第九节 肺部气漏综合征的识别及管理策略
一 概述
肺部气漏综合征是指肺泡囊或终末呼吸道的过度膨胀导致呼吸道整体破裂，气体向周围间隙弥散，包括气胸、间质性肺气肿、纵隔气肿、心包积气、气腹及弥散性血管内积气等。肺部气漏综合征是机械通气常见的并发症之一，也可自然发生。
二 病因和发病机制
（一）病因
（1）正压通气支持。
（2）胎粪吸入综合征。
（3）应用肺泡表面活性物质后未及时调节压力。
（二）发病机制
肺部气漏综合征主要是由肺压力增高或肺过度充气引起的，可以是医源性的，也可以是自发性的。
三 临床识别
根据气漏发生的部位和严重程度，临床表现可以从无症状到严重呼吸窘迫，变化较大。如果早产儿突然出现呼吸窘迫或临床过程突然恶化，应考虑气漏综合征。
四 辅助检查识别
胸部X线可确诊，正位片和侧位片是必需的。
（一）胸部X线
1.气胸
（1）胸膜腔气体使脏层和壁层胸膜分离，该部位显示过度透亮影而无肺纹理。
（2）同侧肺叶压缩。
（3）纵隔移向对侧。
（4）膈肌下移。
（5）胸骨后大的透亮区。
2.间质性肺气肿
间质性肺气肿主要表现为线状或囊样的透亮影。线状透亮影长短不一，不分叉，见于肺野的中带和外带，可能被误认为支气管充气征。囊状透亮影直径1～4mm不等，可分叶。
3.纵隔气肿
纵隔气肿的经典描述为“帆船征”，主要是由于胸腺的一叶或多叶抬高，与心脏分离形成。后前位胸片可见心脏周围晕轮环绕，主要是由于纵隔胸膜被气体向两侧推移所致，左心缘外明显；侧位胸片可见胸骨后间隙透亮度增大。有皮下气肿者的颈、胸部皮下有气带，即积气征象。目前无好的处理方法，有症状者可以吸氧以利于氮气洗出。不主张纵隔引流。
4.心包积气
X线片可见宽而完全的透亮带环绕心脏，包括膈肌面，容易与其他气漏鉴别。
5.气腹
X线片可见膈下有游离气体。
6.弥散性血管内积气
X线片上可见血管内或心腔内有气体。
（二）冷光源实验
冷光源实验可以在床旁快速观察患儿是否存在气胸，特别是病情危重需要即刻抢救的早产儿。首先降低室内亮度，将光纤维透光仪放置于可疑气胸一侧的腋后线上，如果存在气胸，该侧的胸部将会“发亮”。光源可沿腋后线上下移动，也可置于乳头上。冷光源实验可在胸部两侧交替进行对比。如果存在严重皮下气肿，可出现假阳性，但皮下气肿有“握雪感”，不难鉴别。早产儿肺间质气肿也可出现假阳性，与气胸较难鉴别，因此，冷光源实验不能代替X线诊断。如果条件允许，一定要进行X线检查以明确诊断。
（三）经皮CO2（TcCO2）监测
参考TcCO2百分比和不同间隔的时间趋势变化，可以监测气胸的临床前阶段。若连续5min TcCO2连成的峰面积位于曲线下面积的90%以上，提示可能发生气胸。假阳性多见于气道堵塞或插管位置不当，因此，如果清理呼吸道后TcCO2的问题仍存在，需进行X线检查确诊。
（四）诊断性穿刺
临床突然恶化者可用诊断性穿刺来诊断。
（五）其他检查
疑似肺发育不良者应做肺部CT及腹部B超了解肾脏情况。
五 治疗原则
（一）保守支持治疗
无肺部基础疾病、无呼吸困难及其他症状、无持续性气漏者仅需密切观察，保持安静，减少哭闹，监护生命体征，肺外气体常于24～48h吸收，某些特殊情况下需稍增加吸入氧浓度。但对于极低出生体重儿，高浓度氧易致晶状体后视网膜病变，故应慎用。呼吸窘迫者应予以禁食，症状好转后应少量多次哺乳，以防喂养后腹胀。
