第三节　肛门腺

一、对肛门腺认识的历史

1878年德国的Hhiari最早提出了“肛门腺”一名，这个结构在1880年为法国的Hemauu和Desfosser通过组织学得到证实，不过他们将其称为“游走的肠腺”，其后美国的F.D.Johson（1914年、1917年）用大量材料研究人胚胎各个时期的发育时，对肛腺的结构和位置作了进一步阐述，并纠正了肛隐窝就是肛腺的错误认识。英国的H.A.Harris（1929年） 也对肛腺做了进一步研究和报告。1929年Lokhart-Mummery发表了关于肛门腺的结构及其与肛门周围感染发生的关系的论文。他的认识受到了当时医学界的重视。并开始为当时的德国医学界运用于临床。

但在临床明确认识并重视到肛门腺与肛门腺管感染和肛门周围脓肿及肛瘘的病因学关系应该是在1933年。1993年美国直肠病学会的Tucker对肛门腺的构造进行了病理解剖学方面的观察。明确阐明了肛门腺与肛门直肠的炎症性病变的关系。使肛门腺及其临床意义很快为较多的临床医生所重视。1961年A.G.Parks提出了关于肛门直肠感染机理的隐窝腺感染学说（cryptoglandular infection），认为绝大多数肛门直肠周围脓肿及肛瘘是由肛门腺的感染而致的，大多数肛门腺的感染均起源于肛隐窝处的原发感染，由血行及淋巴循环而引发的肛门腺感染一般很少。该学说至今已为国内外大多数学者与临床医生所接受或应用。

在我国，早在Parks提出“隐窝腺感染学说”以前，就已认识到肛门腺与肛门直肠周围脓肿的关系并用于指导临床实践了。如1957年张庆荣氏报告，他基于肛门直肠周围感染都起源于肛门腺感染，其内口多在感染的肛窦处的认识，提出了治疗肛瘘的关键在于肛门腺感染灶的处理，据其报告在1951～1955年间治疗674例肛瘘，治愈率高达98.8%。

而在日本对肛门腺及其临床意义的认识则较晚且曲折，虽然1907年大泽氏、1909年田口氏、1931年伊藤氏和增进氏及河野氏、桥本氏、进上氏、香川氏等均对肛门腺作过研究，但都忽视了肛门腺的临床意义。那时在日本，关于肛门直肠周围感染的机理，有的认为主要是由于直肠黏膜损伤后细菌的侵入感染，有的认为主要是由于结核感染而引起的，有的则认为是由于肛门直肠壁的结核病灶的局部感染。

二、肛门腺的分布及其临床意义

关于肛门腺在肛门四周的分布，有人认为5岁以下小儿的肛腺在肛门四周的分布是无规律的，而成人则多集中于肛管后中线附近（84%），两侧较少，前部缺如。但也有认为肛门腺大部分位于后正中处，很少分布于前正中，两侧则无。陈庆兰、金梅芳等通过对12例肛管直肠标本的连续切片观察后指出：58%的肛腺位于肛管后半部，42%的肛腺位于肛管前半部。

就临床报告来看，很多报告都指出肛门直肠周围脓肿、肛瘘的内口位置均在肛门后侧的肛门腺开口处。据隅越氏观察，绝大多数坐骨直肠窝瘘的形成，都是先在肛门后侧的肛隐窝处形成感染，炎症再进一步向两侧的坐骨直肠窝扩散而导致的。由其他部位肛腺感染形成的肛瘘，即使再次受到感染也极少向其他间隙波及。而感染始于后正中肛腺者，则会形成低位与高位肌间瘘并发，并易于发展为坐骨直肠窝瘘。但隅越氏认为这是由于肛门后正中的肛隐窝较深，粪污进入该肛隐窝的机会较多之故。

有人认为肛门隐窝炎多发生于肛门后正中与下列因素有关：①该部位的隐窝数量较多而明显；②肛门后正中处是外括约肌的三环系统中抵抗力最弱的一点；③直肠下动脉不在肛门后联合处形成动脉分支，血液供应相对较差。

据王氏统计肛周脓肿及肛瘘时内口在肛门后方者分别占68.6%和69.7%，两侧相对较少。

总之，目前对肛门腺在肛门四周平面分布的认识尚不一致。

关于肛门腺在齿线上下的分布，富士原彰通过对日本人的肛隐窝、肛门腺及肛门腺的形态学研究后指出：肛腺导管与齿线垂直排列者占65%，不与齿线垂直者占35%，其中导管走行在齿线下方者占28%，部分在齿线上、部分在齿线下者占4%。周良猷等指出：肛门腺主要位于齿线附近，分布在黏膜下层内，部分肛腺进入内括约肌，无一例进入外括约肌。

