第一节 肿瘤外科手术
一、预防性手术
临床证实有些疾病或先天性病变发展到一定程度时，可引起恶变，及时地进行手术治疗有恶变可能的疾病，可以预防恶性肿瘤的发生。
先天性睾丸未降，常有发展成睾丸癌的危险，应做睾丸复位（必要时切除）术。
先天性多发性结肠息肉症，40岁以后有50%的患者可发展成癌，70岁以后几乎所有患者都存在癌变的可能，应做患段结肠切除术。
长期患溃疡性结肠炎者癌变率达20%～25%，应做患段结肠切除术。
口腔、外阴白斑患者常发生鳞状细胞癌，可做白斑切除术。
经常易摩擦部位的黑痣，如足底、颈项、外阴、腰带等部位的黑痣，有可能恶变为恶性黑色素瘤，可做黑痣切除术。
重度乳腺增生病且有多项乳癌高危因素者，可发展为乳腺癌，可做区段切除，严重者行全乳房切除术。
此外，成年人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢囊肿、实性甲状腺瘤、腮腺混合瘤、结直肠腺瘤等均有潜在的恶性趋势或已属低度恶性肿瘤，应做比较彻底的预防性切除。
外科医师应熟悉哪些疾病在什么情况下有发展成恶性的可能，有责任教育患者及时接受外科治疗，以免导致恶性肿瘤的发生。同时必须强调，所有切除的标本均需做病理检查，一旦发现恶变应做进一步治疗。
二、诊断性手术
组织学诊断对肿瘤的临床及病理分期、治疗方案的设计极其重要，为此需用外科手段获取必要的组织做细胞、病理学检查。常用的方法有针吸活检、切取活检、切除活检等。
（一）针吸活检
用细针穿刺吸取组织做细胞学检查是一种简单、安全的方法。任何器官皆可行针吸活检，以淋巴结、软组织肿块、乳腺、前列腺、肝、肺、甲状腺最常见，亦可应用专用穿刺针获取病理组织做成切片进行病理组织学检查。本法准确率达85%～90%，缺点是有一定的假阳性或假阴性。另外，偶见针道转移的病例，如术时可将针道一起切除或在放射野的范围内，则不影响治疗效果，否则肿瘤穿刺要慎重。
（二）切取活检
常在局麻下切取小块肿瘤组织做检查以明确诊断。可用于体表较大肿瘤、骨肿瘤，亦可用于内脏肿瘤必要时可做快速冰冻切片检查，以便决定手术的术式。切取活检应注意以下问题：
1.标本应从病变与正常组织交界处切取，以满足病理检查需要。
2.手术要轻柔，止血要彻底，避免医源性播散。
3.术后病理证实系恶性肿瘤需行手术治疗，间隔时间越短越好，一般以一周内手术治疗为好。
（三）切除活检
切除整个肿瘤送病理检查以明确诊断。常应用于转移性淋巴结及较小的肿瘤。手术要求切除肿块周边带有一定的正常组织，如果是良性肿瘤不需做进一步处理。如高度怀疑恶性肿瘤，切除范围必须切除肿块以外2cm以上的正常组织，以减少医源性播散。对乳头状瘤及息肉的切除应切除足够的基底组织。如临床怀疑恶性淋巴瘤应整个淋巴结切除送检。
三、根治性手术
所谓根治术是指将肿瘤所在器官的大部分或全部连同其区域淋巴结整块切除。凡肿瘤局限于原发部位及邻近区域淋巴结，未发现有其他部位转移，患者全身情况能耐受根治术者，均适合做根治术。例如乳腺癌根治术，必须将全乳腺及其基底部的胸大肌、胸小肌及锁骨下和腋窝淋巴结、脂肪组织连续整块切除，根治性手术对上皮癌来说为根治术，但对肉瘤来说是指广泛切除术。所谓广泛切除术应包括肉瘤所在组织的全部及其邻近深层组织整块切除，例如肢体的横纹肌肉瘤需将受累肌肉自起点至止点及其深层的筋膜一起切除，有时尚需将一组肌肉全部切除，因肉瘤易于沿肌间隙扩散。