（二）一般治疗
积极治疗原发病和并发症，必要时给予抗生素控制感染。
（三）穿刺排气
心包及纵隔气肿伴有心包压塞、心排血量降低时，须立即心包穿刺引流，自剑突下进针，针尖向左肩方向进入心包，一般抽一次即可。对于少数抽气后复发者，必要时置导管持续引流。
（四）机械通气治疗
气胸早产儿合并呼吸衰竭，或在机械通气过程中并发气胸时，应在积极处理气胸的同时进行机械通气（机械通气的原则是低压力、低潮气量、较高的氧浓度和较快频率），维持正常血气。广泛肺浸润PIE及持续性肺气漏可用高频振荡通气（HFOV）治疗。
（五）手术治疗
经持续引流5～7d后，气漏无好转、肺未能扩张者，或肺有先天畸形如大叶肺气肿者，应手术治疗。
六 管理策略
（一）气胸
1.类型
气体积聚于胸膜脏层和壁层之间，随着通气支持应用的增加，发病率增加，准确的发病率难以统计，与通气支持的力度和管理有关。
（1）自发性气胸：通常发生于刚出生以较大的初始开放压打开萎陷的肺泡时，总的发病率为1%。产房进行正压复苏的早产儿出生后呼吸困难加重，应考虑存在气胸的可能。早期可能无临床症状或存在轻微的呼吸困难，一般吸氧可以维持血氧饱和度正常。部分早产儿病情无进展而逐渐愈合，少数早产儿可以进展至呼吸窘迫的典型表现（气促、呻吟、吸气性凹陷）。
（2）张力性气胸：多见于机械通气早产儿，较大肺气泡的破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气返回气道排出，因此胸膜腔内空气不断增多，压力升高，压迫患侧肺组织，使其逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，从而产生呼吸和循环功能的严重障碍。临床多表现为皮肤苍白、发绀，呼吸困难，周围循环不良，血压下降，心动过缓，甚至心脏停搏；患侧胸廓隆起，前后径增大，肋间隙饱满；呼吸运动减弱，呼吸音降低或消失，心尖搏动移位。病情多危重，常出现休克表现，需要及时进行胸腔引流。
2.护理要点
（1）无症状或临床症状轻者采用保守治疗，保持安静，吸氧，避免哭闹，少量多餐，防止腹胀，密切监护生命体征。随访胸部X线检查，可每隔12h检查一次，如果出现症状，需要6～8h检查一次。
（2）如果正压机械通气是导致无症状气胸的病因，则需要放置胸腔引流管。正压通气阻止气胸的吸收，并有可能出现张力性气胸。如果气胸发生在即将准备拔管的早产儿中，必须进行临床判断，决定是否放置胸腔引流管。
（3）一般氧疗：适用于临床症状轻微的足月儿，吸入的氧气有利于空气中氮气的洗出，这样就建立了胸腔和血液间的气体压力差，这个压力导致腔内气体快速吸收，气胸缓解。因此，对于气胸足月儿，应保持较高的氧分压。但这种方法不适应于早产儿，因高氧可能导致早产儿视网膜病变。
（4）怀疑张力性气胸，最好立即就地治疗（即使最后证明并不存在气胸）。可插入一针头或留置针进行抽吸（留置针不要拔除针芯，否则容易被肌肉夹憋），随后置入胸腔引流管。
（5）穿刺部位和方法：于锁骨中线第2～3肋间隙进针。将21G（23G）的头皮静脉针或22G（24G）的留置针与带有三通开关的注射器连接，助手手持注射器回抽气体。找到锁骨中线的第3肋，在其上缘进针，直至注射器中抽出气体。