关于肛门腺的延伸方向和分布范围的认识也不一致。1957年Eisenhammer和1961年Parks报告，绝大多数肛门腺贯穿内括约肌后走行至内外括约肌间，不分布到联合纵肌和外括约肌内。但也有人指出肛门腺管可深入外括约肌、坐骨直肠窝和肛提肌达骨盆腔。而周良猷、张东铭等又认为肛腺导管在小儿多局限于黏膜下层，至成人则穿入内括约肌。最远可达内括约肌和联合纵肌的交界处，未发现向更远方向延伸。并认为这种情况可以从肛管发生学上找到解释，即肛管是由内脏和躯体两种成分合成但并不交错混杂，所以属于内脏成分的肛腺不可能深入属于躯体成分的外括约肌和肛提肌内。故认为有关行程特长的肛腺导管的报道值得商榷。

肛门腺的延伸方向和范围对肛门直肠感染的形成和治疗有着十分重要的意义。Eisenhammer根据肛门腺主要位于内外括约肌的认识，通过统计，发现97%的肛周脓肿和肛瘘都发生在内外括约肌间，提出了关于肛门直肠周围脓肿发生机理的“肛间瘘管性脓肿”理论。他还根据肛门腺的分布特点，提出了保存括约肌根治肛瘘的设想并付诸实施，但由于对肌间原发病灶的处理不够彻底，复发率较高。这种保存肛门括约肌根治肛瘘的术式后来为Parks首获成功。目前国内外开展的肛瘘及肛门直肠周围脓肿保存肛门括约肌的根治术也是基于Eisenhmmer和Parks对肛门腺结构和分布的认识而提出和发展起来的。

三、肛门腺的形态及其临床意义

日本学者黑川彰夫和黑川奉夫等为了进一步明确肛瘘和肛门腺的关系，将肛门腺分为肛瘘组和非肛瘘组进行了病理组织学的观察。通过对41例肛瘘组和37例非肛瘘组的肛门腺的石蜡标本连续切片观察，发现肛门腺由腺房和开口于肛隐窝的导管组成，根据形态的不同分为直型和弯曲型，主要有由腺房构成的腺房型、导管和腺房两者比例相等的混合型、有黏液潴留成囊胞的囊胞型。非肛瘘组的肛门腺类型，最多的是导管弯曲型，占37.9%，其次是混合型，占21.6%；腺房型，占18.9%；导管直型，占13.5%；囊胞型，占8.1%。而肛瘘组的肛门腺类型，绝大多数是导管直型，占85.6%，其次是混合型，占9.5%；导管弯曲型占4.9%，没有腺房型和囊胞型。与非肛瘘组相比较，在肛门腺类型上，两组间差别非常显著。进一步的观察又发现78%的肛瘘组肛门腺的上皮中混有少量扁平上皮，而非肛瘘组则有24.3%的肛门腺其上皮混有少量扁平上皮，即在上皮形态上两组组间差别也非常显著。再则混有扁平上皮的肛门腺多出现Langerhaiis细胞。至于肛瘘组与非肛瘘组的肛门腺为何会有这种差别及其临床意义，学者们未作进一步说明。

四、肛门腺的梗阻与肛门直肠周围感染发生发展的关系

很多学者认为肛门腺的梗阻与肛门直肠周围脓肿及肛瘘的发生有着十分重要的关系。山本八洲夫（1980年）认为：当感染物由肛隐窝进入肛门腺管，再由肛门腺管逆行至肛门腺引起肛门腺感染，由于腺体内酸性液的作用使炎症加重，炎症又进而刺激腺细胞促进黏蛋白分泌，黏蛋白分泌的结果又促使炎症进一步加重，形成肛门腺脓肿，部分脓液可通过肛门腺管排出。但当这种过程反复多次发生后，由于炎症造成了肛门腺管的粘连与闭塞，肛门腺脓肿的脓液无法经肛门腺管排出，就只能向周围突破，如向黏膜下和皮下突破，或随着肌肉的运动沿联合纵肌纤维向上下左右蔓延，形成各种各样的肛周脓肿和肛瘘。尤其当肛门腺在内括约肌内或贯穿内括约肌到达括约肌间时，由于肌肉的压迫，肛门腺就更容易被堵塞。所以山本氏认为：根据经验及病理，一旦炎症波及深部，肛门腺就被闭塞而不再与肛隐窝相通。因此，山本氏主张在肛瘘手术时保留包括肛隐窝在内的肛管直肠黏膜。

Eisenhammer认为，原发性肛门直肠隐窝腺肌间（括约肌间）瘘管性脓肿及瘘管的每种损害都是源自深部肛腺或肛周间隙脓肿的蔓延，而这种肛腺或肛周间隙脓肿的蔓延都是由于该腺与位于齿线的肛隐窝相连的导管有梗阻性感染。并同时指出，这种只有梗阻性感染才致有脓肿形成的见解尚有争论，是因为由非梗阻性感染引起的肛隐窝炎并非少见，感染性腹泻与重度致泻是并不少见的致病因素。