又如骨肉瘤，原则上应切除整条骨以免肿瘤在髓腔内播散，因而在临床上常需做超关节的截肢术，但少数病灶小，无明显侵犯骨髓腔的病例可考虑瘤段切除、骨移植、术后配合大剂量MTX等化疗。根治性手术切除范围应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织和生理功能;如乳腺癌的改良根治术、直肠癌的保肛术等皆属“两个最大限度”手术原则的体现。根治性手术的最低标准要求切缘在肉眼及病理上未见肿瘤。
早期局限性病变经根治术后，可达到较好的治疗效果，如甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌、大肠癌等的早期病例，术后的5年生存率可达到80%以上。
必须强调指出，首次手术治疗是提高疗效的关键。外科医师应具备各种肿瘤病理、肿瘤生物学特征及综合治疗等方面的知识，必要时，术前应与放射治疗科及化疗科医师制定合理的治疗方案，结合每个患者肿瘤的浸润、播散等具体情况制定手术方案。首次正确与彻底的治疗能使患者得到根治的机会，如果将一个可以完整手术切除的肿瘤仅做挖出术，其术野的肿瘤播散及局部复发将会使患者失去治愈的机会。
四、姑息性手术
姑息性手术是指对原发病灶或转移性病灶的切除达不到根治目的的手术，也包括根本没有切除病灶而仅做解除肿瘤有关症状的减症手术。姑息性手术的目的是为了配合放疗、化疗或是为了减轻某些不能耐受的症状，提高生存质量，延长生命的目的。常用的姑息性手术有：
（一）原发灶姑息性切除
胃肠道癌常有腹腔、肝、肺等转移而失去根治机会，为了防止出血、梗阻、穿孔及引起的疼痛，常需做胃大部分切除或瘤段肠管切除术，术后再配合其他方法治疗。肺癌、上颌窦癌等也常做姑息性切除。
原发灶姑息性切除还包括减积手术。如巨大的卵巢癌、软组织肉瘤等，手术治疗已不能达到根治的目的，只能将原发灶大部分切除，残余病灶用其他方法治疗。
（二）远处转移癌切除术
众所周知，已发生远处转移统称晚期或Ⅳ期，难以治愈。但近年来对转移癌的切除越来越受到重视，打破有转移就不能再手术的观念。该手术的前提是原发灶已消除或能够控制（如肺癌脑转移，在脑转移癌切除后能做肺癌切除），并且没有其他部位的远处转移，患者的全身情况可耐受相应的手术，切除转移灶不增加并发症，不增加患者痛苦，对其转移灶仍可进行以手术为主的综合治疗。临床经验证明，不少转移癌经过一次甚至多次手术治疗，配合放、化疗以及中医药治疗，仍可取得较好的疗效。如肺癌脑转移灶手术治疗后的5年生存率为13%，肝转移癌手术治疗后5年生存率约为25%～30%。
五、肿瘤外科急症手术
晚期肿瘤由于瘤体的压迫、阻塞、溃烂、出血、继发感染及空腔脏器的穿孔等原因常出现临床急症情况。患者病情多属晚期，无根治可能，但所出现的急症情况如不及时处理可直接威胁生命。肿瘤急症常需外科手术加以解除，常用肿瘤外科急症手术有：
（一）内吻合转流术
常用于消化道肿瘤病出现梗阻时，可分别做食管胃吻合术（解除食管梗阻），胃空肠吻合术（解除胃幽门梗阻），胆囊空肠吻合术（解除胆总管梗阻），空肠结肠吻合术（解除空、结肠梗阻）等。
（二）血管结扎术
有些肿瘤在出血时难以控制，常需结扎供应病变部位的动脉以达到止血的目的。如鼻咽癌、口腔癌大出血，若填塞压迫不能止血时需结扎颈外动脉;直肠癌、宫体癌、绒毛膜上皮癌合并大出血而肿瘤难以切除时，常需做髂内动脉结扎。
