五、在肝胆脾胃病中的应用体会

(一)肝胆脾胃病,左右两关擒

现代社会,人们竞争激烈,曲运心机,恣食肥甘、辛辣、生冷,致使肝胆脾胃病蜂起,在中医内科门诊中占很大比例,实际上肝胆脾胃病为现代医学所谓消化系统疾病是也。“脾宜升则健,胃宜降则和”,健脾和胃为脾胃病习用之法。但验之临床,肝胆对脾胃病影响甚巨,顽土一块不得木之疏理则万物难以生化,同样,脾胃对肝胆也影响很大,肝木疏土,助其运化,脾土营木,利其疏泄,脾健胃运,有利于肝胆疏泄条达,肝胆病一般以疏肝理气为常法,但得效后又往往以调理脾胃善后,一味理气过度,必伤及气阴。脾随肝升,胃随胆降,脾胃为升降之枢,肝胆又为脾升胃降之主要动力,为枢中之枢。脾胃之脉在右关部,轻按取胃,重按应脾;肝胆之脉在左关部,轻按取胆,重按应肝。我在肝胆脾胃病诊治中,重视脉诊,六指齐下,双手共参,而重点又在于两中指左右两关脉肝胆脾胃的脉象,在按察中细微体会比较两关脉之间的变化,从而指导遣方用药,屡获良效,真可谓“肝胆脾胃病,左右两关擒”。

还有,我体会到软、硬、有力、无力脉这四个脉象出现在左右两关脉中,对肝胆脾胃病而言非常重要。如有力脉出现在左右两关部,此为肝胆脾胃病实证,左关部得有力脉,为肝胆病实证,轻按得之应腑为胆实证(如痰热扰胆),重按得之应脏为肝实证(如肝郁气盛,肝火炽盛,肝阳上亢),轻重得之均为有力脉,则为肝胆俱实之候(如肝胆湿热症),右关部得有力脉,为脾胃病实证,轻按得之应腑为胃实证(如湿热犯胃、食滞胃脘),重按得之应脏为脾实证(如寒湿困脾、湿热蕴脾)。同样,左右两关部探及无力脉,则为肝胆脾胃病虚证,左关部得无力脉,为肝胆病虚症,轻按应腑为胆虚证(胆虚易惊),重按应脏为肝虚证(肝阴虚、肝血虚),轻重指力均扪及无力脉,则为肝胆俱虚之证,右关部得无力脉为脾胃病虚证,轻按应腑为胃虚证(胃阳虚、胃阴虚),重按应脏为脾虚证(如脾气虚、脾阳虚、脾阴虚),轻重指力均及无力脉为脾胃皆虚之证,如脾胃阴虚。先祖俞岳真立治脾胃四法,以温通胃阳法专制胃阳虚,清养胃阴法专治胃阴证,温运脾阳法专制脾阳虚,濡润脾阴法专治脾阴虚,并以制肝安胃法、平肝和胃法、镇肝扶胃法、缓肝益胃法治肝胃不和,以疏肝解郁法、泄肝止痛法、宣泄肝火法治肝实证……我在临证中,先得其病脉,再参用祖法,卓然有效。而硬脉为有力脉太过,挺然于指上,一般肝气亢盛、骤然疼痛及惊吓证重按左关部均可扪及弦硬之脉,有时寸口六脉俱现硬(弦)脉,此为肝气太过亢盛,其气横行影响到其他脏腑所致,软脉为无力脉太过兼有滑象,其脉萎软不举,主脾虚湿盛证,一般以右关部重按常见,如寸口其他脉探及软脉,则为脾气太虚,失其统摄之职,内生湿、痰、饮等病理产物流及其他脏腑所致,入肺则上阻气道为咳、为喘、为哮,右寸部兼按及滑软脉,入心阻其孔窍,影响神志,左寸兼及滑软脉,入肾化为肾痰,尺部兼及软脉,而寸口六脉俱可探及软脉,则为脾虚湿(痰)盛影响到五脏六腑也,本虚标实,治疗起来不可只以健脾为法,祛湿(化痰)之品绝不可少,也不可心焦,需假以时日,才能成功。如软脉转为无力脉,则体内痰湿已去,只以健脾收功可也。

