第四节　儿童支气管肺炎的噩梦——氨曲南慎重使用之思

患儿王某，男，4岁。头孢菌素皮试过敏史。

2013年9月10日，患儿因“无诱因咳嗽1周，发热1天”入住科右前旗××医院儿科，初步诊断为“支气管肺炎”。入院当日，患儿进行血常规和胸片检查后，给予注射用氨曲南、红霉素和地塞米松等治疗，地塞米松疗程3日。

9月25日16时23分，患儿在静脉滴注氨曲南2分钟左右发生严重过敏性休克。医师立即对患儿进行肾上腺素、地塞米松、维生素C、钙剂及胸外心脏按压，气管插管、心肺复苏抢救，16时40分转入ICU继续抢救。

9月26日，患儿转入吉林××医院治疗，入院诊断为：心肺复苏术后，严重脓毒症，多器官功能障碍综合征-急性脑功能衰竭、呼吸衰竭、急性心肌损伤，急性肝损伤，急性胃肠功能障碍，重症肺炎。患儿在吉林××医院住院治疗42天后，11月7日因持续脑功能衰竭死亡。

吉林××机构尸检报告：患儿死因为过敏性休克。

医方在清楚患儿曾经头孢菌素试敏阶段严重过敏史的情况下仍给予静脉滴注氨曲南，该行为侵害了患者的合法权益，造成经济上的巨大损失和精神上的重大打击，为此诉至法院，请求法院依法判令医方承担全部责任。

1.患儿体质对头孢菌素过敏，氨曲南应为慎用，医方在诊疗过程及用药上确实考虑欠妥。

2.医方对患儿的初步诊断、治疗初期符合一般用药原则，并无医疗上用药错误。患儿在使用氨曲南16日后出现过敏反应，而非当天。氨曲南并不是特别要求做皮试的药物。因人体存在差异，医疗本身就是高风险的，对患儿死亡结果的发生是不可预知的，根据鉴定结论医方应承担一定的过错责任，但不是全部责任。

北京××鉴定中心鉴定意见：

1.氨曲南使用前未规定需要皮试。在“注射用氨曲南说明书”中明确注明，过敏体质及对其他β-内酰胺类抗菌药物有过敏反应者慎用。该药品说明书中【儿童用药】一项明确注明，婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用。对氨曲南属于慎用药物，作为医方是应当知道的。

2.医方认可其送患儿在转院途中存在医疗条件和人为因素方面的不足。

3.医方医疗过错与损害结果存在因果关系，医方对患儿的死亡应该承担全部过错责任。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条等，结合本案实际分析，判决如下：

1.依据临床表现，结合影像学检查诊断为：支气管肺炎，诊断明确符合治疗常规。

2.医方应知慎用氨曲南，但其在使用时未考虑氨曲南的慎用因素给患儿连续使用16日，且后续治疗中未做进一步检查明确患儿病原体是细菌还是病毒，而是根据经验判断，不仅未及时调整用药，也未在选用抗菌药物治疗时优先考虑其他敏感性抗菌药物。

3.医方在未明确患儿是否为细菌性感染的情况下滴注地塞米松3日，不符合药物使用规范及诊疗常规。

4.医方不能举证证明患儿在发生过敏性反应当日使用的药物氨曲南与之前使用的药物氨曲南为同一批次或相同企业。

因此，患儿过敏性休克死亡的结果不能排除与氨曲南有关。故医方对患儿的死亡结果承担全部责任并予以赔偿，包括死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、伙食补助费、护理费、法医鉴定费、精神损害抚慰金共计人民币891 881.03元。

氨曲南是一种单酰胺环类β-内酰胺类抗菌药物，抗菌活性高，不良反应少见，全身性不良反应发生率约1%～1.3%。尽管研究证明氨曲南致免疫性较弱，实际上仍可发生过敏反应，包括皮疹、荨麻疹等，过敏性休克少见。早在1995年报道的538例患者使用氨曲南后引起的副作用，其中皮疹1.6%，腹泻2.2%，静脉炎1.8%，副作用轻微，患者可耐受，过敏性休克罕见。郭良君等^［1］报道1994—2011年氨曲南引起的30例不良反应中，数量呈逐年增加趋势，多在用药30分钟内发生，多为速发型过敏反应和迟发型过敏反应，其中过敏性休克2例。陈华彪等^［2］通过检索维普期刊全文数据库，纳入2004—2014年氨曲南引起的65例不良反应报告中，指出年龄0～5岁患儿发生率为12.31%，主要表现为过敏性反应，轻微居多。ADR中过敏性休克11例，占比16.92%。因此过敏性休克在氨曲南引起的不良反应中呈逐年增加趋势。

