体重波动与心血管风险

超重和肥胖是传统的心血管疾病的危险因素，但过度矫正超重和肥胖，即体重波动也会对心血管系统造成不良的影响。体重波动是指个体在单位时间内体重指数变化的频率和幅度，近年来的研究发现，体重波动对心血管事件有一定的影响。

Framingham队列研究观察了5209名肥胖患者，年龄为30～59岁，连续测量体重18年，发现无论男性或女性，体重随年龄增长而逐渐增加，到54岁之后相对保持稳定；在62岁以后，体重开始出现下降。总体上说，男性较女性体重指数更大，体重增加组患者冠心病发病率及死亡率均明显增加。Rosengren A等^［1］报道了一项前瞻性研究结果，观察6874名年龄在47～55岁、既往没有心肌梗死病史的男性，平均随访时间为19.7年，研究发现BMI大于27.5m/kg²的男性有较高的冠状动脉疾病的死亡风险。体重稳定的男性（定义为从20岁后体重改变在±4%之内）冠状动脉疾病的死亡率最低，并且非致命性心肌梗死的风险最低。因此，冠状动脉疾病死亡的相关风险的增加与体重的不断增加有关。与体重保持稳定的人相比，在调整年龄、体力活动和吸烟等因素后，体重增加4%～10%的人群心血管疾病风险增加1.57（1.14～2.15）；体重增加>35%的人群风险增加至2.46（1.97～3.85）。在进一步调整血清胆固醇、收缩压和糖尿病后，相对风险降低了，但在所有组中体重增加者风险仍然明显升高。对于体重增加超过35%的男性，非致命性心肌梗死的相对风险为3.35（2.05～5.47）。因此，男性20岁以后体重增加，即使是轻度增加，也会导致冠状动脉死亡和非致命心肌梗死的风险增加。

体重增加往往伴有较高的心血管风险，但体重丢失及波动较大也有相同的影响。

Harris TB等^［2］观察了1259名65～74岁的志愿者，平均随访14年，发现对于体重丢失≥7.7%的人群来说，体重指数（BMI）与心血管风险呈J形曲线关系：BMI小于24时，随着BMI增加，心血管的风险逐渐降低；BMI大于24时，随着BMI增加，心血管的风险逐渐增加。对于体重丢失≤7.7%的人群来说，BMI小于28时，人群的心血管风险没有明显改变；BMI大于28时，随BMI增加，心血管的风险逐渐增加。具体原因不清楚，可能与体重丢失较多的人群健康状况较差，而体重丢失较低的人群长期进行固定的体力锻炼有关。Higgins M等^［3］观察了2500名年龄在35～54岁的志愿者，随访20年，观察体重、身高、血压、饮食、吸烟及体力活动等因素的变化，研究显示在校正了年龄等心血管危险因素后，在体重丢失的男性患者中，死亡风险由33%增加到61%；而在女性，无论体重增加或丢失，都有较高的心血管风险。进一步分析发现，体重丢失虽然在血压和血脂等指标方面有所改善，但往往伴有糖尿病及持续吸烟等情况。因此，体重丢失带来的心血管风险增加，可能与患者的健康状况、伴发疾病及不良的生活方式有关。

体重增加或降低幅度较大，均伴有较高的心血管事件，而体重的上下波动也会对健康状况有影响。Lauren Lissner等^［4］回顾分析了Framingham Heart Study中5127名年龄在30～62岁的白人，随访32年，每2年进行一次体重测量，结果显示体重波动较大的患者，总死亡率（男性P=0.005，女性P=0.01）及冠心病发病率增高（男性P=0.0009，女性P=0.006）；矫正肥胖、随时间改变的体重变化及其它心血管影响因子的多因素分析显示，体重波动与死亡和冠心病发病率之间呈正相关。与体重相对稳定的人群相比，体重变化较大的受试者中，终点事件的相对风险增加（RR：1.27～1.93）。因此，体重的波动可能会对健康造成负面影响。PEGGY Hamm等^［5］观察了2107名年轻男性体重的大幅波动与冠状动脉死亡风险的关系，年龄段在40～56岁，每5年进行一次体重测定，分为三组，分别为体重波动、体重增加和体重无变化组，结果显示98例体重有大幅增加与降低，133例体重有大幅度增加但没有降低，178例体重没有明显改变。随访25年，体重波动组冠心病死亡风险为26%，体重增加组为15%，体重无变化组为14%，其余1550名男性的死亡风险为17%。经过校正年龄和主要的冠状动脉风险因素后，与体重无变化组相比，体重波动组中冠状动脉疾病的相对死亡风险是2.0（95% CI：1.2～3.5）；在体重增高组中，癌症死亡的风险最高；而在体重无变化组中，死亡的风险是最低的。这些结果表明，在年轻男性中，体重波动会增加冠心病的风险。

