第二章 酒精性肝病
酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发急性酒精中毒，也可导致广泛肝细胞坏死，甚至肝衰竭。长期酗酒常导致酒精依赖。
一、临床特点
据美国2006年的报道，美国成人4.65%人群酒精滥用，3.81%人群酒精依赖。欧洲人群6.5%的死亡由饮酒引起。我国饮酒人群数量和酒精性肝病的患病率也呈上升趋势。20世纪80年代初至90年代初，北方流行病学调查显示嗜酒者在一般人群中的比例从0.21%升至14.3%。21世纪初，南方及中西部省份饮酒人群增至30.9%～43.4%，成人群体中ALD患病率为4.3%～6.5%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。
1.轻症酒精性肝病通常缺乏特异性症状并呈自限性，可无症状，亦可出现乏力、消瘦、肝区疼痛、腹泻等。酒精性脂肪肝可有肝脏增大，肝区叩痛阳性。
2.酒精性脂肪肝可能的体征有肝脏增大，肝区叩痛阳性。
3.酒精性肝炎很少单独存在，可发生在酒精性肝病的不同阶段，可出现右上腹胀痛、食欲减退、乏力等。重症酒精性肝炎出现肝衰竭的表现，临床上出现极度乏力、食欲减退，明显尿黄、眼黄，常出现神经精神症状。
4.酒精性肝硬化症状多呈渐进性进展，可出现肝掌或蜘蛛痣，可有右季肋部不适、低热、明显乏力、腹胀、尿少、隐性或显性皮肤巩膜黄染、男性乳房发育等症状，晚期可出血呕血或黑便等上消化道出血、腹水、下肢水肿或神经精神症状。
AST、ALT、GGT、TBiL、PT、MCV和CDT等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢）。
具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝。
（1）肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏。
（2）肝脏远场回声逐渐衰减。
（3）肝内管道结构显示不清。
可发现弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1，同时，还可根据肝脾CT值之比进行分度。
肝/脾CT比值＜1.0但>0.7。
肝/脾CT比值≤0.7但>0.5。
肝/脾CT比值≤0.5。
病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度（F0～4）、炎症程度分级（G0～4）、肝纤维化分期（S0～4）。
依据脂肪变性肝细胞占肝组织切片的比例，可将脂肪肝分度。
（1）F0：＜5%肝细胞脂肪变；
（2）F1：5%～33%肝细胞脂肪变；
（3）F2：33%～66%肝细胞脂肪变；
（4）F3：66%～75%肝细胞脂肪变；
（5）F4：>75%肝细胞脂肪变。
与单纯性脂肪肝一致，肝脂肪变程度分为4度（F0～4）；依据炎症程度分为4级（G0～4）；依据纤维化的范围和形态，将肝纤维化分为4期（S0～4）。
肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。
二、诊断
符合以下第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断ALD；仅符合第1、2项和第5项可疑诊ALD。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为ALD伴病毒性肝炎。
1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。乙醇量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。
2.临床症状。
3.实验室检查，尤其是AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为ALD的特点。
4.肝脏超声检查或CT检查有典型表现。
5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
符合ALD临床诊断标准者，可进一步进行临床分型。
肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。
影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。
血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBiL增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝衰竭的表现，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高、内毒素血症等。
有肝硬化的临床表现和血生物化学指标的改变。
可采用Child-Turcotte Pugh（CTP）分级、凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey判别函数，MDF）以及终末期肝病模型（MELD）积分等方法评价ALD的严重程度及近期存活率，其中MDF有较高价值，其计算公式为4.6×PT（秒）差值+ TBiL（mg/dl）。
CTP＞8、MDF≥32或MELD评分＞18提示患者预后不良。
三、鉴别诊断
ALD需要和病毒性肝炎（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）、CMV、EB病毒、疱疹病毒感染、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、遗传或代谢性肝病、职业或环境毒物所致的肝损伤鉴别。
四、治疗原则
戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。
1. 戒酒 戒酒是最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。
2. 营养支持 在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。
3. 药物治疗
（1）糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者（有脑病者或Maddrey指数≥32）的生存率，与N-乙酰半胱氨酸联合使用可能有协同效应。