至于其他数脉主热、迟脉主寒、滑脉主痰湿等,为常识耳,不再赘述。

(二)病案举例

1.胁痛

胡某,女,37岁,小学教师,门诊号:1073684,2014年6月8日初诊。

两侧胁肋胀痛不适2个月余,胸闷腹胀,嗳气频作,二便正常,脉六部俱弦硬有力,舌淡,苔薄白,细问之下,答婆媳之间甚为不和,常有口角,察身体瘦长,面有青色,辨为木体之人,肝气炽盛,气机郁滞,胁下络脉不通,拟疏肝通络止痛为法,柴胡疏肝散加味:软柴胡10g,炒枳壳10g,生白芍15g,生甘草6g,制香附10g,广陈皮10g,小青皮10g,玄胡索20g,川楝子10g,广郁金10g,八月札20g,大川芎6g,代赭石30g(先煎),珍珠母30g(先煎),7帖。

6月15日二诊,诉服药后胁痛明显缓解,仍有胸闷腹胀,嗳气已除,脉各部硬脉均转缓,惟左关部深按仍有弦硬之感,原方去代赭石、珍珠母加川朴花10g,7帖。

6月23日三诊,胁痛、胸闷、腹胀皆消失,近几日来觉肢酸、胃纳欠佳,切脉左关部肝脉弦硬已去,右关部重按无力,辨为脾气虚弱,处六君子汤加川朴花善后。

体会:肝为将军之官,性喜条达,主调畅气机。胡某婆媳口角后肝气郁滞,两胸胁部正为肝气走行之路,气机失畅,络脉不通,不通则痛,故胸胁胀痛,胸闷腹胀,因肝气太盛,横逆冲撞,五脏六腑之气皆受肝气所制,故双手寸关尺三部脉俱现弦硬之象。嗳气频作,为肝气犯胃,胃气上逆之故。治以疏肝理气通络为大法,以柴胡、枳壳、香附、玄胡、川楝子、八月札疏肝理气,解郁止痛,白芍药、生甘草养血柔肝,缓中止痛,郁金、川芎活血行气通络,肝气炽盛,横冲犯胃,致胃气逆上作嗳,故重用代赭石、珍珠母贝石类药镇肝止嗳,众药相合,既疏降肝气,又通其胸胁络脉,所以症状迅速缓解,二诊脉惟左关部沉取弦硬,为肝气已衰,嗳气已除,故去贝石类药物,以免久用伤胃,川朴花理气不伤肝阴,故增入,三诊胁痛胸闷均除,左关部硬脉亦变缓,但右关部沉取无力,且近日来肢酸纳差,此为肝气横逆日久,脾气乃伤之故,以六君子汤加川朴花收尾。个人体会,情志病引起的疾病(以伤肝为主),一般只要调摄得当,辨证准确,见效明显,硬脉转缓亦较快,而一些肝盛脾虚兼有的病人迁延日久,一定难调,需长期服药,才能缓缓见效,脉象亦随症状改变而慢慢改变,医者要耐心守方,一定要稳住。

2.泄泻

俞某,男,47岁,工人,门诊号:466802,2014年8月12日初诊。

患者自3年前开始大便溏泻,时发时止,曾服多种药物未愈,杭州某医院肠镜示:慢性结肠炎。昨日夜宵吃香辣小龙虾、冰镇啤酒后,突然腹痛、腹泻伴恶心呕吐,无发热,立即去县人民医院急诊,查血常规白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白均增高,血淀粉酶正常,诊断为急性胃肠炎,予抗菌、解痉、补液对症处理,腹痛、呕吐消失,但腹泻如水样射出不止,肛门因腹泻次数过多而下坠。今晨来我处中医门诊,观其体形瘦弱,察其舌,白苔厚腻,述小便短少,脉右关沉取软濡无力,辨为寒湿困脾,脾失运化,清浊不分,拟芳香化湿,利尿实大便为法,胃苓汤加减:炒苍术10g,制川朴10g,广陈皮10g,姜半夏10g,白茯苓10g,茯苓皮10g,猪苓15g,通草6g,建泽泻15g,川桂枝10g,车前子30g(包煎),葛根15g,2帖,嘱带回自煎立服。

8月13日下午二诊:两剂药服完后,腹泻已止,诉乏力、纳差、双下肢有水肿,舌淡苔薄白,按右关脉软濡之象显减,沉取无力,右尺脉沉取无力而迟,拟健脾益气化湿兼补肾阳为法,参苓白术散合四神丸加减:生晒参15g,炒白术12g,白茯苓12g,炒扁豆20g,广陈皮10g,石莲子10g,怀山药20g,炒鸡内金12g,炒薏苡仁30g,肉豆蔻10g,补骨脂10g,炮姜炭6g,制附片10g,炙甘草6g,防己10g,生黄芪15g,14帖。