（二）间质性肺气肿
（1）气体从过度膨胀的肺泡或小呼吸道弥散进入周围间质组织。多见于机械通气的极低出生体重儿或给予CPAP辅助通气的超低出生体重儿。出生体重＜1000g的NRDS早产儿出生后第1天约1/3出现间质性肺气肿。出生24h后发生间质性肺气肿者可能预后差。
（2）气体一旦进入肺间质，可沿支气管、淋巴管及血管鞘或直接通过肺间质进入胸膜面。肺外气体积聚于肺间质，可以扩散引起纵隔气肿、心包积气或气胸。间质性肺气肿可分为局限性（涉及一叶或多叶）和弥漫性（涉及双侧）。
（3）间质性肺气肿不像气胸，很少出现临床症状突然恶化的情况，多表现为逐渐进展的血气分析结果恶化，需要提高辅助通气的参数。由于血气分析结果恶化，提高辅助通气参数可能反而加重了间质性肺气肿，也可导致突然病情恶化。部分早产儿出现气胸，临床症状可能突然改善。因此，对于间质性肺气肿的早产儿，如果病情突然缓解，应注意气胸的可能。气胸发生后虽有短暂的症状改善，但随后病情会急剧恶化。
（4）护理要点
1）降低肺损伤：间质性肺气肿一旦诊断，必须努力降低通气参数以降低肺损伤。可以降低气道峰压（PIP）、呼气末正压通气（PEEP）和呼吸时间（Ti），可以允许一定程度的高碳酸血症或低氧血症。有条件的医疗机构可转变为高频通气模式。单侧间质性肺气肿，患侧向下的体征可能有利于病情恢复。
2）高频通气：可以用来治疗各种类型的气漏综合征，临床疗效较好。研究资料提示，越早应用高频通气，生存率就越高。
（三）纵隔气肿
（1）气体进入纵隔胸膜内的结缔组织间隙之间，发病率与通气支持的力度有关，25%的气胸早产儿合并纵隔气肿。
（2）几乎所有的纵隔气肿均来源于间质性肺气肿，肺泡破裂后，气体穿越筋膜面而溢入纵隔。
（3）自发性纵隔气肿可以发生于未进行机械通气的早产儿。除非伴有气胸，纵隔气肿多数无症状，或伴有轻度呼吸窘迫。其他症状包括心音低钝等。
（4）预后较好，多可自愈。
（四）心包积气
（1）心包积气指气体积聚于心包腔内，多为气体沿血管鞘进入心包，是机械通气常见的并发症。
（2）临床表现多样，可以从无症状到明显的心包压塞症状，首发症状表现为血压下降，可有心动过速或心音遥远。
（3）紧急情况下可以心包穿刺，大多需要放置心包引流管。
（五）气腹
（1）气腹指气体积聚于腹腔内，通常由消化道穿孔而致。也可以由气体从纵隔破溢进入腹腔所致，但较少见。
（2）从破裂的肺泡溢出的气体，沿大血管和食管在膈面进入后腹膜，气体在后腹膜积聚，破裂入腹膜腔可导致气腹。
（3）可见因气胸、间质性肺气肿或纵隔气肿所致的气腹，也可表现为呼吸窘迫症状。
（4）气胸、纵隔积气、间质性肺气肿、心包积气多早于气腹出现，但是即使没有上述表现，也不能完全证实气腹由胃肠道穿孔所致。
（5）可以通过分析腹腔内气体氧分压和血氧饱和度水平来区分气体是来源于腹腔还是来源于肺部。来源于肺部者的氧分压和血氧饱和度较高。
（6）继发于肺部的气腹多保守治疗，而由消化道穿孔所致者需要手术治疗。
（六）弥散性血管内积气
弥散性血管内积气少见，一般可在X线平片上看到血管内或心腔内有气体。尚无好的治疗方法，预后不良。
（王晓燕 刘艳红）