第七节 新生儿呼吸衰竭的识别及管理策略
一 概述
新生儿呼吸衰竭是由于多种原因引起的新生儿通气/换气功能异常，导致PaO2下降和PaCO2升高。
二 病因和发病机制
（一）病因
1.上呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻如鼻后孔闭锁、小颌畸形、声带麻痹、喉蹼、鼻咽肿物、喉器官软化症、咽喉或会厌炎症水肿、分泌物阻塞上呼吸道等。
2.肺部疾病
肺部疾病如肺透明膜病、肺炎、吸入综合征、湿肺、肺不张、肺出血、肺水肿、肺发育不良等。
3.肺外疾病使肺受压
肺外疾病使肺受压如气胸、胸腔积液（血液、脓液、乳糜液等）、膈疝、胸腔或纵隔肿瘤、腹部严重膨胀等。
4.心血管疾病
心血管疾病如先天性心脏病、心肌炎、急性心力衰竭等。
5.神经系统与肌肉疾病
神经系统与肌肉疾病如围生期窒息、脑病、颅内出血、中枢神经系统感染、早产儿原发性呼吸暂停、新生儿破伤风、先天畸形、药物中毒、代谢紊乱等。
（二）发病机制
（1）换气（弥散）功能障碍。
（2）通气功能障碍。
（3）通气/血流比例失调（肺内分流）。
（4）肺外分流。
三 临床识别
（一）症状
（1）呼吸困难：安静时呼吸频率持续＞60次/分或呼吸＜30次/分，出现呼吸节律改变，甚至呼吸暂停，三凹征明显，伴有呻吟。
（2）发绀：排除周围性等原因引起的发绀。
（3）神志改变：精神萎靡，反应差。
（4）循环改变：肢端凉，皮肤发花等。
注：症状中的（1）（2）项为必备条件，（3）（4）项为参考条件。无条件做血气分析时若临床具备症状中的（1）（2）项，可临床诊断为呼吸衰竭，按呼吸衰竭积极处理。
（二）体征
除引起呼吸衰竭的原发病表现外，还可能出现以下情况：
（1）呼吸系统：呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、呻吟样呼吸；呼吸频率和节律改变，出现点头样呼吸、叹息样呼吸、呼吸暂停等。
（2）循环系统：严重缺氧和酸中毒可导致皮肤毛细血管再充盈时间延长、心率增快或减慢、血压下降；PaCO2增高可扩张末梢小血管，引起皮肤潮红、结膜充血和红肿。
（3）神经系统：呼吸衰竭可引起脑水肿，临床表现为精神萎靡、意识障碍、肌张力低下，甚至惊厥发作等。
（4）其他：包括肾功能损害、胃肠功能衰竭、消化道出血、代谢紊乱、DIC等。
四 辅助检查识别
（一）动脉血气分析
（1）Ⅰ型呼吸衰喝：海平面，吸入室内空气时，PaO2≤50mmHg。
（2）Ⅱ型呼吸衰喝：PaO2≤50mmHg和（或）PaCO2≥50mmHg。
（二）综合判断
需要通过症状、体征和血气分析综合判断。PaO2降低和急性期PaCO2增高是呼吸衰竭诊断的重要指标，可反映通气和血氧结合状态。PaCO2显著增高是需要机械通气的指征。
五 治疗原则
（一）病因治疗
积极治疗原发病是最根本的措施。为排除呼吸道先天畸形，有时还需要请外科医生或五官科医生协助诊断治疗。
（二）综合治疗
（1）保持早产儿安静，减少刺激。注意保暖，注意体位，保证上呼吸道通畅，便于分泌物引流。
（2）生命体征监护：体温、心率、呼吸、血压、血气分析等。
（3）支持疗法：维持水电解质平衡，保证营养摄入。
六 管理策略
（一）保持呼吸道通畅
1.拍背吸痰和体位引流
可清除鼻腔及呼吸道分泌物，防止呼吸道阻塞和肺不张。每2～4h翻身、拍背、吸痰各1次。在整个操作过程中，应注意动作轻柔，并注意供氧和观察早产儿的耐受程度。
