第一章　肛瘘认识与治疗简史

第一节　祖国医学对肛瘘的认识和治疗史

在迄今所发现的古文献中，成书西周时期的《山海经》最早明确提出“痈”“瘘”等病名。如《山海经·中山经》曰：“合水……多鱼……食之不痈，可以已瘘”。

成书于西汉时期的《五十二病方》中将痔分为牡痔、牝痔、脉痔、血痔四类。其中，牡痔的症状为“有蠃肉出，或如鼠乳状，末大本小，有空（孔）其中”，牝痔的症状特点为“之入窍中寸，状类牛几三然，后而溃出血”，或“牝痔之有数窍，蛲白徒道出者方”，就症状特点，像是描述的肛瘘或肛周脓肿一类疾病。该书中还记载了牡痔和牝痔的内服药物、熏洗疗法和手术疗法。牡痔、牝痔的治疗方法主要是外治，如烟熏、敷药、熨治。如治牡痔时“取内户旁祠空中黍、燔死人头皆冶，以修膏濡，而入之其空一，多空（孔）者，亨（烹）肥，取其汁（渍）美黍米三斗，炊之”。“牡痔之居窍（廉），大如枣（核），时养（痒）时痛者方∶先（　）之；弗能（　），龟（脑）与地胆虫相半，和，以敷之。燔小隋（椭）石，淬醯中，以熨”。“未有巢者，煮一斗枣、一斗膏，以为四斗汁，置般（盘）中而居（踞）之，其虫出”。

书中记载“牡痔居窍旁，大者如枣，小者如枣（核）者方∶以小角角之，如孰（熟）二斗米顷，而张角，以小绳，剖以刀。其中有如兔，若有坚血如末而出者，即已”，描述的似乎是肛周脓肿的切开排脓术。

在牝痔条下，记载有“巢塞（直）者，杀狗，取其脬，以穿籥（yue，此处指竹管），入（直）中，炊（吹）之，引出，徐以刀剥（劙li，割破之意）去其巢，冶黄黔（芩）而娄（屡）傅之。”就是用犬的膀胱、竹管等制成的器具置入直肠中，将病变引出肛外，在直视下用刀将病灶慢慢切割去除，术后采黄芩末外敷，很可能是肛瘘的切开疗法。

关于痈的最早记载见于《黄帝内经》之《灵枢·痈疽》云：“发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治，三十日死矣。”“锐疽”可能是中医最早的有关肛门直肠周围脓肿的病名。瘘的最早记载见于《素问·生气通天论篇》：“陷脉为瘘，留连肉腠。”

“痔瘘”病名始见于《神农本草经》，如“夫大病之主……痈肿、恶疮、痔、瘘、瘿瘤”，痔瘘即泛指痔、瘘等肛肠疾病。《神农本草经》收集整理了汉以前的有效药物365种，主治范围涉及肛肠疾病的就有50种之多。其中可治“痔”的有黄芪、槐实、文蛤、猬皮、露蜂房等21种；可治“瘘”的有牡蛎、地胆等14种；“痔”“瘘”同治的有黄芪、雄黄等4种。

南北朝龚庆宣所整理《刘涓子鬼遗方》（公元499年），是我国现存的最早外科专著，书中对“允疽”“赤施”等位于肛周的痈疽的辨证施治作了较详细的论述。

隋朝巢元方等著《诸病源候论》（公元610年），对痔瘘疾病的病因、病机和辨证施治又有了进一步的认识，丰富和发展了痔瘘专科理论。他在《痔病诸候》中提出了牡痔、牝痔、脉痔、肠痔、血痔、气痔和酒痔七类，并对其病因病机作了生动的插述。其中牡痔为“肛边生鼠乳，出在外者，时时出脓血”，是对肛瘘症状的描述。在《病诸候》“蚯蚓候”条下载：“蚯蚓瘘者……其根在大肠，其状肿核溃漏。”显然也是对肛瘘症状的描述。在《痢疾诸候》“谷道生疮候”中说，“谷道、肛门，大肠之候也。大肠虚热，其气热结肛门，故令生疮。”记载了肛门生疮的病因在于大肠虚热郁结于肛门。书中提出了瘘是由脓肿日久不愈演变而成。如《痈疽病诸候上》“久痈候”中所述：“寒气客于经络，血涩不通，壅结成痈。发痈之后，热毒未尽，重有风冷乘之，冷搏于肿，蕴结不消，故经久一瘥一发，久则变成瘘也。”