随着氨曲南在临床使用的日益广泛，其引起不良反应尤其是过敏性休克的报道亦逐渐增加，提示临床医师和药师在临床使用中应更加重视氨曲南的不良反应，提高临床合理用药水平，以更好发挥其疗效，减少副作用，保证患者用药安全。

氨曲南为单环β-内酰胺类抗菌药物，对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性，对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。适用于敏感需氧革兰阴性菌所致尿路感染、下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、盆腔感染和皮肤、软组织感染。用于病原菌未查明患者的经验治疗时宜联合抗革兰阳性抗菌药物。

笔者从CFDA网站查阅目前国内市场供应的28家氨曲南说明书中，关于【儿童用药】一栏，均注明婴幼儿安全性尚未确立，应慎用，用法用量中也未提及儿童推荐剂量。早在2010年版《中华人民共和国药典临床用药须知》关于儿童使用氨曲南，给出明确推荐剂量，每次30mg/kg，每8小时给药1次，严重感染，可增加至每6小时给药1次，每日最大剂量为120mg/kg。2015年版未做特别修改。FDA说明书：氨曲南可用于婴幼儿和儿童，以治疗敏感的革兰阴性需氧菌所致感染。氨曲南通常以深部肌内注射、缓慢静脉推注3～5分钟或静脉滴注20～60分钟的方式给药，超过1g的药物需静脉给药，2～12岁患儿，30mg/kg，每6～8小时一次，每日最大剂量不超过8g。从企业药品说明书的角度看，并未给出儿童使用该药的信息，但2010年版《中国药典》和美国已批准可用于儿童。因此，本案例属超该企业药品说明书给药——超给药人群。

本案例中，患儿4岁，既往头孢皮试严重过敏，选择氨曲南值得商榷。因案例中未提及具体给药剂量，因此用法用量暂无法评价。

支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见肺炎，发展中国家小儿肺炎发病率明显高于发达国家，病死率更高于发达国家，支气管肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居首位^［3］。

国内外资料表明流感嗜血杆菌、肺炎链球菌是儿童支气管肺炎的主要病原菌^［4］，近年研究显示，革兰阴性菌致支气管肺炎呈逐年上升趋势^［5］，随着广谱抗菌药物的应用，产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌日趋增多，抗菌药物的耐药率也呈逐年上升趋势。

庞丹等^［6］以某院2014年1～12月住院的857例支气管肺炎患儿作为研究对象进行细菌培养分析，培养结果阳性316例，阳性率36.87%；其中革兰阳性菌175例（20.42%），革兰阴性菌130例（15.17%）；肺炎链球菌140例，流感嗜血杆菌70例（8.17%）；肺炎链球菌对青霉素类加酶抑制剂、万古霉素敏感率最高（90%以上），其次为第三代头孢菌素，流感嗜血杆菌对第三代头孢菌素、氨苄西林/舒巴坦敏感率最高，但对复方磺胺甲唑耐药。2011年韦鸿雁等^［7］监测某院儿童支气管肺炎革兰阴性菌分布及耐药情况。发现分离菌株中，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主，产超广谱β-内酰胺酶菌占52.9%。除美罗培南及阿米卡星以外，产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的菌株对其他抗菌药物的耐药率均高于非产ESBLs的菌株。

儿童支气管肺炎的治疗关键在于病原菌未明确前，如何经验性合理选用抗菌药物及进行用药评估。本案例中患儿入院前是否于社区医院就诊或使用抗菌药物治疗不明。但从氨曲南的抗菌谱来看，经验性给予注射用氨曲南治疗支气管肺炎值得商榷。另外，氨曲南连续使用15日，期间未行血常规及胸片检查等进行评估，严重违反抗菌药物临床应用指导原则，应在开始进行经验性治疗后48～72小时内评估疗效，有助于决定是否需要进行更多的评估或改变治疗策略。