（2）美他多辛可加速酒精从血清中清除，改善酒精中毒症状和行为异常。
（3）抗炎保肝药物，如腺苷蛋氨酸、甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽和双环醇等可选择使用。
4.抗肝纤维化治疗。
5.处理酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。
6.严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但应提前戒酒3～6个月，并无其他脏器的严重酒精性损害。
五、并发症
如腹水、自发性腹膜炎、电解质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血等。
最常见原因为1型肝肾综合征和肾小管坏死，而肾小球肾炎或间质性肾炎少见。严重ALD应视为造影剂肾病的危险因素。
1/4的严重ALD患者在入院时存在细菌感染，在住院期间病情恶化的患者感染风险更高，应反复筛查。
肝硬化性心肌病、酒精性酮症酸中毒、营养不良、慢性肾病、糖尿病、高血压和其他代谢综合征等。
六、预防
1.选择健康文明的生活方式。
2.不饮用含有酒精的饮料；必须饮酒时，要控制饮酒量，尽量饮用低度酒。
3.饮酒后要及时补充高蛋白、高纤维素饮食，尤其应补充维生素B族、维生素A、维生素C、维生素K及叶酸等。
4.大量或长期饮酒者，应定期检查肝功能，早期发现ALD。
5.疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。
6.定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。
七、随访与监测
1.采用各种途径（如戒酒协会）加强对戒酒的管理。
2.加强对营养不良、吸烟、肥胖、胰岛素抵抗等的管理。
3.酒精性肝硬化患者参照其他原因导致肝硬化对并发症进行筛选和管理。
临床常见问题
1. 如何筛查酒精滥用和酒精依赖？
有一些工具可用于酒精滥用和酒精依赖的筛查，其中世界卫生组织在1982 年提出的《酒精使用障碍筛查量表》（alcohol use disorders identification test，AUDIT）被认为是“金标准”，很多国家的临床试验已证明这个量表具有较高的敏感度和特异度。AUDIT提出了10个关于饮酒量（1～3）、酒精依赖（4～6）及与酒精相关的问题（7～10）。美国国立酒精滥用与中毒研究所（National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism，NIAAA）推荐测试者首先回答AUDIT的第3个问题，如果做出肯定的回答，那么测试者需要回答AUDIT所有的10个问题。10个问题的得分之和为测试者的评分。60岁以下的男性评分≥8分，或女性、青少年或年龄超过60岁的男性≥4分，则评估结果为阳性。
2.急性酒精中毒如何诊治？
（1）急性酒精中毒的诊断：有过量酒精饮料饮入史或呼出气、呕吐物有酒味，按血酒精含量可分为3期：①兴奋期：血酒精含量200～990mg/L，可出现头昏、乏力、自控力丧失、自感欣快、言语增多，有时粗鲁无礼，易感情用事，颜面潮红或苍白，呼出气带酒味；②共济失调期：血酒精含量1000～2999mg/L，表现为动作不协调、步态蹒跚、动作笨拙、语无伦次，眼球震颤、躁动、复视；③昏迷期：血酒精含量3000mg/L以上，表现为沉睡、颜面苍白、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀，严重者昏迷、出现陈-施二氏呼吸、心跳加快、大小便失禁，可因呼吸衰竭死亡。也可因呕吐后误吸，导致吸入性肺炎或窒息而死亡。
（2）急性酒精中毒的治疗：完善相关化验及辅助检查，嘱患者静卧、保温，烦躁不安者慎用镇静剂，过度兴奋者可用氯丙嗪或副醛灌肠。病情较重患者可进行催吐、洗胃，减少乙醇的吸收；补液；应用维生素B1、维生素B6及烟酸；纳洛酮催醒；呼吸衰竭者予以吸氧、呼吸兴奋剂、或气管插管辅助呼吸；脑水肿者予甘露醇脱水；维持水、电解质、酸碱平衡；防治消化道出血；重度酒精中毒可予血液透析治疗。
3. 酒精戒断综合征如何诊治？
酒精戒断综合征（alcohol withdrawal syndrome，AWS）常发生在饮酒量减少或停止饮酒后6～8小时，高峰为24小时，持续约7天。轻度AWS表现为震颤、乏力、出汗、反射亢进以及胃肠道症状。部分会发生癫痫大发作，但一般不会在短期内发作2次以上（酒精性癫痫或痉挛）。
（1）AWS诊断标准：①酒精依赖者；②急性发作；③有四肢抖动、出汗等症状；④神经精神症状的出现与戒酒有关。
（2）AWS的分类
1）单纯性戒断反应：减少饮酒后6～24小时发病，出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠、心动过速、血压升高，大量出汗、恶心、呕吐，一般2～5天内自愈。
2）震颤谵妄：停止饮酒后24～72小时发生，也可在7～10天后发生，患者精神错乱，全身肌肉出现粗大震颤，或出现谵妄，可伴有大量出汗、心动过速、血压升高等交感神经兴奋症状。
3）酒精性幻觉：患者意识清醒、定向力完整，但出现以幻听为主的幻觉，也可出现幻视、错觉或视物变形，可有被害妄想，一般持续3～4周。
4）酒精性惊厥：与单纯性戒断反应同时发生，也可在其后发生癫痫大发作，多数只发作1～2次，每次数分钟，可在数日内多次发作。
（3）AWS的治疗
1）一般治疗：补充足够热卡，适当补液，补充维生素B1、维生素B6等B族维生素，适当补充蛋白质及矿物质。
2）对症治疗：①癫痫发作可予地西泮10mg静推或苯巴比妥0.1g肌注，症状控制后改为地西泮30mg/d口服；②精神症状明显（如产生幻觉、妄想）可予氟哌啶醇5mg肌注或氯丙嗪25mg肌注；③躁动明显者可地西泮30mg/d口服；④心动过速者可予普萘洛尔。
3）针对不同类型予相应处理：①单纯性戒断反应可予地西泮30mg/d口服，2～3天后减量；②震颤、谵妄者安排专人陪护，注意保温，可予地西泮30mg/d口服，口服有困难可予静推，10mg/次，6小时1次，1～3天后逐渐减量，第8天停用；控制精神症状可予氟哌啶醇5mg肌注，1～3次/日；③酒精性幻觉可予氟哌啶醇5mg肌注；④ 酒精性惊厥可予丙戊酸15mg/（kg·d）或苯巴比妥钠60mg/次×3次/日。
（胡中杰）