绪论

诊断学（diagnostics）是研究疾病诊断的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门学科，既是临床各学科的基础，又是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。

一、诊断学的主要内容

（一）病史采集与症状

病史采集（history taking）是指医师对患者或知情人（患者的家属、亲友、同事等）进行全面、系统询问，了解其疾病发生与发展的过程。病史采集所获得的临床资料，经过综合分析而做出的临床判断，这种诊断方法称问诊。症状（symptom）是指在疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉。症状是病史采集的重要组成部分，许多疾病通过详细的问诊，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（primary diagnosis）。

（二）体格检查和体征

体格检查（physical examination）是指医师通过自己感官或借助传统工具（听诊器、叩诊锤等）对患者进行细致观察和系统检查，寻找人体正常或异常征象的临床检查方法。由此发现的征象，谓之体征（sign）。体格检查时应注意动作轻柔，既不增加患者痛苦，又能获得明确信息。因此，树立良好的职业道德和掌握精湛检查技艺是获得正确判断的前提。

（三）实验诊断

实验诊断（experimental diagnosis）是指通过物理、化学及生物学等实验方法，对患者的血液、排泄物、分泌物、体液、组织及细胞等进行检测，从而获得疾病病原体、组织病理改变或器官功能状态等客观资料，再结合临床进行全面分析的诊断方法。随着先进技术的不断问世和仪器设备的不断更新，实验诊断已成为现代医学不可缺少的重要组成部分。但是，当实验结果与临床表现相悖时，应结合临床资料进行全面分析或进行必要重复检查，偶尔一次阳性或阴性不能作为肯定或否定诊断的依据。

（四）心电图及内镜检查

应用心电图机将每一个心动周期变化的心电位描成曲线称为心电图（electrocardiogram，ECG）。目前心电图已成为某些心脏疾病的重要检查手段，应努力掌握并正确使用。内镜（endoscopy）检查的优点是能够直接窥见体内脏器的病变，以其鲜明清晰的彩色图像及采集活体标本进行病理检查而提高各系统疾病的诊断率；同时还可通过内镜进行多种治疗，以减少患者因手术带来的痛苦。学习内镜检查要了解其适应证、禁忌证、术前准备方法及其诊断价值。

二、临床诊断

（一）临床诊断的分类

完整的临床诊断既要描述疾病的性质和名称，又要反映患者机体的全面状态，准确的临床诊断是指导治疗和判断预后的前提。临床诊断通常分为：

1.病因诊断（etiological diagnosis）

是指根据致病因素所提出的诊断，如“病毒性乙型肝炎”、“支原体肺炎”。病因诊断是正确防治疾病的基础，是最理想的临床诊断。

2.病理解剖学诊断（pathological diagnosis）

是指根据病变部位的形态或组织病理改变所提出的诊断，包括病变部位、范围、器官和组织甚至细胞水平病变的性质，如肝硬化、肺动脉瓣狭窄及间质性肾炎等。应该指出：这些诊断不一定都是经过病理活检才确立的，大多是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊仪器检查等间接方法获得，只有当上述方法失败时，方可采集活检标本作病理组织学检查，提出病理形态学诊断。

3.病理生理学诊断（pathophysiological diagnosis）

是指根据疾病引起的机体器官功能状态改变提出的诊断，如呼吸衰竭、心功能不全、肝功能衰竭等。病理生理学诊断除了提示整个机体的功能改变外，还可作为预后评估和劳动力鉴定的重要依据。

4.疾病的分型与分期（typing and staging of disease）

是指根据疾病发生发展过程、病变范围及疾病严重程度对疾病所提出的进一步诊断。疾病分型与分期不仅有助于疾病的治疗，而且可准确判断疾病的预后，如病毒性肝炎分为急性期、慢性期及迁延期，再根据传染方式和潜伏期的特点又可分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等不同类型。

5.并发症诊断（complication diagnosis）

是指根据机体器官组织损害的性质与原发疾病的关系所提出的诊断。虽然并发症在疾病性质上与原发疾病不同，但在发生机制上与原发病有因果联系，如急性重型胰腺炎并发胰腺脓肿或胰腺假性囊肿等。

