第二节　泄　　泻

【概述】 小儿腹泻在儿科发病率高，一年四季均可发病，但夏秋季节居多。夏秋季节小儿脾胃易为暑湿、风寒、饮食所伤，加之小儿脾常不足，故易患泄泻。本病若迁延不愈，会使小儿正气日耗，转为疳病、慢脾风等。故防治本病有重要意义。

名医案例

1.安效先医案（2则）

消化不良脾虚湿盛之泄泻，以益气健脾、利湿止泻收效。

个人信息：洪某，男，10岁。医案编号：1029H0029。

初诊：2009年3月3日。

主诉：腹泻1个月。

现病史：患儿近1个月，因受凉出现腹胀，纳差，嗳气，大便稀、软，日行5～6次，睡眠可，盗汗。

检查：舌质淡，苔薄，脉滑。腹软，腹壁脂肪<1cm，形体瘦。

中医诊断：泄泻，属脾虚湿盛证。

西医诊断：消化不良。

治法：益气健脾，利湿止泻。

方药：七味白术散加减。太子参15g，炒白术6g，生山药10g，芡实10g，粉葛根10g，陈皮6g，茯苓10g，大腹皮6g，砂仁3g，炒山楂10g，炒麦芽10g，藿香10g。7剂，水煎服，日1剂，每日2次，每次150ml。

二诊（2009年3月10日）：服药后患者病情好转。但小腹仍胀，午后加重，大便日行4～5次，有黏液。七味白术散加减。粉葛根10g，太子参15g，木香5g，黄连6g，车前草10g，炒白术6g，生山药10g，乌梅6g，炒山楂10g，炒麦芽10g，茯苓10g，陈皮6g，厚朴6g，诃子肉6g。7剂，口服，日1剂，每日2次。

三诊（2009年3月17日）：服药后腹胀明显减轻，纳香，大便日行1次，成形。北沙参10g，炒白术10g，生山药10g，太子参15g，陈皮6g，炒山楂10g，炒麦芽10g，炒薏苡仁10g，砂仁3g，桔梗6g，百合10g，乌梅6g。7剂。

按：安效先教授强调“凡泄泻皆属于湿”，利小便实大便为治疗泄泻的常用法则之一。慢性泄泻的治疗以补脾气升清阳为要，但补气忌用一派甘温之品，容易导致气机的壅滞，不利于恢复脾胃的升降健运之功。小儿脾常不足，泄泻容易耗气伤津，及时止泻尤为重要，在辨证准确的同时适时加入酸收之品，可起到标本兼治的作用。

（整理：柏燕军　审阅：安效先）

轮状病毒性肠炎脾虚湿困之泄泻，以健脾渗湿收效。

个人信息：吕某，男，1岁。医案编号：1029H0138。

初诊：2010年11月20日。

主诉：腹泻20余天，加重1周。

现病史：患儿于20余日前出现大便稀糊状，有奶瓣，色绿，无黏液，近一周加重，日行7～8次。曾在外院治疗，口服蒙脱石散、口服补液盐及妈咪爱。

检查：舌质淡，苔薄白。精神可，无脱水征，咽不红，心肺检查未见异常。大便轮状病毒检查：阳性。腹软，肠鸣音活跃。

中医诊断：泄泻，属脾虚湿困。

西医诊断：轮状病毒性肠炎。

治法：健脾渗湿。

处方：七味白术散加减。葛根6g，太子参10g，炒白术6g，生山药10g，藿香6g，木香2g，黄连3g，炒山楂5g，乌梅6g，车前草5g，诃子肉3g，炒麦芽10g。7剂，水煎服，日一剂，每日3～4次，每次20～30ml。

二诊（2010年11月27日）：患儿服药后，大便次数减少，日行3～4次，糊状便。大便轮状病毒抗体检查为阴性。体格检查：精神好，无脱水征，腹软，肠鸣音正常。舌质红，苔薄白。予七味白术散加减。葛根6g，太子参10g，炒白术6g，生山药10g，藿香6g，芡实5g，炒山楂5g，乌梅6g，车前草5g，诃子肉3g，炒麦芽10g。4剂，水煎服，日一剂，日3～4次，每次20～30ml。

电话随访，大便外观及次数均恢复正常。

按：秋季腹泻多发生在9月中旬至12月，以10月至11月为高潮。引起秋季腹泻的病原体多为轮状病毒，该病为自限性疾病，一般病程一周，但该例患儿腹泻20余日，表现为脾虚湿重为主，治疗不能单纯苦寒清热，更加伤脾，造成脾气不足，当以甘淡养脾，分利升提为其法。药物如太子参等，扶正与祛邪兼顾。“无湿不成泻”，风能胜湿，风盛则干，葛根，辛温属风药，另取葛根具有升发脾胃清阳之气作用；生山药有补脾涩精作用，山药、芡实既有收敛作用又不敛邪，但使用五味子、五倍子、石榴皮要慎用，过早使用可敛邪。