目前，氨曲南致过敏性反应的机制尚未阐明。其致敏机制可能为：氨曲南作为一种抗原与免疫球蛋白E（IgE）类抗体在介质释放细胞上相互作用，使细胞上IgE的Fc受体搭桥，引起细胞活化，细胞内颗粒膜与胞膜融合形成管道，使一些活性介质如组胺、5-羟色胺、慢反应物质等释放。这些介质发生在皮肤黏膜上引起荨麻疹，在呼吸道则引起咽喉部及声带充血水肿，在全身小血管则引起过敏性休克。

柳海环^［8］指出氨曲南引起的过敏性反应与年龄、给药途径、给药频率与剂量、给药速度及药物生产工艺、质量差异有关。除此之外，导致过敏性休克的因素还包括：①个体差异；②不合理用药，尤其超剂量应用；③药物在使用过程中不规范；④多重药物过敏综合征，此理论得到一些研究的支持^［9］，即对青霉素以外其他药物发生过过敏的患者可能对抗菌药物有过敏反应的风险增加，某些患者对药物产生过敏反应的倾向性增加的原因尚未确定，但可能包括遗传和暴露因素；⑤关于合并其他过敏性疾病的患者，报道显示一旦致敏，哮喘患者出现严重反应和全身性过敏反应的风险更高。

理论上，氨曲南分子中有β-内酰胺环，和头孢菌素存有潜在的交叉过敏反应，但Retsch报道称对青霉素类和头孢菌素类发生IgE抗体介导的过敏反应患者，使用氨曲南发生交叉过敏概率<1%^［10］。2010年版《中华人民共和国药典临床用药须知》指出：本品与青霉素、头孢菌素等其他β-内酰胺类交叉过敏反应的发生率低，但对其他β-内酰胺类药物过敏者使用本品时出现过敏反应的风险增加，因此仍需慎用本品。《氨曲南药品说明书》明确指出：对青霉素、头孢菌素及过敏体质者需慎用。《马丁代尔药物大典》第17版认为：氨曲南与其他β-内酰胺类药物较少出现交叉过敏反应，但仍有个别对青霉素有超敏反应病史的患者在使用氨曲南后出现速发超敏反应，对于β-内酰胺类药物过敏的患者，慎用氨曲南。

Romano等^［11］研究头孢菌素过敏患者对其他抗菌药物的交叉过敏性，结果表明，对头孢菌素过敏的受试者中，3.1%对氨曲南过敏，高于Retsch的报道，交叉过敏的发生可能与氨曲南和头孢菌素具有共同的母核结构——β-内酰胺环相关。国外研究发现，头孢他啶具有与氨曲南相同的侧链，与本药存在交叉过敏，头孢他啶过敏的患者可能也会对氨曲南过敏。

本案例患儿4岁，初步诊断为支气管肺炎，儿科患者因其人群特殊性，临床使用抗菌药物基本排除喹诺酮类、氨基糖苷类和四环素类，主要以杀菌效果强、不良反应少的β-内酰胺类和大环内酯类为主。该患儿既往有头孢菌素皮试严重过敏史，虽目前头孢菌素皮试的意义仍存在争议，作为医方，对于头孢菌素过敏同时又需要抗菌药物治疗的患儿，医方治疗初期选择氨曲南值得商榷。

患儿在静脉滴注氨曲南至第15日一直未发现过敏反应，第16日静脉滴注氨曲南2分钟左右出现过敏性休克。一方面，患儿既往有头孢菌素皮试严重过敏史，对青霉素以外的其他药物发生过过敏的患者可能对氨曲南有过敏反应的风险增加。另一方面，患儿频繁和重复的使用氨曲南及其他抗菌药物有助于反应性致敏的发生。最后，支气管肺炎患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为退热剂，因案例中关于患者病情严重程度等描述不清，故地塞米松的使用临床药师无法评判。

