总　论

一、常用疼痛学术语

疼痛是一种主观感受，国际疼痛研究协会将其定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环和心理等多方面的改变。2001年，世界卫生组织（WHO）将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏和血压之后的第五生命体征。根据持续时间的长短，疼痛可分为急性疼痛（acute pain）（≤3个月）和慢性疼痛（chronic pain）（>3个月）。根据疼痛发生机制，又可分为伤害感受性疼痛（又称炎症性疼痛）、神经病理性疼痛，以及二者共存的混合性疼痛。

机体伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。

由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。

各种能引起疼痛的刺激，在其刺激强度非常微弱时，并不令人感到疼痛；当刺激达到一定强度时才感到疼痛。所谓“痛阈”是指引起疼痛的最低刺激量。

持久的炎症和神经损伤引起的刺激可导致脊髓的兴奋性增高，这称为中枢敏化。

致炎物质刺激神经元引起组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低，这一现象称为外周敏化。

伤害性感受器传入处理过程异常会对正常情况下引起疼痛刺激的反应增加，称为痛觉过敏。

对正常情况下的非伤害性刺激能产生反应，称为痛觉超敏，亦称触诱发痛，常见于许多神经性疾病，如带状疱疹后神经痛、复杂性区域疼痛综合征等。

亦称封顶效应。当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，如同顶到天花板，不能再上升了，只有药物不良反应的增加。多见于NSAIDs药物。

继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。可分为两个亚型。Ⅰ型CRPS又称反射性交感神经萎缩症，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和（或）痛觉过敏。常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显热痛觉过敏和振动觉异常。Ⅱ型CRPS又称灼性神经痛，是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤，特别是正中神经和坐骨神经损伤之后。

二、疼痛强度的评估

评估患者的疼痛强度对诊断分级、病情观察、治疗效果评定等至关重要。由于疼痛是一种主观感受，因此疼痛强度的评估主要依靠患者主观描述，常见的评估方法包括视觉模拟评分法、数字评分法、口述评估法和面部表情评估法。

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）在临床使用较为广泛。使用一条长10cm的线段，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的、最剧烈的疼痛。临床使用时让被测者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，再测量出其距“0”分端的长度，即为疼痛评分。此方法简单易行，相对客观和敏感（图0-1）。

数字评分法（numeric rating scale，NRS）直接用0～10这11个数字表示疼痛程度，被测者根据个人疼痛感受选择一个数字表示疼痛程度。其中0为无痛，1～3为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6为中度疼痛，可有夜间痛醒；7～10为重度疼痛，疼痛导致难以入睡或一夜痛醒数次（图0-2）。

口述评分法（VRS）是患者通过语言描绘对疼痛程度进行评分，将疼痛用“无痛”“轻度痛”“中度痛”“重度痛”和“剧痛”等词汇来表达，其程度与数字评分法相对应见图0-3。此法最为简便，但受病人文化水平影响较大。

面部表情评分法（wongbaker脸）评估疼痛时，使用从快乐到悲伤、哭泣的6个不同面容，分别表示无痛、有点痛、轻微疼痛、疼痛明显、疼痛严重和剧烈痛（图0-4）。由评估者或患者本人选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。临床观察如叹气、呻吟、出汗、活动能力以及心率、血压等生命体征也会为疼痛程度评估提供有用信息。

三、疼痛病史的采集

病史采集是医师通过对患者的系统询问而获取临床资料的一种诊断过程，详细真实的病史是正确诊断的前提和基础。病史包括现病史、既往史和家族史等。现病史应包括性别、年龄、职业、民族和婚育状况等人口资料，一些疼痛病症与人口特征相关，如强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见于老年女性，长期伏案工作者易患颈椎病，未婚少女痛经的发生率较高等。主诉应明确本次就诊的疼痛部位、疼痛性质和病程时间。疼痛的病史采集主要包括以下内容。

多数疼痛性疾病，其疼痛部位即为病变所在。除此之外，还有些疼痛远离病变部位，往往反映支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。疼痛沿受损神经向末梢放射，在受损神经支配区有较典型的感觉、运动、反射异常的体征。例如同为大腿部痛，坐骨神经痛在后侧，股神经痛在前侧，股外侧皮神经痛在外侧，而闭孔神经病变引起内侧痛。牵涉痛是指胸腹和盆腔脏器疾病损伤部位疼痛传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的支配区出现疼痛。其疼痛部位较模糊，没有明确的压痛点，也少有神经损害的客观体征，如腹主动脉瘤破裂患者的腰痛以及第三腰椎横突综合征患者的腹痛。