唐朝经济文化繁荣，医学也迅速发展，对痔瘘病的认识更加深入。孙思邈的《备急千金要方》是一部代表唐初医学水平的临床全书。书中设有肛肠病专篇，如卷十八《大肠府》、卷二十三《痔漏》，记载了大量肛肠专科内容。在《痔漏·五痔》中系统论述了痔的分类、证候及主药，将辨病、辨证与论治有机地联系起来，明确提出了五痔的首选主药，如鳖甲、猬皮、蜂房、蛇蜕等，是药物治疗肛肠病的又一较大进展。《备急千金要方》中有“牡痔，从孔中起，外肿五六日，自溃出脓血，猬皮主之”的记载。王焘著的《外台秘要》在整理保存古医籍方面作出了一定的贡献。该书还丰富了治痔瘘疾病运用动物脏器的治疗方法，如用鲤鱼汤、羊脊髓治痔，用猪肝散治脱肛等，还记载了竹筒盐水灌肠治疗便秘的方法。

宋朝《太平圣惠方·治痔肛边生鼠乳诸方》中有许多新的内容。书中提出了“内消”和“托里”的方法，并提出了将砒霜溶于黄蜡中，捻为条子，纳于痔瘘疮窍之中的脱管疗法，是同类疗法的最早记载。同时，该书还将痔与痔瘘分列两章论述，表明痔与瘘是不同的疾病。在《太平圣惠方·治痔诸方》中又指出：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边，有疮或作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不瘥，故名痔瘘也。”对肛瘘的病因及症状特点作了较明确的论述。另外，在该书中还记载了槐角丸等方剂，内治法的内容也较丰富。

南宋末期，陈自明在《外科精要》（公元1263年）中首次将肛周脓肿命名为“痈”，谓：“谷道前后生痈，谓之悬痈。”

晋朝皇甫谧蓍《针灸甲乙经》，记载了运用针灸治疗痔、脱肛、下痢等肛肠病的方法，在《足太阳脉动发下部痔脱肛篇》中，有“凡痔与阴相通者，死”的记载，这是对肛肠病合并阴道瘘、尿道瘘的最早记载，限于当时的条件，当时对此病无法根治。

元朝《世医得效方》和《养老寿亲新书》还收录了一些治疗肛瘘、五痔等的食疗方。

明朝薛已校注的《外科精要》中明确提出了治悬痈的原则与方法，确立了初起予以消散、成脓期予以托毒外出、脓成后予以及时排脓、排脓后予以补益托毒的基本治疗原则。

明朝徐春甫所著《古今医统》中引用了现已佚失的元朝著名医书《永类钤方》中关于肛瘘的挂线疗法。书中指出挂线疗法的适应证是：“成漏穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者。”药线制作方法：“用芫根煮线。”操作方法：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。”机理为“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”。疗程为：“线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬。”可见对肛瘘挂线疗法的过程总结得很全面，细节也很丰富。

《疮疡经验全书·痔瘘症并图说篇》（公元1569年）中，称肛瘘为漏疮和单漏。对痔瘘的病因、病机及证治进行了专门论述，最早认识到肛肠病的遗传因素。该书云：“人生素不能饮酒亦患痔者，脏虚故也。亦有父子相传者，母血父精而成。”是中医对肛肠病因认识的又一进展。并在五痔基础上，进一步详细分为二十五痔，并附图说明，充分反映了当时对痔瘘病研究的细致和深入。《疮疡经验全书》中还有“单漏”的记载，如“又有肛门左右，别有一窍出脓血，名日单漏”，类似于现代医学所称的单纯性肛瘘。

明朝申斗垣《外科启玄》（公元1604年）中详细介绍了脱管药捻的制作方法，确定施捻方法和换药的原则。

著名医家陈实功著的《外科正宗》（公元1617年）一书，较全面地总结了前代的外科学术成就，并写有《脏毒论》、《痔疮论》等专篇，对痔、瘘、肛周痈疽等痔瘘疾病的病因、病机和辨证施治进行了较全面的论述，其理、法、方、药完整而科学，对后世影响较大，至今仍有效地应用于临床。在《外科正宗·痔疮论》中，记载了“三品一条枪，治十八种痔漏” （三品一条枪，即用明矾二两，白砒一两五钱，雄黄二钱四分，乳香一钱二分，炼制研末，调制搓成线状条阴干，用时插入痔孔，治疗痔瘘）。《脏毒论》中说：“又有虚劳久嗽，痰火结肿肛门如粟者，破必成漏，沥尽气血必亡。”

其中以祁坤的《外科大成》（公元1665年）对肛门痈疽、痔、瘘、肛裂、肛门直肠癌等都有较详细的阐述。如《下部后》中说：“悬痛，生于会阴穴，在阴囊之后，谷道之前。初生如松子，次大如莲子，数日始发红热，肿大如桃李……上马痈，生于臀近肛门之右；下马痈，生于臀近肛门之左。”具体地描述了当今所称的肛门前间隙脓肿、坐骨直肠窝脓肿的部位和证候。将肛周痈疽分为10类，并附有大量内治方药。该书最早提出了对复杂性肛瘘应分次挂线的治疗原则：“凡用挂线，孔多者只治一孔，隔几日再治一孔。”《外科大成·痔瘘附余》中将漏分为8种，其中有指瘘管弯曲复杂的肛瘘，如“肾囊漏，为其管屈曲不直，难以下药至底也；串臀漏、蜂窠漏，二症若皮硬色黑，必有重管”描述的是复杂性肛瘘的表现。