（三）造瘘术及引流术
消化道肿瘤因瘤体增大，侵犯导致梗塞、穿孔或经局部放疗及全身化疗后，由于肿瘤本身溶解、坏死常造成消化道穿孔。例如食管穿孔需做胸腔闭式引流术;食管癌梗阻做胃造瘘术，通过造瘘管进食以改善患者营养;直肠癌梗阻做乙状结肠造瘘术;胃肠道穿孔做穿孔修补术及引流术等。
外科手术是解决肿瘤急症的主要手段之一，可以及时挽救危重患者的生命。肿瘤急症的出现常是晚期的象征，但有些患者急症情况下经手术再配合其他治疗，使症状解除仍可取得较好的疗效。
六、激素依赖性肿瘤的内分泌腺切除术
很多肿瘤与内分泌有一定关系，对内分泌依赖性肿瘤通过切除内分泌腺体，可避免肿瘤的复发，亦可取得肿瘤缓解或缩小的效果。
乳腺癌的发生和发展与雌激素相关，卵巢切除治疗晚期乳腺癌或复发病例，有效率可达25%～37%;若有效的病例再出现复发，可做双侧肾上腺切除，有效率为25%～50%。有报道用切除脑垂体治疗晚期乳腺癌，对以往内分泌治疗有效者的有效率可达80%。近年来，由于激素拮抗剂的研究进展，肾上腺和脑垂体切除术已为一些药物所代替，而卵巢切除术作为绝经期前的晚期患者或复发病例，尤其是激素受体阳性的病例仍是重要的治疗手段。
前列腺癌的发生、发展与雄激素密切相关，对晚期或年老体弱已不适合做手术的病例可做双侧睾丸切除术，并配合放疗或药物治疗，可收到较满意的姑息效果。
晚期男性乳腺癌行双侧睾丸切除术常可获得较好的效果，有效率可达55%。
七、器官重建与康复手术
肿瘤患者经手术治疗后，造成某些器官的缺如、外形的改变、功能的丧失，造成患者心理上的创伤，降低了患者的生存质量。外科手术应用于肿瘤患者术后器官重建及康复，可使患者的外形及功能有所改善，对提高患者的生存质量及医治心理创伤是非常重要的。
由于外科技术，尤其是显微外科技术的进步，肿瘤切除后的器官重建有了很大的进步，如乳腺癌切除术后的乳房重建、喉癌全喉切除后的人工喉或喉成型手术、阴茎癌切除术后的阴茎再造、骨肿瘤切除后的骨移植术、腹壁肿瘤切除术后广泛缺损的修补术等，这些手术的开展对提高肿瘤患者的生存质量发挥了积极的作用。
八、微创手术
微创手术是指利用腹腔镜、胸腔镜、手术显微镜等现代医疗器械及相关设备，在体内应用光导纤维成像技术直视下施行的一种手术。微创手术的出现及在医学领域的广泛应用是近十几年的事。微创手术普及很快，随着科学技术的发展进步，微创手术已普及到外科的各个领域。据报道，我国开展的微创手术技术水平也明显提高，已达到国际水平。
微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优越性。
1.微创手术无须开刀，只需在患者身上开1～3个0.5～1cm的小孔，患者基本不留瘢痕。
2.疼痛轻 手术多采取静脉麻醉，患者在睡眠状态下完成手术。
3.术后恢复快 由于手术大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短，一般只需3～5天便可完成检查、治疗、康复过程。降低传统手术对人体的伤害。
4.住院时间短 一般情况下手术后6～8小时可以下床活动。腹部手术大多数于12～24小时肛门排气，即可进食，3～5天出院，一周基本恢复正常。
5.出血少 微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，大大减少出血量。