（1）皮试很重要，详细询问过敏史同样非常重要。虽然使用氨曲南前并未特别要求需要做皮试，但仍需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。该患儿既往有头孢菌素严重过敏史，应慎用氨曲南，如临床权衡利弊后考虑确需使用氨曲南，临床药师建议用药前采用拟用药物本身进行皮试。同时，更换同类药物或不同批号或停药3日以上，需重新做皮内试验。

（2）严密观察，积极抢救。在用药过程中及用药后30分钟内一定要严密观察患者用药反应和病情变化，控制输液速度和用药浓度，最大限度地避免过敏性休克的发生。一般静脉滴注引起的过敏性休克多发生用药滴注速度过快、单位时间内进入患者体内药量过多时，同时医护人员在用药治疗的整个过程中应密切观察药物的疗效及可能出现的过敏反应，并做好抢救准备。科学合理用药，建议临床医师治疗时遵循“能口服不肌注，能肌注不静滴”的给药原则。

（3）本案中患儿连续使用氨曲南15日，严重违反《抗菌药物临床应用指导原则》，应在开始进行经验性治疗后48～72小时内评估疗效，有助于决定是否需要进行更多的评估或改变治疗策略。

本案关键的问题是：医方用药（包括用氨曲南等）是否符合医疗规范？

本案患儿是4岁男孩，主诉咳嗽1周伴发热1天。科右前旗××医院诊断为支气管肺炎收入院治疗。患儿有头孢类抗菌药物的过敏史。入院后给予血常规和X射线胸片检查，治疗药物：氨曲南和红霉素共用16日，地塞米松3日。第16天患儿用氨曲南约2分钟出现过敏性休克，给予心肺复苏等治疗，后转上级医院但最终死亡。患儿入院16日只做了一次血常规检查。

首先，支气管肺炎患儿是否需接受抗菌药物治疗。儿童支气管肺炎从病因上分类为细菌性、病毒性和支原体等。是否属于细菌性肺炎，教科书和国家卫生计生委公布的临床路径［卫办医政发（2010）198号］均提到可通过采集气道吸取物、肺泡灌洗液和（或）血液等标本做细菌培养来判断。而白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）升高提示细菌感染（间接指标）。是否要用抗菌药物，国内教科书的提法是：明确为细菌感染或病毒感染但继发细菌感染者应使用抗菌药物。这在临床实践中很难操作，容易导致纠纷，因为技术上不容易明确是细菌感染还是病毒感染^［12］，以收治肺炎为主的基层医院儿科更是如此。而国家卫生计生委公布的临床路径的提法是：合理选用敏感抗菌药物。但如何才算合理？依然模糊。实际上，儿童细菌性肺炎或病毒性肺炎继发细菌感染常见，特别是在发展中国家，因此国外多数指南建议临床上给予抗菌药物^［12］，有条件者做病原学检查，可见国外的指南可操作性较强。该案例被诊断为支气管肺炎，用抗菌药物治疗与临床上公认的实践相符。但正如法院判决书提到的：医方只在入院当日对患儿进行了血常规和胸片辅助检查，以后一直未复查。即使在基层医院，除了血常规，也应查血CRP和（或）PCT，作为支持细菌感染和用抗菌药物的依据，并通过复查上述指标进行动态观察，结合临床判断疗效和调整治疗方案。医方这方面确实存在缺陷。

接下来的问题是，本案例用氨曲南治疗是否符合医疗规范？临床常用的抗菌药包括以下几类：β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类和氯霉素等。本例由于年龄和所患病种，可选用的只有β-内酰胺类和大环内酯类，其他的种类儿童禁用或不宜用。本例的病情特点是：患社区感染的支气管肺炎，支气管肺炎常见的病原菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌^［12］；有头孢类抗菌药物过敏史。因此根据抗菌药物的经验用药原则和患者的过敏史，应首选大环内酯类，例如阿奇霉素或红霉素等，与头孢无交叉过敏且能有效覆盖上述两种常见病原菌。本例医方选用红霉素是对的，但加用氨曲南就有问题了，后者只对G^-杆菌有效，而对最常见的肺炎链球菌无效。因此无论是从经验用药还是从过敏史的角度，加用氨曲南既无必要也不合适。