《古今图书集成·医部全录》（公元1723年）系统地整理了历代医家有关论述，对痔瘘疾病立有专册，所集治痔瘘病方法有内治、枯痔 、结扎、熏洗 、熨贴 、敷药、针灸、挂线、导引等 （图1-1）十余种，其中内治方药最为详尽，收载内服方达559个。

吴谦等在《医宗金鉴》（公元1742年）中对便血、泄泻、肛门痈疽和痔疮等肛肠疾病，从病因、病机和辨证施治上进行了系统的讨论，并绘图说明，其中对二十四痔更是作了形象的描绘 （图1-2）。高秉均著的《疡科心得集》 （公元1809年），是一部影响较大的外科专著，对痔瘘的专篇论述较详。其中载有辨脱肛痔漏论、辨肛门痈脏头毒偷粪鼠论、辨臀痈骑马痈论等篇。在肛门疾病的病因、病机和辨证施治上，突出了脏腑、经络、气血的关系，辨证与辨病相结合。

成书于明朝的《外科十三方》中有用三品一条枪插入瘘管脱管的记载，并记述了用硇砂、红砒为主要药物制作的药线用于肛瘘脱管治疗的方法。

清朝治疗肛瘘的医疗器械有了进一步的发展，如《外科图说》中绘制的弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针等都是治疗肛瘘的器械。高文晋在《外科图说》（公元1834年）中，绘载了历代使用的痔瘘诊治器械，其中有弯刀、钩刀、柳叶刀、笔刀、尖头剪、小烙铁、探肛筒、过肛针等。其中不少器械设计独特，精巧实用，一直沿用至今。

赵谦的《医门补要》 （公元1883年）载：“用细铜针穿药线，右手持针插入瘘管内，左手执粗骨针插入肛门内，钓出针头与药线，打一抽箍结，逐渐抽紧，加纽扣系药线稍坠之，七日管豁开，掺生肌药，一月收口。”对挂线疗法所用的探针及打结、紧线方法等进行了改进。并对异物入肛和先天无肛症的手术方法等有进一步改进，反映出痔瘘学科在清朝的新进展。“肛漏”之名，则首见于《外证医案汇编》中。

近百年多来 （公元1840—1949年），由于历史的原因，中医肛肠科的医生多以民间开业者居多，学术上多以家传或师传为主。他们各拘一家之见，为谋生计视同道为对手，基本没有交流，因此在学术上的进展与提高都比较缓慢。

新中国成立后，在党和政府的领导和关怀下，中医药得到了重视和发展。不少中西医肛肠病专著不断问世。1953年，张庆荣著《实用肛门直肠外科学》出版。1955年，黄济川著《痔瘘治疗法》出版，该书继承和发扬了中医痔瘘疗法的遗产，介绍了作者自己治疗痔瘘病的临床经验和秘方，很快畅销海内外，并受到周恩来总理的重视。1956年，王芳林著《临床痔瘘学》出版，该书结合个人经验，保持中医痔瘘的特色，并结合西医治疗的长处，总结了诊治痔瘘的临床经验。1985年前后，相继有喻德洪著《肛肠外科疾病问答》，曹吉勋等著《中国痔瘘学》、史兆歧等著《中国大肠肛门病学》、李润庭著《肛门直肠病学》、胡伯虎等著《实用痔瘘学》、李雨农等著《中华肛肠病学》出版。这些书对国内在认识和防治肛肠疾病方面的新知识、新技术和临床经验等作了较全面的介绍，都是当时具有代表性的著作。由黄乃健主编，集国内肛肠界名家合著，于1996年出版的《中国肛肠病学》更是全面、系统总结了此前的肛肠学术研究成果和成绩，是一部百科全书式的著作，具有非常大的参考价值。

新中国成立后学术交流得到政府重视，肛肠方面的学术交流活动也不断增加，1956年中医研究院成立了痔瘘研究小组，1964年受卫生部委托中医研究院在北京召开了全国第一次痔瘘科研座谈会，初步制定了有关肛肠病的诊治标准。1966年卫生部在北京召开了由24个单位参加的部级痔瘘成果鉴定会，初步肯定了切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘及结扎法、枯痔法治疗内痔所取得的成绩。

近几十年来，随着科学技术的迅猛发展，中医治疗肛瘘的传统方法得到了很好的发掘和继承，并不断创新，形成了许多独具特色的治疗肛瘘的新术式，如切开挂线术、内口缝合药捻脱管术、肛瘘虚挂引流术、肛瘘切开缝合术、肛瘘保存括约肌术式等，将肛瘘的诊疗水平提高到一个新的高度。