张庆荣氏早在1957年就指出肛门腺管梗阻与肛门直肠周围脓肿的发生关系较为密切。他指出，当粪便通过肛管时，有时可将感染性物质送入肛窦，然后经过腺管导管使肛门腺感染，感染物质在腺管和腺泡内存积，最终使腺管和腺泡膨胀破裂，使感染物质直接侵入肛门和直肠周围组织，或间接由血管或淋巴管传散，最后在肛门直肠周围形成脓肿。

陈庆兰等对12具肛管标本的连续切片的观察表明，在成人肛管的深层有闭锁性的腺囊，且并不罕见。这种腺囊多位于腺管的末端近联合纵肌处，未发现有开放性导管连通肠腔，腺腔内有均匀的分泌物，他们认为，这种闭锁性腺囊失去导管的原因之一是由于炎症刺激引起内括约肌痉挛，压迫腺管以致闭塞，造成肛腺末端分泌物不易排出，出现囊状膨大，此种囊状线一旦感染即形成括约肌间原发性脓肿。就临床来看，有人认为肛门直肠周围脓肿其内口大多是闭塞的，其原因可能是坏死组织尚未液化，阻塞肛门腺管管道；肛门腺管周围组织炎性肿胀，闭塞管口；管道在括约肌间迂曲行走，肛周炎症引起括约肌痉挛，可造成管道的扭曲闭塞；肛门腺脓肿脓腔内压力高，压迫管道或内口使其封闭。

Eisenhammer报告，只有1/3的肛瘘病例，其肛门腺管是与肛管内侧壁相通的。

五、肛门腺与性激素的关系及其临床意义

日本的高月晋作为皮肤泌尿科医生，根据他在50多年临床工作中的观察发现，在临床上存在着用“肛门隐窝腺感染理论”无法解释的现象：早期的肛瘘病例中几乎没有幼年、少年及老人，而且男性患者的年龄分布曲线图上有两个非常相似的高峰，这就是在婴儿期和青壮年期；男女的发病率有明显的差异，在婴儿，男女发病率的比是（8～9）∶1，而在成人则是（5～6）∶1。无论是婴儿还是成人，男性患者都占绝大多数；婴儿肛瘘的发生，有集中在未满1岁前发病的倾向，其发病部位大多在肛门两侧，呈左右对称分布。另外，大多男性成人肛瘘的分支较女性患者为多。他根据肛门腺在发生学上起源于脂腺，结合桧垣的研究（表明成人肛门腺乃顶浆分泌腺，其内容物中有时会有脂肪），推测出肛门腺也可能像脂腺作为男性激素的绝好的靶器官。但作者未能直接、明确地阐述在肛门腺感染中男性激素的作用，文章中阐述的主要是脂腺与男性激素的关系。

六、肛门腺黏液的组织化学及其临床意义

黑川彰夫等人的研究表明肛门腺黏液的产生及性质与肛门直肠周围感染的发生具有一定的关系。

他们发现肛门腺上皮的扁平上皮化生可导致肛门腺产生黏液能力的下降，而肛门腺由扁平上皮化生者在肛瘘患者的肛门腺中占81.5%，比非肛瘘患者的肛门腺上皮扁平上皮化生率要高28%。同时发现肛门腺上皮的扁平上皮发生率随年龄的增加而提高。同时肛门腺产生黏液的能力也随之下降或衰退。进一步研究表明肛门腺上皮（主要为能产生黏液的柱状上皮伴有少量的杯状细胞）的表面，在用AB-PAS、HID-AB染色时，可发现有一层硫黏蛋白的表面膜。即使在有扁平上皮化生的部位也是如此。观察植物血凝素对表面膜的亲和性时发现，一部分杯状细胞为UEA-1、PHA阳性，而在有扁平上皮化生的细胞边缘及细胞间表现为VEA-1阳性。因此，他们认为由于肛门腺上皮的扁平上皮化生，产生黏液能力的低下，与其免疫机能有关。

总之，目前大多数学者都认为，肛门腺在肛门直肠周围感染中起着重要的作用，一旦肛门腺被感染，并在内外括约肌间形成脓肿，进而向四周蔓延是形成肛门直肠周围脓肿的主要机理。

但Goligher认为约有2/3的病例与肛隐窝无关，认为有些肛周脓肿并非来源于肛腺感染，而是直接来源于肛裂、血栓性外痔、内痔或在直肠脱垂注射后，也可来源于直接外伤等。他认为，肛门腺感染不是肛门直肠周围感染产生的唯一机理。