2.湿化吸入和雾化吸入
供给呼吸道水分，防止呼吸道黏膜受损和分泌物干燥阻塞，保持呼吸道通畅。加温湿化器可用于普通吸氧、鼻塞CPAP及机械通气治疗者。超声雾化为间歇应用，每次15～20min，每日2～4次。
3.气管插管
在复苏过程中或对于需要机械通气的危重早产儿，须气管插管来建立通畅的气道，并应用机械通气维持其呼吸功能。气管内吸痰应先以复苏囊（加压给氧）提高PaO2，再滴注生理盐水0.5～1ml后抽吸，注意气管内吸痰时必须严格无菌操作。
（二）氧疗法
氧疗法指征是通常吸入空气时，PaO2持续＜60mmHg。供氧方法有五种。
1.鼻导管法
鼻导管法为低流量给氧，氧流量为0.3～0.6L/min。缺点：实际的FiO2无法精确估计，鼻翼部疼痛、分泌物阻塞、流量过高等可引起鼻咽部刺激。
2.口罩法（面罩法）
口罩法的氧流量为1～1.5L/min，口鼻均可吸入氧气，且比较舒适，但注意应固定好口罩，对准早产儿口鼻。另外，注意不要压迫损伤面部皮肤。
3.头罩法
头罩法能维持氧浓度相对稳定，又不妨碍病情观察。输入气体要加温湿化，氧流量为5～8L/min。应注意氧流量＜5L/min时，可致头罩内CO2积聚；氧流量过大可致头罩内温度下降。在供氧过程中应监测头罩内实际吸入的氧浓度，尤其是早产儿，应避免因氧浓度过高而导致氧中毒。
4.鼻塞持续气道正压（NCPAP）法
NCPAP法主要用于肺顺应性降低的肺部疾病、早产儿呼吸暂停及呼吸机撤机后的过渡阶段。
相对禁忌证：①进行性呼吸衰竭氧合不能维持；②中枢性呼吸衰竭；③先天性畸形，如膈疝、后鼻孔闭锁；④未经闭式引流的张力性气胸。
并发症：①鼻塞或导管压迫局部皮肤刺激和损伤；②胃肠胀气；③CO2潴留；④氧压力过高（＞8cmH2O）可引起心排出量降低，并有气压伤的可能。
5.机械通气
（1）明确使用机械通气的指征，对早产儿家属做好解释工作。
（2）专人监护：使用呼吸机的过程中应经常检查各项参数是否符合要求，观察早产儿胸部起伏、面色和周围循环状况，注意防止导管脱落、堵塞和可能发生的气胸等情况。若早产儿有自主呼吸，应观察是否与呼吸机同步，否则应进行调整。
（3）防止继发感染：做好病室空气和地面的消毒，有条件的医疗机构可设置空气净化装置。严格限制探视人数。接触早产儿前后应洗手。定期清洁、更换气管内套管、呼吸管道、湿化器等物品，每日更换加温湿化器滤纸，雾化液要新鲜配制。做好口腔和鼻腔的护理。
（4）当出现以下指征时，可考虑撤离呼吸机：①早产儿病情改善，呼吸、循环系统功能稳定；②吸入50%氧时，PaO2＞50mmHg，PaCO2＜50mmHg；③能够维持自主呼吸2～3h以上，无异常改变；④在间歇指令通气等辅助通气条件下，能以较低的通气条件维持血气正常。
（三）病情观察
监测早产儿呼吸频率、节律，观察心率、心律、血压和意识变化，发现异常及时报告医生。监测的频率根据病情而定，重症早产儿须连续24h监测。除此以外，还须观察早产儿皮肤颜色、末梢循环、肢体温度、尿量等的变化。昏迷早产儿还须观察瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射，受压部位是否有压疮发生。观察早产儿体温及周围血白细胞的变化，咳嗽、咳痰的性质，发现感染症状及时处理。
（四）饮食护理
危重早产儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食，避免产生负氮平衡。