第二章　癫痫中心的学科建设

一、癫痫内/儿科

癫痫不是单一的疾病实体，而是一种病因基础不同、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。癫痫的诊断和治疗过程复杂，涉及症状学、病因学、神经电生理学、神经影像学、神经病理学、神经心理学、神经康复及药物治疗等多个领域。对癫痫神经内科/儿科神经医师培训要求也应较高，应首先具备3～5年普通内科/儿科的训练基础，并有从事神经内科/儿科神经专业2～3年的工作经历，才适合进入癫痫专科领域从事工作。经过这样培训的医师，才能有扎实的普通内科功底，掌握神经系统疾病定位及定性诊断的原则，具备处理神经内科常见疾病的能力，这样在诊治癫痫患者时才能视野开阔，及时全面地查找病因，减少误诊或漏诊的可能，同时也能够对癫痫患者常见的内科并发症、癫痫持续状态等急危症做出及时合理的处理。另外，也应该进行相应的神经电生理（脑电图）、神经影像、神经病理等内容的培训，掌握癫痫各种辅助检查的合理使用，结果解释能密切结合临床。

日常工作中主要负责癫痫患者的接诊、临床诊断和药物治疗；指导癫痫患者完成必需的检查，如脑电图监测、头颅MRI扫描、遗传代谢病检查、药物浓度监测等；为癫痫患者制定合理的药物治疗方案，预防处理各种药物副作用；负责随访治疗后的效果及调整药物治疗方案；应及时筛选出药物难治性癫痫患者，并将有手术适应证的患者及时推荐给癫痫外科医师，应参与癫痫手术的术前评估和术后随诊工作。

癫痫的诊断原则及流程包括：确定发作性事件是否为癫痫发作，确定癫痫发作的类型，确定癫痫及癫痫综合征的类型，确定癫痫患者的病因，确定患者的残障和共患病。

作为一种临床诊断，完整病史是癫痫诊断中最重要的环节，应包括：现病史、出生史、既往史、家族史、疾病的社会心理影响等。在现病史中，准确了解发作症状学是明确发作性事件是否为痫性发作的依据。对于现病史，应仔细询问如下信息：首次发作年龄、发作前状态或促发因素、发作最初时的症状/体征、发作时表现、发作演变过程、发作持续时间、发作后表现、发作频率和严重程度，其他发作形式（如有，应按上述要点询问发作细节），同时关注脑电图及其他辅助检查结果、抗癫痫药物使用情况、发作间期状态及发病后精神运动发育情况等。对于既往史及家族史，应重点了解：围生史（早产、难产、缺氧窒息、产伤、颅内出血等）、中枢神经系统其他病史（感染、外伤、卒中、遗传代谢疾病等）、生长发育史（精神运动发育迟滞、倒退）、有无新生儿惊厥及热惊厥史（简单型、复杂型）、家族中有无癫痫、热惊厥、偏头痛、睡眠障碍、遗传代谢疾病等病史。另外，还需要了解患病所带来的影响（如求学、择业、婚姻、驾驶车辆等方面）。

体格检查和各种辅助检查可以帮助进一步确定癫痫类型及病因、判断预后。例如，偏瘫体征或精神智能迟滞常常提示癫痫的症状性病因。脑电图是诊断癫痫发作、确定发作类型最重要的辅助手段，为癫痫患者的常规检查。临床中应注意，脑电图异常不一定能诊断癫痫，脑电图正常也不能排除癫痫。应避免病史已经显示患者短期内已有数次典型的大发作，但因脑电图正常而未能诊断癫痫并延误治疗的情况。同时，也应避免临床症状不符合癫痫发作，但因脑电图异常而诊断癫痫并进行治疗的情况。结构影像学，如MRI或CT，对于明确颅内有无结构性病变很有帮助。其他检查，包括血液、尿液、脑脊液及基因检测等，需根据患者具体情况来选择。

癫痫的病因诊断非常重要，是判断预后和选择合理治疗方案的重要依据。应认识到每个癫痫病人的病因学均包括内在遗传因素和外界环境因素，是两者在该个体内共同作用的结果。目前，ILAE分类工作组建议将癫痫病因分为6大类：遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因不明。应掌握癫痫病因与患病年龄关系密切的特点：在新生儿及婴儿期，主要致痫原因包括先天以及围生期损伤（缺氧、窒息、产伤等）、遗传代谢性疾病、皮质发育畸形等；在儿童以及青春期，主要病因有特发性（与遗传因素有关）、围生期因素、中枢神经系统感染、脑发育异常等；在成人期，以海马硬化、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性疾病等为主要病因；在老年期，则以脑血管病、脑肿瘤、代谢性疾病、中枢神经系统变性病等为主要病因。

