第七章 咯血
学习目标
掌握 咯血的临床表现和问诊方法；咯血和呕血的鉴别。
熟悉 咯血的病因。
了解 咯血的发生机制。
咯血（hemoptysis）是指喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。
呼吸系统血液供应为两套，肺动脉是低压低阻的功能血管（肺循环），负责气体交换，支气管动脉是压力较高的营养血管（体循环）。前者受损出血缓慢，量也偏少；后者受损出血凶猛，量也较多。因此咯血量的多少与病变部位密切相关，与病变局部的严重程度呈非直线关系。少量咯血仅表现为痰中带血，但大量咯血时，血液和血凝块可以阻塞呼吸道，造成窒息。咯血时，需要与上呼吸道及上消化道出血相鉴别。应先检查口腔和鼻咽部，观察局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常见鼻前庭有血迹或在鼻中隔发现出血灶。鼻咽部出血，往往沿咽后壁下流，易与咯血相混淆，需认真鉴别。上消化道出血，如胃、十二指肠出血，当胃内积血量达到250ml时可以呕血。由于呕血和咯血均是从口腔排出，所以应仔细鉴别（表1-7-1）。
表1-7-1 咯血与呕血区别
一、病因与发病机制
咯血主要见于呼吸系统疾病，循环系统疾病和其他全身疾病。
1.支气管与肺部疾病
支气管扩张、支气管结核、支气管结石及支气管腺瘤等支气管疾病和肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺栓塞等肺部疾病是引起咯血的常见原因。肺结核是我国咯血最常见的病因，特别是继发性肺结核中的浸润型、空洞型或干酪型肺炎易出现咯血，咯血量变数较大，可由痰中带血到大咯血，甚至危及生命，并常为排菌性肺结核患者。引起咯血主要机制是：①炎症使毛细血管通透性增高，血液渗出；②炎症破坏血管壁或形成小动脉瘤；③反复感染引起继发性支气管扩张，形成动静脉瘘等。
2.心血管疾病
二尖瓣狭窄是循环系统中最常见的咯血原因，咯血量一般少于呼吸系统疾病。主要原因是心功能不全引起肺淤血、肺血管压力增高，肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。其他心血管疾病，如肺动脉高压、肺血管炎、高血压病等亦可引起咯血。急性左心衰肺水肿时，可出现粉红色或白色泡沫痰。
3.其他
血液系统疾病（如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、结缔组织疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮及坏死性肉芽肿性血管炎等）或肺出血-肾炎综合征、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
二、临床表现
1.年龄
儿童咯血较成年人少，多为少量咯血，最常见的原因是支气管和肺部感染，部分由心脏病引起。青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张及风湿性心脏病。40岁以上有长期吸烟史者，特别是伴有刺激性呛咳或高调咳嗽的咯血，要警惕支气管肺癌的可能。
2.咯血量
每日咯血量在100ml以下（含痰中带血或血痰）为小量咯血，500ml以上或一次300～500ml为大量咯血，介于二者之间为中量咯血。大量咯血主要见于累及支气管动脉的支气管扩张、支气管结核等。因为癌组织有不断浸润和持续破坏的特点，故支气管肺癌多为持续性少量咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎患者剧烈咳嗽时，可以损伤小血管，出现少量咯血。
3.咯血的性状
咳铁锈色痰，主要见于肺炎双球菌肺炎和肺吸虫病，因红细胞破坏后，含铁血黄素与分泌物混合呈铁锈色；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎，特点是黏稠；鲜红色血痰常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿及出血性疾病；暗红色血痰多见于二尖瓣狭窄导致的肺淤血引起；粉红色泡沫样痰多由左心衰竭引起的急性肺水肿所致。
三、伴随症状
咯血时的伴随症状或体征，提示某些疾病的可能（表1-7-2）。
表1-7-2 咯血伴随症状及体征与常见疾病
四、问诊要点
1.确定咯血 询问出血前有无呼吸系统的既往疾病，是否有咳嗽等前驱症状，出血的速度、血液颜色、血中有无混合物等。注意与上呼吸道及上消化道出血相鉴别。
2.询问发病年龄、咯血量、颜色和性状，对确定咯血病因有较大意义。
3.了解咯血的伴随症状，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
4.个人史 注意传染病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。
（谷 秀）
学习小结
1.咯血是指喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。
2.咯血需与口腔、鼻咽部出血以及呕血相鉴别。
3.患者发病年龄、咯血量、颜色和性状以及相关伴随症状，对咯血病因的诊断和鉴别有重要意义。
复习参考题
1.咯血和呕血如何鉴别？
2.咯血伴随的不同症状与不同的疾病的关系。