需要注意药品说明书中“禁用”与“慎用”的区别。临床上可能会出现这样一种情况，由于治疗需要，尽管已知道患者对某种β-内酰胺类抗菌药物过敏，为挽救生命必须要用β-内酰胺类抗菌药物。由于可能交叉过敏导致用药风险增加，但未必会发生，所以多数药品说明书的提法是：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者慎用。这为临床上特殊情况下用药提供了余地。但医方必须尽告知义务，让患方知晓利弊，在知情同意和有备选方案的情况下可慎用，同时严密观察和做好过敏抢救的准备。

本案例医方在其他方面也存在问题。对于普通的社区感染性支气管肺炎，本例用的药较多且复杂：氨曲南、红霉素、地塞米松，用药复杂导致药物不良反应的风险增加，过敏的危险性也增加。此外，儿童支气管肺炎用糖皮质激素的指征是合并严重的并发症，例如严重喘憋或呼衰、中毒症状明显、休克、脑水肿和胸腔内大量渗出等，显然在本案例中医方是滥用糖皮质激素。

综上所述，医方在用药方面确实存在过错。按目前的《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

临床医师门诊单位时间接诊患者工作量应有限制，尽可能收录患者疾病的全面信息。笔者参与处理的门诊医疗纠纷中，由于就诊人数众多，三级医院儿科等科室，经常用4～5分钟完成一名患者的接诊工作，各种差错、投诉基本上均源于接诊时间过短，给予药品治疗时，无足够时间了解患者此前的药品过敏史（包括怀疑未确定的过敏情况）或不良反应史，甚至出现医师对自己曾接诊过的患者的药品过敏、不良反应史亦因时间限制而错过（常常是医疗纠纷发生后才回忆或证实，例如本案），体现在处方前记、正文和后记的内容书写上经常缺项或内容不完整，医疗机构的临床药师、药学技术人员在现实工作处方审核和药品调剂时处于尴尬状态，基本是凭据付药，缺少患者相关信息的处方更难于审核和拒绝调剂。虽然减少临床医师门诊工作量是有效防止此类差错但又难于推行的措施，但医疗机构可通过为在本院就诊时药品曾有异常现象的患者建立档案，在患者门诊或住院治疗时，可有效查询和防止类似本案患者门诊头孢类药品皮试严重过敏反应，以后住院又使用同类抗菌药物氨曲南的现象发生。

特殊患者可用药品少，临床医师选用困难时更需谨慎，应避免用药风险叠加。为保护婴幼儿童、妊娠妇女、老人等特殊人群免受药物试验的伤害，这类特殊人群参加临床试验一直受到严格的限制，使得上市药品对特殊人群在治疗同一适应证时的安全性信息或用药资料匮乏。所以药品说明书对特殊人群常有酌减、慎用的限制或禁止使用。氨曲南说明书对儿童用药明确注明“婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用”，可视为对所有婴幼儿的保护性提示；本案医疗机构因工作现状或监控过敏性体质患者流程的缺失，错失可以选择其他药品的机会，而对过敏体质患者使用了氨曲南。诊疗行为有过失造成叠加用药的风险，违反《侵权责任法》第五十七条立法原则所设定的注意义务，即诊疗活动没有体现医疗机构对常见病和药品使用风险应具有的医疗水平，且发生在法律也倾向性保护的儿童。法官结合患者尸检结果（过敏性休克）、用药疗程过长、未封存药品等其他细节，依法判决医疗机构承担全部责任。此结果提醒临床医师、药师对特殊人群中给予药品治疗时，应更加严谨实施，细节和处理心态上有别于其他患者。

患者因药物过敏性休克死亡判决医疗机构承担全部责任，医务人员往往难于接受。实践中应结合具体案例的事实和2010年施行的《侵权责任法》对医疗侵权行为的归责原则来进行以下分析：

1.《侵权责任法》实施前的情况是，2002年施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”依照最高人民法院的这项司法解释处理医疗损害赔偿案件，事实上等同于对医疗机构适用过错推定原则，过错推定原则实质上近似于无过错责任原则（即无错也需赔偿的法律原则），即医疗机构在诉讼一开始时就被假定为存在过错（类似于刑事中的有罪推定），诉讼实践中如果医疗机构不能举证证明不存在因果关系和不存在过错就得赔偿，这也是医务人员比较熟悉的“举证责任倒置”。