癫痫的初始治疗应该由癫痫内科/儿科医师来完成，应掌握癫痫治疗原则和常见的治疗方法。

癫痫的治疗既要遵循基本的治疗原则，又要做到个体化的处理，这在儿童、女性及老年癫痫患者中显得尤为突出和重要。

癫痫的具体治疗原则包括：①正确的癫痫诊断及分型：正确的癫痫诊断和分型是治疗有效的重要前提。在治疗前应明确是否可诊断癫痫，明确癫痫发作类型、癫痫综合征，确定癫痫的病因、癫痫发作的诱发因素等。一般而言，有两次非诱发性癫痫发作（即可诊断癫痫）后开始治疗是合理的。如果发作间隔长于1年，或有明确的诱发因素（反射性发作、酒精、药物等），可以先观察随诊，避免各种诱因。通常情况下，首次非诱发性癫痫发作不需要治疗。不过，首次发作患者如果有脑电图明确异常（尤其是痫样放电）、影像学发现致痫病灶、患者表现出神经功能障碍（如智力障碍），则提示再次发作风险较大，在患者知情同意前提下可考虑开始治疗。在考虑治疗时，医师应与患者及家属充分交流，医师应解释各种治疗方案的利与弊，最终决定权应交给患者和家属。应注意，患者的诊断并非一成不变，某些患者的癫痫及分型诊断在长期随诊中有可能需要重新审视、修正，尤其在治疗效果不佳时。②合理的治疗方案：癫痫的治疗包括药物治疗、外科切除手术、神经调控治疗、生酮饮食治疗等方法。通常情况下，药物治疗是首选的治疗方法。对于某些诸如癫痫性脑病、抗体相关的边缘系统脑炎等导致的癫痫发作，针对特定病因治疗（如给予激素、丙种球蛋白等）可能要比单纯抗癫痫药物更有效。一旦开始服用抗癫痫药物，则应坚持长期足够疗程的治疗。一般情况下，在药物治疗完全控制发作2～5年后，可根据癫痫的病因、综合征类型、脑电图转归以及患者的实际情况来考虑是否尝试减停药物。同样，在减停药物前，医师应与患者及家属充分交流，医师应解释减停药物的利与弊，最终应由患者和家属来决定是否尝试停药。应注意，最初的治疗方案并非一成不变，应根据患者的治疗反应来调整治疗方案。尤其在表现为药物难治性反应时，应考虑手术或其他治疗的可能。另外，在长期的治疗过程中，应教育患者保持健康规律的生活方式，避免发作的诱因，如睡眠不足、过度疲劳等。③明确治疗目标：癫痫治疗的最终目标是改善患者的生活质量。既要很好地控制发作，又要尽可能减少药物不良反应。在处理药物难治性患者时，不主张不惜任何代价来换取无发作的做法，应该在保证一定生活质量前提下平衡好发作控制和不良事件之间的关系。对于伴有躯体和精神心理障碍的患者，在控制癫痫发作的同时，还应进行相应的康复治疗，提高运动能力、心理素质、生活技能甚至工作能力，尽可能地鼓励患者参与家庭生活及社会活动。

癫痫的治疗方法主要包括：药物治疗、外科手术、神经调控、生酮饮食等。

具体治疗方法包括：①药物治疗：抗癫痫药物治疗是癫痫治疗的最根本，同时也是首选的治疗方法。目前，抗癫痫药物的选择主要根据癫痫发作类型及癫痫综合征类型来选择。选择药物不当，有可能出现发作不能控制甚至加重发作的可能，要尽量避免。此外还应结合患者年龄、全身情况、治疗反应、耐受性及经济状况等综合考虑给予个体化的抗癫痫药物治疗。无论是男性还是女性癫痫患者都应遵循抗癫痫药物使用的重要原则：尽量单药小剂量开始治疗，坚持长期规律治疗；治疗中应注意监控并及时调整剂量，以达到最佳疗效和避免不良反应目标；当某一药物使用足够剂量和时间后仍不能控制发作，或（和）有严重的毒副作用时，需考虑换药；如果患者有多种发作类型，或者经用两种以上正规单药治疗证明无效后，可多药联合应用，但以两种AEDs联合为宜，应当尽量避免选择作用机制相同的抗癫痫药物联合使用；停药应根据癫痫类型及病因，既往发作和控制情况、颅内有无持久性病灶和EEG异常来决定，逐步停药的时间不少于一年。②外科手术：外科治疗是指通过切除致痫灶、阻断异常放电传导以及抑制致痫性放电等神经外科技术手段来控制癫痫发作的治疗方法。对于药物难治性癫痫患者可以考虑外科治疗的可能性。③神经调控：近些年来，神经调控治疗癫痫越来越受到关注。目前临床应用的神经调控治疗包括迷走神经刺激术、经颅磁刺激术和脑深部电刺激术，对于药物难治性癫痫且不适合外科手术的患者可以考虑使用。④生酮饮食：酮食疗法也是难治性癫痫患者的一个选择，尤其是在儿童癫痫患者中疗效确切，且有着较好的耐受性及安全性，如果治疗有效，通常可维持生酮饮食2～3年或更长时间。