（整理：王道涵　审阅：安效先）

2.卢志医案（4则）

细菌性痢疾肠腑湿热之泄泻，以清肠解热、化湿和中收效。

个人信息：李某，男，3岁。医案编号：1010Q0006。

初诊：2014年5月18日。

主诉：便溏，日3～4次，蛋花汤水样便5天。

现病史：患者于2014年5月12日因感冒后出现大便次数多，每天3～4次，为蛋花汤水样便。伴有鼻塞流涕、咳嗽。诊疗经过：曾口服肠胃康、小儿双清等药物未见明显效果。

检查：舌淡红苔薄黄，脉浮数。精神一般，少气懒言，神疲乏力。腹部叩诊提示腹胀。

中医诊断：泄泻，属肠腑湿热。

西医诊断：细菌性痢疾。

治法：清肠解热，化湿和中。

方药：葛根芩连汤。葛根9g，黄芩9g，黄连3g，半夏9g，木香3g，炒白术9g，泽泻9g，猪苓15g，藿香9g，薏苡仁12g，山药12g，莲子肉9g，炒杏仁9g，浙贝母9g，枇杷叶9g，前胡9g，甘草3g，炒神曲9g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚分服。

二诊（2014年5月25日）：纳食不多，稍有腹胀。舌淡红，苔薄白，脉细。服上方7剂后，泄泻基本痊愈，但有腹胀、纳少等症状，湿热之邪易碍气机，应健脾渗湿，以消气滞之胀。原方加大腹皮10g，党参9g。

按语：夏秋季节，邪气从皮毛而入，亦常从口而入。饮食不洁，外邪随之入内，蕴湿蒸热，壅遏脾胃，形成泄泻。便下稀薄，如水样，色黄而气味臭秽，同时又有鼻塞流涕等症状，为湿热下利之象。据症舌脉，四诊合参，辨病为泄泻，证属肠腑湿热，法当清肠解热，化湿和中。泄泻为小儿脾系常见病，尤以夏秋季节最为多见。卢老在临床辨治中，以运脾化湿为基本法则，一法燥湿于中，常选芳香化浊之品，使邪消于无形；二法渗湿于下，常取淡渗分利之品，使邪从水道而去。后期注重健脾化湿，疗效显著。

（整理：韩斐　审阅：卢志）

急性胃肠炎脾虚湿困之泄泻，以健脾和中、消食利水收效。

个人信息：程某，男，3岁。医案编号：1010Q0041。

初诊：2014年8月7日。

主诉：腹泻腹痛1周余，纳呆食少，脘腹胀痛，大便溏薄，臭秽。

现病史：患者腹泻1周，昨日因生吃瓜果腹泻加重，出现腹痛肠鸣，喜温喜按，大便泄水，谷质甚少，腹痛即便，便后痛减，日行10余次，脘腹胀满，呕吐清水，小便量少，色淡黄，纳食呆少，四肢乏力，矢气频作，口淡不渴，舌苔白腻，脉象濡缓。诊疗经过：曾服用痢特灵及黄连素治疗，未见效果，昨日因生吃瓜果，腹泻加重，前来门诊求治。

检查：舌苔白腻，脉象濡缓。

中医诊断：泄泻，属脾虚湿困。

西医诊断：急性胃肠炎。

治法：健脾和中，消食利水。

方药：胃苓汤加减。草果3g，厚朴9g，藿香9g，猪苓15g，泽泻9g，白术9g，苍术9g，焦山楂9g，神曲9g，陈皮9g，荷叶9g，茯苓9g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，甘草3g，车前子9g（包煎）。3剂，水煎服，日一剂，分早晚分服。

二诊（2014年8月10日）：服药后，腹泻好转，日行3～4次，肠鸣腹痛亦减轻，小便量增多，纳食仍不香。舌苔白腻，脉象濡细。此乃脾湿渐复，食伤缓解，然胃寒尚存，佐以温中之品治之，加丁香3g。

三诊（2014年8月13日）：便泻渐止，腹痛亦轻，唯纳食不香，脘腹胀满。舌淡红，苔白腻，脉濡数。两方进后，病虽见愈，但愈不彻，症见纳呆脘胀，苔白腻不化，考虑脾胃不健，湿邪尚恋，再用健胃和中，温化湿浊之法，香砂六君子汤加减，而使疾病痊愈。