8月28日三诊,双下肢水肿已退,力增胃口开,大便成形,舌淡苔白,右关部软脉已除,右关及右尺沉取无力,守上方去防己、莲子、鸡内金、扁豆、薏苡仁,附片减至6g,14帖。

9月15日中药服完,再来诊脉,右关尺二部均起,大便正常,面色红润,体重亦增加2.5kg。

体会:长夏湿邪偏盛,加之患者冰啤入胃,寒湿困脾,虽经西医输液对症治疗,体内湿邪终不能去,故腹泻如水,小便短少,为湿重津液直接渗入大肠之故,素有脾虚溏泻之忧,故反复泄泻,气随津脱,中气下陷,肛门下坠,脉右关沉按现软脉,主脾虚湿盛,但寒湿骤来犯脾,困于中焦,标急先治标,拟祛湿散寒为主,苍术、陈皮、半夏、茯苓、川朴健脾祛湿,桂枝散寒气,重用猪苓、泽泻、车前子利小便而实大便也,通草利湿兼通气机,使湿有出路,加葛根为升提清气之用,诸药合用,寒湿去,清气升,大便实,二剂泻止,但脾气总是虚弱,仍乏力、纳差,寒湿盛不但伤脾,亦损及肾阳,故双下肢有水肿,右关部虽软脉明显减轻,但沉取无力,脾虚象显露无疑,右尺脉沉取无力而迟,寒湿已伤及肾阳,致命门之火欠旺,标急已去,脾肾阳虚本象露也,拟脾肾双调,补火生土法,以人参、茯苓、炒白术、炙甘草、黄芪益气健脾,陈皮、扁豆、莲子、山药、鸡内金、薏苡仁理气化湿止泄,补骨脂、肉豆蔻温补肾阳,附子、炮姜温脾散寒,防己利湿退肿,诸药相合,使脾肾之阳气复,寒湿之邪气去,故见效明显。二诊双下肢水肿退,大便成形,乏力除,胃口开,右关脉软脉已除,湿气已去,故去防己、莲子、鸡内金、扁豆、苡仁,右关及右尺沉取无力,说明脾肾之阳气仍为不足,健脾壮肾阳之品不可少,附片减至6g为“少火生气”之故。半月后再来探脉,右关尺二部已起,大便正常,脾肾阳气旺,运化亦健,体质增强。此案一开始右关部沉取得软脉,显为脾虚湿盛,待寒湿去,则虚象显示,不但右关无力,右尺命门部亦显无力之象,说明寒湿入里已伤及脾肾之阳,用药不仅需温脾阳、健脾气,还须壮肾阳,结果据脉、症相合入药,效果明显,噫!切脉非小道也。

3.胃痞

王某,男,29岁,门诊号:465943,嵊州市人。

患者略通医道,以推拿按摩为业,1年前出现进食后胃脘饱胀不适,去嵊州人民医院检查,肝胆B超正常,胃镜示:浅表性胃炎。经嵊州多家医院中西医诊治,症状反而趋向严重,2013年11月22日经人介绍来院就诊,检视前医处方,不外补中益气汤或滋养胃阴法之类,重用黄芪50g,石斛30g以上,越服越胀,渐至吃米饭亦胀,勉以粥汤度日,体重从60kg下降至不足45kg,骨瘦如柴,中断工作,在家休养,刻下脉右关虚大,重按无力,左关沉取弦硬,搏指有力,舌淡苔白,边有齿痕,诉略食后即胃脘痞胀,时有嗳气,以长舒为快,厌食,乏力,便溏,辨为脾虚肝强,土虚木乘,拟制肝健脾和胃为法:香附10g,木香6g,砂仁3g,陈皮6g,姜半夏6g,川朴6g,炒党参10g,茯苓10g,炒白术10g,通草3g,枳壳6g,柴胡6g,旋覆花6g,代赭石30g,炒莱菔子10g,免煎颗粒,开水冲一杯,分温服,10帖。

2013年12月3日,患者来院复诊,诉服药后胃脘痞胀不适明显好转,嗳气消失,胃纳增加,脉右关重按仍虚大无力,左关脉重按弦硬脉转软,舌淡苔白腻,齿痕仍隐约可见,守原方去旋覆花、代赭石续服14帖。

