第二节　肛管与直肠

一、肛管

肛管，俗称肛门，上端与直肠相连，下端开口于肛门缘。肛管平时呈紧闭状态，前壁比后壁稍长，向下、向后与直肠形成一近约90°的角。排便时，肛管可扩张成管状，直径约3cm，长度变短。

肛管有解剖学肛管与外科学肛管之分（图2-1）。解剖学肛管（anatomical anal canal）是指由肛门上皮所覆盖的部分，即从齿线到肛门缘为止的部分。外科学肛管（surgical anal canal）是指由肛门括约肌所围绕的部分，亦即从耻骨直肠肌上缘到外括约肌皮下部下缘（即肛缘，anal verge）的部分。一般将前者称为括约肌性肛管，把后者叫做上皮性肛管，就更易于理解。

将肛管分为解剖学肛管与外科学肛管具有一定的实用意义。外科学肛管主要根据肛门括约肌来确认，结构与功能一致，其上界为肛提肌上缘，可通过指诊确认。对于肛瘘、直肠癌等治疗时涉及括约肌的病变，采用外科学肛管的定义就更方便、针对性更强。但外科学肛管的上界为肛提肌上缘，并不是肉眼可以确认的，需要依靠指诊确诊，对于括约肌较薄弱的患者，肛提肌上缘就很难触知。同时，外科学肛管的上部其组织学构成也是多种多样的，有鳞状上皮癌发生于直肠、腺癌发生于肛管的情况，也有在此处发生恶性黑色素瘤、平滑肌瘤等间质性良恶性肿瘤的情况，此时用外科学肛管的概念就很难解释清楚，但用解剖学肛管的概念来理解就较容易。解剖学肛管上缘为齿线，下缘是肛缘，可以通过肉眼明确辨识，其界线清楚，肉眼与组织学表现是一致的。

外科学肛管的长度，男性为3.2cm，女性为2.9cm，平均为3cm。解剖学肛管的长度，男性为1.8cm，女性为1.7cm，平均为1.8cm。肛管两侧为坐骨直肠窝，其前方男性有尿道和前列腺，女性有阴道，后方为尾骨。

肛周皮肤主要为鳞状上皮，有丰富的汗腺及皮脂腺，有时也会产生皮炎与湿疹。导致肛周慢性皮炎和湿疹的原因有肛门和直肠病变导致的渗出液、肛门潮湿、擦伤、肛门部不洁等因素。每当肛周皮肤及皮下组织发炎，组织肿胀消退后肛缘或肛周皮肤松弛或隆起，会在肛缘形成皮赘外痔。另外，受肛裂创面的分泌物刺激，在肛裂创面的外端很容易形成皮赘。

肛管上皮缺乏汗腺及皮脂腺，为薄而光滑的复层鳞状上皮。肛管上皮下软组织较少，肛管上皮由比较硬且伸展性差的内括约肌包绕，且被固定于肛白线部，移动性较差，因而在排便时易受损伤而撕裂，产生肛裂。

齿线以上覆盖的上皮是复层立方上皮，移行为复层柱状上皮，该移行上皮稍带紫色，据报告其宽度为0.64～1.27cm。再向上方移行为由粉红色的单层柱状上皮覆盖的直肠黏膜。

齿线作为解剖学肛管的上界，呈波浪形，是内、外胚层的交界处，是扁平上皮与柱状上皮的分界线，还是感觉神经（体神经）与自主神经（植物神经）的分界线。齿线上方的内痔因发生于自主神经支配的区域所以无痛觉。内括约肌由自主神经支配，外括约肌由体神经支配。血管系统也以此为界，向上有注入直肠上动脉的痔内静脉丛，向下有流向直肠中、下静脉的痔外静脉丛（图2-2）。淋巴液的回流亦以此为分界线，但并不绝对，肛管部的恶性肿瘤可随淋巴回流向上往肠系膜下动脉根部、侧方往骨盆、下方往腹股沟方向转移。

齿线是内、外痔核的分界线，联合纵肌的分支即Parks所谓的黏膜悬韧带（mucosal suspensory ligament）集中附着于此，将直肠与肛门部区分开来。该处上皮下也分为两部分，上方为黏膜下间隙（submucosal space），该处含有痔内静脉丛，下方为肛周间隙（perianal space），含有痔外静脉丛。这两个间隙间血流的交通甚少，产生肿胀时，虽然上下部分肿胀很重，但分界部被固定导致血行障碍，所以痔核嵌顿时可在该处看到一个深沟。

齿线呈锯齿状，向上凸出部分的上方是肛柱，肛柱再向上方有隆起的直肠柱（rectal columns）即肛柱（图2-3），有8～14个。肛柱间的凹陷叫肛窦（anal sinuses），在其下缘上皮呈袋状或碗状，叫做肛瓣（anal valve）。在齿线上突出的部分叫做肛乳头，肛乳头由于慢性炎症发生增生、肥大时叫做肛乳头肥大，也称为肛门息肉。