2.最高人民法院司法解释对医疗机构实施“举证责任倒置”违反诊疗活动的特点。诊疗活动包括诊断、建议、治疗、护理等内容，具体概念可参见《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条的规定，社会学、法学、医学认可的诊疗活动的主要特点如下：①未知性。医学本质上是一门探索性和经验性的学科，人类至今对许多疾病的病因病理尚不清楚，许多疾病也无法治愈，具体到本书关注的药品使用，对许多药品的副作用或不良反应我们的认知也是有限的。②个体的特异性。同一种治疗方案或药品，由于患者体质的不同，治疗的效果可能存在较大的差异，例如，同一种药品，有的患者对此过敏可导致死亡的后果，也有的患者获得了很好的治疗效果。③科学专业性。医学生的学习和临床医护人员的培养过程、所学知识理论，临床诊疗科目的分化均证明了此特点。鉴于诊疗活动的上述特点，横向比较世界各国法律关于医疗损害赔偿的归责原则，没有国家采用无过错责任原则，过错推定原则也只在少数情形中适用，普遍适用的是一般过错责任，即原则上由患者承担举证责任，证明医务人员没有遵守诊疗规范、医务人员有过错、医务人员的过错与损害结果有因果关系，只有当医务人员出现重大过错时，才适用过错推定原则并由医务人员承担没有过错和因果关系的举证责任。前述最高人民法院的司法解释对所有医疗损害赔偿案件一律实行过错推定责任，既有不尊重医学的因素，也有受到医疗负面评价影响苛求医疗机构责任的因素。该解释实施后，事实上助长了保守治疗和过度检查的结果，不利于医学的进步也导致患方的损失，不利于医患纠纷的化解。

3.《侵权责任法》明确医疗损害赔偿纠纷案件原则上应当适用一般过错责任。2002年《医疗事故处理条例》和前述最高人民法院司法解释刚刚施行，同年12月《侵权责任法》草案第一次提请全国人大常委会审议时，并没有医疗损害责任一章，随后几年医疗纠纷成为社会关注的热点问题，医患矛盾渐趋激化，最高人民法院司法解释将所有医疗纠纷案件一律适用过错推定原则的规定，也受到更多法学界医学界的批评，医疗损害作为侵权责任的一种类型，作为专章列入《侵权责任法》的意见得到普遍的赞同，提出立法既要保护患者的合法权益，也要保护医务人员的合法权益，才能促进医学发展，更好保障公民的健康。所以，2008年《侵权责任法》草案第二次提请全国人大常委会审议时，增加了“医疗损害责任”专章和第五十四条确立医疗损害适用一般过错责任。

4.结合《侵权责任法》第五十四条和相关的临床药品使用的法规规章分析本案，医疗机构在过敏史的收集、药品使用的适宜性、争议药品的封存上均有过失过错，医疗机构有过错的同时，也没有证据证明死亡结果可能存在其他因素。

《侵权责任法》第五十八条限定了对医疗机构适用过错推定原则的三种情形。第五十八条第一款的第二、三项“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”“伪造、篡改或者销毁病历资料”均属于恶意、故意的行为，适用过错推定原则当无异议。只是第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，由于卫生行政部门、药品监督管理部门一直以来没有对“其他有关诊疗规范”有过明确的界定，例如，发布的主体、程序如何规定？医学教材和专著能否视为诊疗规范？具体到超说明书用药，何种专著或文献资料可作为临床实践中医师超说明书用药的依据？以《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十五条中确立的标准，司法部门认同国家卫生行政部门或其委托的专业组织发布的诊疗规定属于规范。所以，笔者认为目前常见的临床用药“专家共识”不能作为超说明书用药的依据。鉴于超说明书用药的合理性和普遍性，医务人员、医疗机构的当务之急是呼吁、促使国家卫生行政部门、药品监督管理部门尽快明确超说明书用药的合法地位和理清诊疗规范概念、效力等问题。

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