体重波动对亚洲人群同样会有不良影响，JS Lee等^［6］研究一个大样本的日本社区居民的体重变异性对心血管危险因素（CRF）的影响。自1987年开始，对基线年龄30～69岁的3564名男性和1955名女性进行随访，随访时间为10年（随访至1996年），每年体检一次，收集身高、体重、收缩压和舒张压、空腹血清总胆固醇、甘油三酯和空腹血糖的指标。10年中至少测量体重指数（BMI）6次，将各次BMI测量的平均值（BMI均值）作为每位受试者的BMI水平。受试者的BMI变化的方向和大小取决于BMI指数随时间的回归斜率（BMI斜率）。BMI波动定义为BMI线性回归的均方根误差。利用时间线性回归方程，计算得到5个心血管危险因素的斜率。结果显示，BMI斜率与心血管相关危险因素的斜率呈强相关性，独立于基线年龄、CRF值、吸烟、体重指数均值及体重指数均方根误差；而体重指数均方根误差与CRF的斜率无相关性。该研究表明，在日本中年人群中，体重增加和体重减轻对CRF都有影响。

也有学者持不同意见，C Barr Taylor等^［7］在Stanford Five-City Project研究中随机抽取社区269名男性和361名女性，年龄跨度为25～74岁，随访10年（1979—1989年），监测体重指数（BMI）、收缩压、舒张压、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及脉搏等指标，分析BMI变化的斜率及数值。由5次实时BMI数值回归分析获得，BMI变量定义为拟合每个个体BMI数值随时间推移的回归线均方根误差（BMI-RMSE）。上述心血管危险因素的斜率与男、女两组每个危险因素的基线值及BMI斜率最相关，BMI-RMSE、BMI-RMSE与BMI斜率的相互作用均未影响危险因素斜率。在这组人群中，与BMI斜率、基线BMI值相比，BMI斜率对心血管危险因素影响甚微。

此外，减肥手术（如胃旁路手术）对心血管事件也有影响。Adams TD^［8］回顾性评估了9949例（1984—2002年）接受胃旁路手术患者及9628例严重肥胖患者的长期死亡率。在这些患者中，7925例接受手术的患者及7925例严重肥胖的对照组患者依据年龄、性别及体重指数进行了配对，平均随访年限为7.1年。与对照组相比，手术组校正的年全因死亡率降低40%（37.6/10 000 vs 57.1/10 000，P<0.001）；在特殊原因死亡率方面，与对照组相比，手术组因冠心病年死亡率下降56%（2.6/10 000 vs 5.9/10 000，P=0.006），因糖尿病年死亡率下降92%（0.4/10 000 vs 3.4/10 000，P=0.005）。因此，由胃旁路手术导致的体重降低可使长期总死亡率显著降低，尤其可降低因糖尿病及心脏病所致的死亡率。

总之，生理状态下的体重波动会增加心血管疾病的危险，即使体重下降也会导致冠心病的风险增高。这颠覆了传统的看法，形成了“肥胖悖论”的观点，具体机制还需要进一步的研究来证实。

（李保）

1.Rosengren A，Wedel H，Wilhelmsen L. Body weight and weight gain during adult life in men in relation to coronary heart disease and mortality：a prospective population study. EurHeart J，1999，20（4）：269-277.

2.Harris TB，Ballard-Barbasch R，Madans J，et al. Overweight，weight loss，and risk of coronary heart disease in older women：the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am JEpidemiol，1993，137（12）：1318-1327.

3.Higgins M，D’Agostino R，Kannel W，et al. Benefits and adverse effects of weight loss：observations from the Framingham Study. AnnInternMed，1993，119（7_Part_2）：758-763.

4.Lissner L，Odell PM，D’Agostino RB，et al. Variability of body weight and health outcomes in the Framingham population. NEngl J Med，1991，324（26）：1839-1844.

5.Hamm P，Shekelle RB，Stamler J. Large fluctuations in body weight during young adulthood and twenty-five-year risk of coronary death in men. Am JEpidemiol，1989，129（2）：312-318.

6.Lee JS，Kawakubo K，Kobayashi Y，et al. Effects of ten year body weight variability on cardiovascular risk factors in Japanese middle-aged men and women. Int JObesRelatMetabDisord，2001，25（7）：1063-1067.

7.Taylor CB，Jatulis DE，Fortmann SP，et al. Weight variability effects：a prospective analysis from the Stanford Five-City Project. AmJ Epidemiol，1995，141（5）：461-465.

8.Adams TD，Gress RE，Smith SC，et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. NEngl J Med，2007，357（8）：753-761.