧浓度分数（FiO₂）已达0.4，而动脉血氧分压（PaO₂）仍低于6.65kPa，则需气管插管。早期应用加压辅助通气的早产儿大多可存活，存活72h以上且无严重并发症者常可产生足够的PS，病情逐渐好转。应用容量控制的呼吸机模式可缩短机械通气时间，减少支气管肺发育不良（BPD）的发生。必要时可采用高频振荡通气（HFOV）进行呼吸支持。撤机时允许存在中等程度的高碳酸血症（血pH须维持在7.22以上），避免低碳酸血症，以免增加脑室内出血（IVH）的风险。

（二）PS治疗

PS已成为NRDS的常规治疗手段，天然PS的初始剂量为200mg/kg，每隔8～12h可重复使用，重复剂量为每次100mg/kg，最大总剂量为300～400mg/kg。有研究表明，与使用单剂PS相比，用至3剂可降低死亡率及肺气漏发生率，重复使用应≤4次。给予PS后应迅速下调氧浓度，避免高氧峰值。若较为成熟的早产儿使用气管插管，应根据早产儿耐受情况采用CPAP或经鼻间歇正压通气（NIPPV）辅助通气。CPAP联合早期PS治疗被认为是治疗NRDS的最佳方法。

（三）支持治疗

注意保暖，保持适宜的温度，减少氧耗。维持营养和水、电解质平衡。保湿暖箱中的早产儿静脉补液起始剂量为70～80ml/（kg·d）。早产儿的水、电解质治疗应个体化，出生后最初5d应允许体重每日下降2.5%～4%（共计15%）。出生后前几天限制钠摄入，尿量增加后方可补钠。严密监测液体平衡和电解质情况。

（四）维持组织灌注

当有组织灌注不良时，应进行针对性低血压治疗。若无心功能不全，首选生理盐水10～20ml/kg进行扩容治疗。如果扩容提升血压效果不佳，可考虑使用多巴胺2～20μg/（kg·min）。若存在全身低血容量和心功能不全，多巴酚丁胺5～20μg/（kg·min）和肾上腺素0.01～1.0μg/（kg·min）可分别作为一线和二线治疗药物。常规治疗无效的难治性低血压可考虑给予氢化可的松1mg/kg，每8h 1次。

（五）药物治疗

（1）咖啡因：用于有呼吸暂停者或促进撤机，对于存在上机高危因素者，如进行无创呼吸支持的出生体重＜1250g的早产儿，应考虑使用咖啡因。

（2）地塞米松：对于出生1～2周后仍需机械通气的早产儿，可以采用短期、逐渐减量的低剂量或极低剂量地塞米松治疗，以促进尽早拔管。

（3）抗感染药物：使用抗生素直至排除败血症，常用青霉素或氨苄西林联合氨基糖苷类。若早产儿在侵入性真菌感染率较高的病房，可以预防性使用抗真菌药，如氟康唑。

（六）其他

出生后第1周维持血红蛋白在12g/dl，第2周在11g/dl，第2周以后在9g/dl。给予布洛芬或吲哚美辛以促进动脉导管关闭。

六 管理策略

（一）持续气道正压通气

放置鼻塞时，先清除呼吸道及口腔分泌物，清洁鼻腔。鼻部采用人工皮保护鼻部皮肤和鼻中隔。经常检查装置各连接处是否严密，有无漏气。吸痰时取下鼻塞，检查鼻部有无压迫引起的皮肤坏死或鼻中隔破损等。每小时观察CPAP压力和氧浓度，氧浓度根据情况逐步下调，当压力＜4cmH₂O、氧浓度＜21%时，需考虑是否试停CPAP。

（二）保持呼吸道通畅

吸入的氧气应加温湿化。及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔、敏捷，每次吸痰时间不超过15s，压力8～13.3kPa，防止损伤呼吸道黏膜，影响呼吸。另外，应注意观察痰液的性状及量。若痰稀少，可适当减少吸痰次数；痰多且黏稠时，予以雾化吸入，适当增加吸痰次数。

（三）气管插管的管理

采用经口或经鼻插管法时，应妥善固定气管插管，避免脱管，护士每个班次应测量并记录置管长度。检查接头有无松脱漏气、管道有无扭转受压。湿化器内盛蒸馏水至标准线刻度处，吸入气体用注射用水加温湿化，使吸入气体温度为32～35℃，以保护呼吸道黏膜，稀释分泌物，进而利于分泌物排出。每次吸痰操作前后注意导管位置固定是否正确，听诊肺部呼吸音是否对称，记录吸痰时间、痰量、性状和颜色，必要时送检做痰液培养。

（四）使用PS的管理

通常于出生后24h内给药，采用滴入法（气管插管或喉罩）或雾化吸入给药。给药步骤：①用药前彻底清除口、鼻腔及气道内的分泌物；②仰卧位，头置于正中；③给药时可与呼吸机相连，也可暂时断开；④将PS置于暖箱内或握在手中数分钟进行预热，摇匀时不可太剧烈，以免产生泡沫；⑤确定给药导管长度，给药导管应比气管内导管短1cm，确保药液能到达气管内导管末端；⑥将给药导管置入气管导管内，将PS稳定推入给药导管内；⑦注入PS后，予以复苏气囊加压通气1min，然后接呼吸机辅助通气。注药期间严密监测PaO₂、血氧饱和度、心率、呼吸和血压变化。若出现呼吸暂停或PaO₂及心率下降，应暂停注药，迅速给予复苏囊加压给氧，注意压力不可过大以免发生气胸，直至恢复稳定状态。重新注药时，要确定气管插管位置正确后再操作，使用后须记录PS批号。使用呼吸机辅助通气者在使用PS后须将呼吸机参数适当下调，PS注入后6h内勿翻身拍背和吸痰，床头设醒目提示卡，严格进行交接班，密切观察病情，注意有无颅内出血的早期表现。

（五）营养支持管理

如果病情允许，应在出生后第1天开始微量喂养，遵医嘱予以肠外营养，采用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输入静脉营养液，微量注射泵控制输入速度。加强巡视，防止营养液渗出而引起皮肤坏死。

（六）支持性管理

尽量减少常规操作以避免造成医源性缺氧。实施袋鼠式护理建立亲子联系。维持体温在36.5～37.5℃，维持暖箱湿度在60%～80%，以减少不显性失水。

（七）病情观察

观察呼吸运动、呼吸频率、肤色、血氧饱和度、组织灌注情况、血压、胸廓运动，监测血气分析、血糖、血细胞比容、尿量、尿素氮、肌酐等，每12～24h测定Na⁺、K⁺、Cl^-。至少每4h测定1次pH、PaO₂、PaCO₂、。

Silverman Anderson（SA）评分（表1-1）简便易行、实用，能客观反映呼吸窘迫的严重程度，有利于在床边快速评估病情，及时做出正确处理，提高NRDS的救治质量。

评分越高，呼吸窘迫越严重；评分大于6分，提示处于呼吸衰竭的临界状态。2013年版欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理共识指南推荐见表1-2。