肛瓣内侧的凹陷处叫做肛隐窝，又叫肛窦。最初记载肛隐窝的是意大利解剖学家Giantatista Morgagni （1682—1771年） 。肛隐窝的个数为6～11个（平均8个），以肛门后方最深，为1.0mm，前方深度为0.7mm，左右为0.4mm。此处发炎即为肛隐窝炎，其症状是持续性的轻度至中度的疼痛。肛隐窝发炎时，指诊时可在肛隐窝处扪及有轻度压痛的硬结。约65%的肛隐窝的底部有肛门腺的开口，通过肛门腺导管和肛门腺相连（图2-4）。

为便于理解，有时根据肛管的四个界线分成三个带区，即四线三带（图2-3）。

四线为肛门皮肤线、肛门白线、齿线、肛管直肠线。肛门皮肤线即肛缘。肛门白线相当于内括约肌下缘与外括约肌皮下部的分界处，即内外括约肌间沟（inter sphicteric grove）的位置，因该处血管分布较少，有的人该处可略呈灰白色。肛管直肠线为肛管直肠环上缘的水平线，位于齿线的上方，距齿线约1.5cm，是直肠柱上端的假想的连线。

三带即柱带、痔带、皮带。柱带为肛管直肠线到齿线的环带区域，其间有直肠柱，表面覆盖有单层柱状上皮；痔带为齿线到肛门白线的环状区域，因受内括约肌紧缩而成环形隆起，此处表面平滑光亮，是黏膜与皮肤的移行部分，从齿线由单层柱状上皮转变成复层立方上皮及未角化的鳞状 （复层扁平）上皮；皮带为肛门白线到肛缘的环状区域，为外括约肌皮下部所环绕，表面为角化的复层鳞状 （复层扁平）上皮。

高春芳、郭茂林的研究发现，在MRI图像上，直肠及其延续部与盆底之间有一个明确的解剖分界面；肛管可分肛管部和肛周部两个部分，肛管部是由黏膜层、黏膜下层和肛门直肠平滑肌层构成，其余的部分称为肛周部。

二、直肠

直肠（rectum）位于肛管上方，长10～15cm，上接乙状结肠，下连肛管，直肠沿骶骨、尾骨前面下行，与肛管形成一近90°的角，称为肛直角。直肠上下端较狭窄，中间膨大，称为直肠壶腹（rectal ampulla）。直肠壶腹易发生扩张（直肠性便秘）、炎症（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、痉挛（肠易激综合征）等疾病。直肠上部移行于乙状结肠，其移行部叫做直肠乙状结肠交界处（乙直交界，rectosigmoid junction）（图2-5）。

直肠壁上有3枚半月样的直肠瓣（rectal valve），分别叫做直肠上瓣、直肠中瓣、直肠下瓣。直肠下瓣距肛门约5cm，直肠中瓣距肛门约8cm，直肠上瓣距肛门约11cm。直肠下、中、上三瓣分别位于左、右、左侧。直肠中瓣被称为Houston瓣，相当于腹膜返折的高度。对Houston瓣以上的直肠病变做治疗时，容易造成腹腔穿孔，国内有做PPH手术导致直肠穿孔甚至患者死亡的情况，对此要特别加以注意。

直肠的黏膜上皮为柱状上皮。直肠由内向外分为直肠黏膜、内环肌、外环肌。直肠上段前面和两侧有腹膜覆盖，中段仅在前面有腹膜覆盖，并在此处返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。腹膜返折距肛门缘的距离，在男性约为7.5cm，女性约为5.5cm。腹膜返折部下方的直肠周围有筋膜环绕。

直肠黏膜较厚且血管丰富，黏膜平滑、粉红、透明，能够见到黏膜下层的大、小血管。这种特征性的“血管形态”在炎症性疾病和结肠黑变病患者中消失。直肠黏膜下层疏松，易与肌层分离向下脱垂。

直肠静脉丛在人类出生时就已经在齿线以上的直肠黏膜下形成了，随着年龄的增长，直肠静脉丛逐渐扩张屈曲可发展成内痔。外痔静脉丛呈环状存在于肛缘，可发展成外痔（图2-6）。因为在皮肤与括约肌之间，由联合纵肌的终末纤维将其分为许多小的间隙。所以容易产生血行障碍并形成血栓。如形成血栓的话。因位于有感觉神经分布的区域，所以伴有疼痛。

直肠肌层为不随意肌，外层是纵肌，内层是环肌。

直肠的前方，男性有前列腺、精囊、输精管、膀胱和直肠膀胱陷凹，女性有阴道、子宫颈、子宫和直肠子宫陷凹（图2-7），后方有骶骨、尾骨，骶骨凹内有骶血管及腹下神经丛，两侧有坐骨、髂内动脉、坐骨神经和输尿管。