2013年12月18日,患者再次复诊,胃口已开,已能吃米饭,仅吃肉食后略感胃胀,大便正常,精神好,体重已增至52.5kg,脉右关虚大已起,重按有力,脉左关弦硬感已平,舌淡苔白腻,齿痕消失,拟香砂六君子汤出入平调:香附10g×1包、砂仁3g×1包、陈皮6g×1包、姜半夏6g×1包、川朴3g×1包、炒党参10g×1包、茯苓10g×1包、生白术10g×1包、枳壳6g×1包、薏苡仁10g×1包,20帖。

两个月后偶遇其父,云:“现体健如昔,正常工作。”

体会:本例患者病程较长,前医以虚痞重用黄芪、石斛补气养阴,症状加重,脉右关虚大,重按无力,沉取应脏,脾气虚无疑,左关沉取应肝,弦硬有力为肝气有余,故辨为脾虚肝强,木横乘土,运化不力,胃腑失和,故胃脘痞胀,肝强犯胃,胃气上逆,故时有嗳气、乏力、便溏、厌食,舌边有齿痕,均为脾虚之象,故以制肝健脾为法,投香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减,以木香、香附、砂仁、陈皮、川朴理气通滞,旋覆花、代赭石、枳壳、莱菔子、姜半夏镇肝降逆止嗳,四君子汤健运中州,去甘草代以通草,是甘草滞中而取通草通腑之意,柴胡升阳疏肝,引少阳清气上行,诸药相合,脾随肝升,浊随胃降,清升浊降,药症相符,故二诊患者胃痞得减,嗳气已除,脉左关弦硬脉转软,肝郁得疏,右关重按仍虚大无力,脾虚依旧,但舌边齿痕已少,胃纳增加,均为好转之机,守法去旋覆花、代赭石续服,三诊脉右关虚大,重按有力,左关弦硬已平,胃纳已开,体重增加,舌边齿痕消失,仅吃肉食后略感胃脘胀,肝气平,脾虚复,病入坦途,但久病之体,仍需复元培本,以香砂六君子汤加川朴、苡仁甘淡收功。

4.呕吐

吕某,友人女,15岁,学生,门诊号:464040,2013年10月3日初诊。

诉凌晨2点突发呕吐,吐出物为酸水痰涎,以为“食积”,用家备“保济丸”口服,4点又发呕吐,6点半又吐一次,7点半上班已在门诊相候,现察舌红苔黄腻,面色苍白,略有疲态,诉时有恶心欲呕,伴口苦不食、头胀心悸、脘腹胀满,脉右关浮取濡数,沉取有力,左关浮取滑数重按有力,辨为湿热壅滞胆胃,气机受阻,浊气上逆,治以清热化湿,利胆和胃,降逆止呕,蒿芩清胆汤合平胃散加减:青蒿10g,黄芩10g,姜半夏12g,陈皮6g,茯苓皮10g,川朴3g,苍术6g,通草3g,茵陈15g,枳壳6g,山栀10g,竹茹5g,枇杷叶6g,5帖,免煎颗粒,开水立即冲服一帖。

2013年10月8日二诊,诉当日一帖服完再无呕吐,5帖服完胃脘仍微感饱胀,稍有口苦恶心,头胀心悸已除,苔转白腻,左右关脉均略滑而已,处温胆汤加芦根、滑石之流善后。

体会:本例患者为湿热骤阻于胆胃,气机上逆,故夜半突发呕吐,热生酸,湿化痰,故所吐之物为酸水痰涎,湿热化痰扰心乱窍,故心悸头眩。胆胃不和,胆之苦汁上泛,故口苦恶心,舌苔黄腻为湿热上熏染成,脉左右两关轻取滑濡数,为胆胃湿热壅滞也,两关重按有力为肝脾实证也,双手两关肝胆脾胃湿热纵横,“实者泻之”,方选蒿芩清胆汤合平胃散加减,以青蒿、黄芩、茵陈、竹茹清胆透热,青蒿尚有疏肝之力,苍术、苓皮健脾渗湿,枳壳、川朴理气宽中,重用半夏、杷叶下气止呕,去甘草之滞加通草畅达利湿,山栀引三焦火热下行,各药配合,湿热分走,肝疏脾健,胃随胆降,切中病机,故1剂呕止,再诊时诸症均缓,惟脉两关略滑,苔白恶心,为湿热残存缘故,以温胆汤走泄活泼之品扫荡战场即可。

以上3、4二案,不管是久病胃痞案,还是忽发呕吐案,笔者均细心六指分部按察,结果一切病理变化,跃然两关脉中,所以我们一定要高度重视脉诊。而免煎中药颗粒,服用方便,开水一泡,顺喉而下,取其轻清之气,笔者治疗上中焦疾病喜用之。