第四节　混合型酸碱平衡紊乱

混合型酸碱平衡紊乱（mixed acid-base disturbance）指同一患者有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。由于呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不可能同时发生，因此混合型酸碱平衡紊乱只有双重和三重混合型酸碱平衡紊乱，而不会出现四重混合型酸碱平衡紊乱。

双重性酸碱平衡紊乱（double acid-base disturbance）可有不同组合方式：①酸碱一致型或相加型。两种酸中毒或两种碱中毒同时存在，使pH向同方向移动，如呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；此类酸碱平衡紊乱的特点是pH显著偏离正常。②酸碱混合型或相消型。一种酸中毒与一种碱中毒同时存在，使pH向相反方向移动，如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒；此类酸碱平衡紊乱pH的变化取决于主要的紊乱，如果两种原发紊乱对pH的效应刚好互相抵消，则pH可以正常。

常见于严重的肺通气障碍合并固定酸增多。例如，心跳和呼吸骤停、糖尿病酮症酸中毒患者合并肺部感染引起呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾患导致严重缺氧和CO₂潴留。

由于呼吸性和代谢性因素均使H^＋增多，故血液pH明显降低。患者PaCO₂升高，HCO₃^-浓度降低，SB、AB及BB均降低，AB>SB、BE负值增大。

常见于过度通气伴有HCO₃^-负荷过度或H^＋丢失的危重患者。例如，高热伴呕吐患者，可因高热引起通气过度而出现呼吸性碱中毒，而大量胃液丢失可导致代谢性碱中毒；肝功能衰竭使用利尿剂治疗时，因高血氨刺激呼吸中枢可发生通气过度，而利尿剂应用不当可发生代谢性碱中毒。

因呼吸性和代谢性因素均使H^＋减少，故血液pH明显升高。患者PaCO₂降低，HCO₃^-浓度升高，SB、AB及 BB均升高，AB<SB，BE正值增大。

同一患者体内不可能同时发生呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒，所以酸碱混合型酸碱平衡紊乱只有三种类型：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。

常见于通气障碍伴有HCO₃^-负荷过度或H^＋丢失的危重患者，如慢性阻塞性肺病的患者发生严重呕吐，此时不仅因通气障碍而存在呼吸性酸中毒，还可因呕吐导致H^＋、K^＋、Cl^-及体液的丢失，引起代谢性碱中毒。

PaCO₂和血浆 HCO₃^-浓度均升高，且升高的程度均已超出彼此正常的代偿范围，SB、AB及BB均升高，BE正值加大。因呼吸性和代谢性因素的作用分别使H^＋浓度升高和降低，故血液pH变动不大，略偏高或偏低，也可以在正常范围内。

见于固定酸增多合并通气过度者。例如，感染性休克患者伴有发热时，因微循环严重障碍导致组织缺氧而产生代谢性酸中毒，发热时通气过度则可引发呼吸性碱中毒；慢性肝病、高血氨合并肾衰竭时，高血氨刺激呼吸中枢兴奋发生通气过度，引发呼吸性碱中毒，肾排固定酸减少则产生代谢性酸中毒。

血浆HCO₃^-浓度和PaCO₂均降低，两者不能相互代偿，均小于代偿的最低值，pH变动不大，甚至可在正常范围。SB、AB及BB均降低，BE负值增大。

常见于尿毒症或糖尿病患者因频繁呕吐而大量丢失Cl^-和H^＋；严重胃肠炎时呕吐合并腹泻并伴有低钾和脱水的患者。

由于导致血浆HCO₃^-浓度升高和降低的原因同时存在，彼此相互抵消，常使HCO₃^-浓度及血液pH在正常范围内，PaCO₂也常在正常范围内或小幅度变动。单纯AG增高型代谢性酸中毒时，AG增高部分与HCO₃^-减少部分相等，而合并代谢性碱中毒使HCO₃^-增加，致使实测HCO₃^-浓度不降低，甚至还增高。因此测量AG值对于诊断AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒有重要意义。但AG正常型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒则无法用AG及血气分析来诊断，需结合病史全面分析。

同一患者体内不可能同时发生呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒，所以三重混合型酸碱平衡紊乱（triple acid-base disturbance）只有两种类型：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和AG增高型代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和AG增高型代谢性酸中毒。

该型的特点是PaCO₂明显增高，AG>16mmol/L，血浆HCO₃^-一般也升高，血Cl^-明显降低。

该型的特点是PaCO₂降低，AG>16mmol/L，血浆HCO₃^-可高可低，血Cl^-一般低于正常。

三重性混合型酸碱失衡比较复杂，必须在充分了解原发病情的基础上，结合实验室检查进行综合分析后才能得出正确结论。

问题与思考