包括病程、持续时间与发作时间等。起病急骤，病史较短，多为急性疼痛或慢性疼痛急性发作；起病缓慢，病史较长，多见于一些退行性病变或代谢性疾病。

利用视觉模拟评分法等评估疼痛强度。

不同疾病可引起不同性质的疼痛，但相似的疼痛也可由不同的疾病所致。神经病理性疼痛多为电击样、烧灼样、冷痛、刺痛和痒感等；内脏痛多为钝痛、绞痛、胀痛等；骨骼肌性疼痛多为酸痛、跳痛、刺痛、撕裂样痛等；根性痛多为放射痛、麻木痛等。特别是放射痛，多为神经根受到激惹或损伤所致，如椎间盘突出症表现的上肢（臂丛神经）或下肢（坐骨神经）痛。

疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因，如搬重物时突然引起腰腿痛，截肢术后可能导致残肢痛或幻肢痛，湿冷天气易诱发类风湿关节炎等。然而也有些疼痛并没有明显的原因。因此，应询问患者有无感染、外伤、过劳、情绪激动、体位性疲劳、饮食习惯等，这有助于对病因的判断，进而帮助诊断。

既往的诊疗经过可以为本次诊疗提供一定信息，有助于对疾病的诊断和鉴别诊断。

包括重要脏器疾病史、手术外伤史、药物过敏史等。另外还应询问有无烟酒嗜好和长期用药史，了解生活习惯以及家族史。

四、常用疼痛和抑郁评价量表

（表0-1）帮助人们对疼痛感觉、情感做出简要估计，被广泛用于疼痛测量之中。

研究表明，ID Pain作为患者自测量表应用在初级治疗中，可增强患者的神经病理性疼痛防范意识，促进患者与临床医生的交流。ID Pain量表可以准确筛选出神经病理性疼痛（表0-2、表0-3）。

ID Pain是患者对疼痛病程、程度、分布、类型进行自评的神经病理性疼痛诊断量表，完全由患者自评：前5个问题回答“是”记+1分，最后一个问题“您的疼痛是否只出现在关节部位？”回答“是”记-1分，回答“否”不记分；最高分为5分，最低为-1分。

临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项3种版本。这项量表由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式。检查结束后，两名评定者分别独立评分；比较治疗前后的评分，可以评价病情的严重程度及治疗效果（表0-4）。

五、疼痛检查方法

医用红外热像仪接收了人体发出的红外辐射线，利用映像光学和计算机技术精确测定体表温度并将人体表面的各点温度以二维温度场分布，显示为黑白或伪彩色图像。这种现代物理学检测技术的体表温度分布分辨率可达0.05℃，图像空间分辨率超过1.5毫弧度，通过敏感反映人体表温度的改变及其分布特点以客观反映人体内的许多病变。凡是引起人体组织热改变的疾病都可用红外热像技术检查。当热图显示局部红外线异常衰减时，表明局部温度有不同程度降低，如组织供血不足、积液、血管收缩或交感神经亢进等。局部代谢亢进或血流加快可使温度异常升高红外热图颜色增强，如炎症、肿瘤、神经卡压、血管扩张等。

疼痛是一种主观感受。为能够较为客观、定量评估疼痛，人们尝试通过压力、冷热温度、电刺激等方式刺激机体产生疼痛，并以这种刺激量为指标量化疼痛强度。

自主神经功能在维护人体功能状态稳定中发挥重要作用。当前，通过检测交感神经皮肤反应和R-R间隔变化、评价心血管压力感受器反射功能、心率变异性、血压变异性和QT离散度等手段，可以较为全面地评估交感神经和副交感神经的兴奋性，为临床全面评估患者疼痛、分析疼痛原因等提供重要参考。

六、疼痛治疗方法和技术

近年来，疼痛医学快速发展，疼痛治疗方法也越来越多。以下是目前常用的疼痛治疗方法和技术，其适应证、禁忌证和实施方法等参见后续相关章节。

1.物理治疗。

2.药物治疗。

3.痛点注射。

4.神经阻滞治疗。

5.微创介入治疗。

6.鞘内药物输注系统。

7.脊髓/神经电刺激。

8.中医疗法。