6.伴发病诊断（concomitant disease diagnosis）

是指根据疾病与原发病存在的先后及与原发病在发病机制上有无联系所提出的诊断。伴发病是指先于或与主要诊断疾病同时存在，但其发生与主要疾病的发生发展无相关性的疾病。伴发病的存在可能对机体及主要疾病的发展产生影响，如糖尿病对肝硬化、消化性溃疡的影响。

7.症状诊断（symptomatic diagnosis）

是指根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如眩晕、腹痛、黄疸及水肿等，由于原因未明，故临床上一般称为印象或初步诊断，只能为诊断提供方向，原因明确后应立即修正诊断。

（二）临床诊断的步骤

临床诊断通常是在询问病史和体格检查的基础上，通过合理而必要的辅助检查后，经过综合分析提出比较符合实际的判断，即初步诊断。然而疾病状态是经常变化的，即使已被证实的初步诊断，仍需用动态思维进行观察和验证，直至最终获得能够反映疾病本质的正确诊断。随着医学事业不断发展，临床辅助检查手段日趋增多且精确性也明显提高。但是这些检查仅是诊断过程中的一个步骤，临床医师只有通过仔细观察和全面熟悉病情，结合以往经验和教训，经济合理地选择必要的检查，才能有效提高诊断符合率。

三、建立正确的诊断思维

科学的临床思维是指医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程。诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。在医学迅猛发展的今天，临床实践日新月异，临床医生面临的问题是如何从众多资料中有效地挑选出符合客观实际的证据，以作出合理的诊断。因此，如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始锻炼的问题。

调查了解、搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解症状和体征，以及进行必要的辅助检查，正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和其他的辅助检查是正确诊断的基础。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所必须应对的严峻挑战。因此，医生在收集上述内容时一定要保证其真实性、系统性及全面性。

患者所提供的资料，往往较零乱，缺乏系统性，有些可能与现病无关。要想完全反映疾病的本质，医生就必须将调查所得到的资料进行归纳整理。去粗取精，去伪存真，加以分析，然后再予以综合、推理，考虑哪种病比较接近患者的实际情况，逐一进行鉴别，最后得出初步诊断。初步诊断提出后，还需在医疗实践中反复验证它是否正确。符合疾病本质的才是正确的诊断，据此进行防治，可以收到预期的效果。但由于搜集的资料并不一定完整，综合分析也不一定完全合乎实际，或由于疾病本身的特点还没有充分表现出来等原因，初步诊断可能不够完善，甚至是错误的。疾病过程常常处于不断变化中，一些临床表现产生了，另一些可能消失了；也可能一个疾病痊愈了，另一个发生了，往往需要分析，综合多个片段，才能对疾病获得较完整和明确的认识。因此，必须用发展的观点进行分析。提出初步诊断后，必须在医疗实践过程中不断地观察思考、验证诊断，及时补充或更正初步诊断，使诊断更符合客观实际，直至最后确定诊断。这种动态的观察，对于明确疾病的诊断是必不可少的。

总之，准确获取完整、真实的临床资料是正确诊断的前提，缜密思考分析是正确诊断的关键，临床动态观察对诊断进行验证是正确诊断的保证。

四、学习诊断学的目的、方法及要求

诊断学的学习方式与基础课程不同，除了实验室以外，大量教学活动是在医院中进行的，其对象就是患者。因此，必须要求学生耐心倾听患者的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，以患者利益为出发点，全心全意地为患者服务，做一名具有高尚职业道德和良好医术能力的医务工作者。

学习诊断学务必认真踏实，一丝不苟，实事求是，精益求精，并在临床实践中反复运用，达到以下基本要求：

1.能独立进行全面系统的问诊，熟练掌握常见症状、体征及其临床意义。

2.能独立和正确地进行系统、全面、规范、重点及有序的体格检查。

3.能正确选择常用实验室检查项目并了解其临床意义。

4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供血不足、典型的心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室纤颤等常见心电图的改变。

5.能将问诊和体格检查资料进行系统整理，撰写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范、符合要求的病历。

6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查的资料，运用正确的临床诊断思维进行分析，并结合相关知识提出初步诊断。

（周汉建）