按：患儿平素体弱纳呆，知其脾气不足；因生吃瓜果，腹泻加重，有饮食生冷史，知其寒湿困脾。小儿脾常不足，加之饮食生冷为患，故见腹痛肠鸣，喜温喜按，大便泄水，谷质甚少，腹痛即便，便后痛减，日行10余次，脘腹胀满，呕吐清水，小便量少，色淡黄，纳食呆少，四肢乏力，矢气频作，口淡不渴，舌苔白腻，脉象濡缓等征象，据症舌脉，四诊合参，辨病为泄泻，证属脾虚湿困，法当健脾和中，消食利水，方以胃苓汤加减。两方进后，病虽见愈，但愈不彻，症见纳呆脘胀，苔白腻不化，考虑脾胃不健，湿邪尚恋，再用健胃和中，温化湿浊之法，香砂六君子汤加减，而使疾病痊愈。

（整理：韩斐　审阅：卢志）

急性肠炎胃肠湿热之泄泻，以清热利湿、理气止痛收效。

个人信息：童某，男，7岁。医案编号：1010Q0021。

初诊：2014年5月22日。

主诉：发热伴腹痛腹泻1日。

现病史：患者于昨日下午因过食烤肉后出现发热，最高39℃，伴有腹痛，昨日腹泻3次，水样便。诊疗经过：家长予布洛芬混悬滴剂口服后，体温可降至正常，昨日于社区医院查便常规，未见明显异常，予枫廖肠胃康口服，腹痛腹泻未见明显缓解，现为求中医治疗就诊于我院门诊。刻下症：发热，T38.7℃，阵发腹痛，今日腹泻2次，水样便，无呕吐，精神可，纳少，眠差。

检查：舌红苔黄腻，脉数。便常规未见异常。

中医诊断：泄泻，属胃肠湿热。

西医诊断：急性肠炎。

治法：清热利湿，理气止痛。

方药：葛根芩连汤加减。葛根10g，黄芩9g，黄连3g，木香3g，法半夏9g，党参10g，炒白术10g，干姜6g，莲子肉10g，猪苓15g，泽泻9g，茯苓10g，山药10g，生薏苡仁10g，藿香10g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂，分早晚分服。羚羊角粉0.3g，日2次，口服。

二诊（2014年5月24日）：已无发热，时有腹痛，大便成形，今晨1次，纳食可，眠可。舌红苔白腻，脉细。上方去羚羊角粉，继服5剂巩固疗效。

按：本病为小儿脾系常见病，尤以夏秋季节最为多见。卢老在临床辨治中，以运脾化湿为基本法则，一法燥湿于中，常选芳香化浊之品，使邪消于无形；二法渗湿于下，常取淡渗分利之品，使邪从水道而去。后期注重健脾化湿，疗效显著。

（整理：韩斐　审阅：卢志）

消化不良性腹泻脾虚湿盛之泄泻，以健脾益气、利水渗湿收效。

个人信息：高某，女，5岁。医案编号：1010Q0030。

初诊：2014年7月26日。

主诉：腹泻伴腹痛1日。

现病史：患者于昨日因饮食过多后出现腹泻，呈水样，夹不消化食物，昨日腹泻6次，伴有腹胀腹痛。诊疗经过：家长予思密达口服，腹泻未见明显缓解，现为求中医治疗就诊于我院门诊。刻下症：今晨已经腹泻3次，呈水样，夹有不消化食物，进食则泻，阵发腹痛，腹胀，食欲不佳，纳少，小便清。

检查：舌淡红苔白，脉细。

中医诊断：泄泻，属脾虚湿盛。

西医诊断：消化不良性腹泻。

治法：健脾益气，利水渗湿。

方药：四君子汤与四苓散加减。党参10g，炒白术10g，干姜6g，黄连3g，木香3g，泽泻10g，猪苓15g，茯苓10g，山药10g，莲子肉10g，神曲10g，甘草3g。3剂，水煎服，日3次。调摄护理：①起居：避风寒，注意休息，适当增减衣着；②饮食：宜清淡富有营养，或易消化的流食。

二诊（2014年7月29日）：今日大便日2次，大便成形，质软，偶尔腹痛，食欲不佳，纳少，小便清。原方加山药10g，连服3剂告愈。

按语：小儿脏腑娇嫩，脾常不足，饮食过量超过正常的脾胃耐受能力，则出现腹泻，夹有未消化食物，诚如《内经》所论“饮食自倍，肠胃乃伤”。脾失健运，胃纳不和，则见食欲不佳，纳少。脾阳不振，运化失常又可导致湿邪的产生，故湿邪既是本病的基本致病因子，又是病理产物。结合舌脉，四诊合参，病属中医泄泻范畴，证属脾虚湿盛型。中医治疗以健脾益气，利水渗湿为主。

（整理：韩斐　审阅：卢志）