四、六脉分部遵与舍

内伤脏腑杂病,损伤之脏腑必然通过经脉感应到与之相连之寸口相应分部处,产生病脉,如肺、大肠伤传及右寸部,心、小肠伤传及左寸部,脾、胃伤传及右关部,肝、胆伤传及左关部,肾水、膀胱伤传及左尺部,命门(男睾丸、女卵巢)、子宫(男为前列腺)伤传及右尺部,在门诊中我们只要细心,六指齐下,探查寸口六部脉,五脏六腑之损伤总是有迹可循,可在相应脏腑分部中扪及病变异脉,像肺热炽盛,右寸沉按可得数而有力之脉;寒湿蕴脾,右关沉按迟滑有力;湿热犯胃,右关部轻按滑数有力;肝胆湿热,右关部轻取重按均为滑数有力;肾水不足,不能制火,其左尺部沉按必数而无力;命门火衰,浊阴泛滥,其右尺部沉按必迟而无力;右关部重按得绵软之脉,定是脾虚湿盛之证,左关部重按得硬挺之脉,必有肝郁痛惊之忧;以上种种已在上章十纲脉中述及,便不再细释。

平常健康之人六脉平正和缓,骤犯外界六淫、频受寒热饮食,脉亦为之而变,但如受之较轻,加之平日身体强壮,“正气存内,邪不可干”,其肺、胃及其他脏腑尚未受其影响,这时所现之病脉绝不可以从杂病六脉脏腑分部这样来分析脉理,至于平时脏腑素虚之人,本身寸口上就可以探及脏腑虚损病脉,突遇六淫、饮食外邪冲击,“邪之所凑,其气必虚”,内外交困,本来的脏腑病脉一定受外界病邪影响而变化不已。温病学派认为温邪上受,从口鼻而入,顺流而下,首先犯肺,顺传于胃,逆传心包;风寒袭体,从肌表而入,自上而下,循经内传脏腑。根据自己多年的临证体会,我却认识到实际上寒温二邪从清空中侵袭人体,肺、胃、肌表三者皆伤,不但口鼻,身体所有开口于外的孔窍都会受其损伤。君不见风寒感冒者,不但皮毛受到风寒攻击而头痛、恶寒,口鼻黏膜也受其损伤致鼻塞流清涕。而六淫中又非止寒热之邪,如温燥二邪也会从天地间侵袭人体,夏季湿重,不但皮肤湿疮多发,湿入于口鼻则舌腻、口淡、鼻涕多,袭于目则眼重昏蒙,侵袭耳则耳蒙如塞,犯前后二阴则潮湿瘙痒;冬季燥盛则皮肤干燥、口干、鼻燥、肛门燥裂等,如进一步发展,入口深则犯胃,入鼻深则犯肺,入肛门深则犯大肠,入眼深则伤肝,入耳深则伤肾等。当然这是外感无形之六淫伤人,如外受饮食有形从口而入,则直接伤胃。饮食实际上是一种特殊的外感病邪,为六淫外第七淫也,伤胃则右关轻按胃部脉为之而变,热食热饮伤胃脉数,冷食冷饮伤胃脉迟。胃与脾表里相依,病情进展,进一步右关重按脾部脉亦为之而变,如寒湿蕴脾脉迟滑有力,胃中湿热窜脾脉滑数有力。饮食先伤胃,六淫先伤肺,伤肺则右寸重按肺部脉病变,七情先伤肝,伤肝则左寸重按肝部脉病变……如此可照脏腑分部类推,至于病变为何种脉象,则伤寒为迟脉,伤热为数脉,伤湿为滑脉,伤燥为涩脉,从其淫邪病理性质而定,医者当在诊脉中结合岁气通过六指仔细求探,大致可以一一把病因病机追寻出来。

综上所述,内伤脏腑或外感病已累及脏腑者,一定得遵守六经分部定位把脉,仔细分析脏腑脉机,而外感病病机单纯轻浅而未累及脏腑者,可舍去六脉脏腑分部,简单以六淫病理性质分析脉机,这便是六脉分部的遵与舍,下面试举病例二则,谈谈我的体会。

[病例1]

刘某,男,49岁,河南人,来新昌七星工地打工,门诊号:648632,初诊时间为2014年7月8日。

昨夜,由于天气炎热,患者露宿于工地天台,晨起即觉全身肢节酸痛,头痛无汗,畏寒身重,无咳嗽,鼻塞,咽痛,流黄涕,就近来本院门诊,初诊舌红苔黄,六脉轻取俱有迟紧之感,沉按数而有力,口渴喜饮,小便短黄,T38.2℃,辨为外寒内热型感冒,拟外散表寒、内清里热齐施,刘河间双解散加减:羌活10g,防风10g,荆芥10g,桔梗10g,炙甘草6g,生石膏30g,淡黄芩10g,生山栀10g,金银花15g,连翘15g,炒牛蒡子10g,薄荷6g(后下),白芷10g,二剂,带回工地自煎。

2014年7月9日来复诊,自述昨日中药带回煎一大锅,随取代茶痛饮,至暮头身酸痛便解,咽痛、鼻塞、口渴减轻,今晨又煎一大锅,已吃两大碗,觉神清气爽,现T37.2℃,察舌红苔薄黄,六脉轻取迟紧感消失,沉按有力略数,嘱病人不需再诊,回去注意休息,服完余下药液即可。

体会:河南壮汉,酷暑贪凉,自恃体健,露宿室外,结果夜晚从地上升起之寒气着于肌表,故晨起全身酸痛畏寒,而日间冒暑劳作,体内炎炎热气难以透出,但肌表毛孔又为夜之寒气所闭,身内热气难以透出,形成外寒内热(寒包火)之证,舌红苔黄,口渴喜饮,小便短黄,即是里热明证,六脉轻取俱有迟紧之感,为肌表脉气被寒气所拘,寒主收引,故脉迟紧,沉按六脉俱有力而数,为里热炽盛之象,六脉浮沉俱为同一病理脉象,说明此时外感病尚未累及脏腑,故绝不可以六脉脏腑分部来分析脉机,只需简单从寒热二淫病理特性来分析病情即可。药以羌活、防风、荆芥、白芷辛温解表祛寒,石膏、黄芩、山栀、双花、连翘、牛蒡子、薄荷清解内热,其中银、翘、蒡、薄尚具宣透外达热邪之力,桔梗、甘草调和寒热。众药合用,外寒得去,内热得清,毛孔得开,使内热很快透出体外,第二天脉诊六脉轻取迟紧感已去,为外寒散去,沉按六脉有力略数,为体内火热尚未排尽,但玄府既开,自会调节,已不足虑。本病由于外感病邪未入脏腑,脉象简洁,病属轻浅,所以辨脉论治不必陷入六脉脏腑分部中徒坏心神,直奔六淫主题便可。

[病例2]

俞某,女性,41岁,门诊号:648068,2011年5月1日初诊。

患者经营早餐店,晨风暮霜,忙于生计,3天前开始出现咳嗽头痛,咽痛口干,痰色黄而多,鼻流浊涕,于社区卫生站已输液2天,症状无缓解,T37.8℃,舌边尖红,苔薄黄,小便短赤,六指深按及浮取均探到右寸部数而有力之病脉,细问大便已四日未解,辨为风热犯肺,顺传大肠,拟辛凉透表止咳兼通腑为法,麻杏石甘汤加味:炙麻黄10g,苦杏仁10g,生石膏30g,炙甘草6g,桔梗10g,金银花15g,连翘15g,炒牛蒡子10g,薄荷6g(后入),淡黄芩10g,桑白皮10g,鱼腥草30g,金荞麦30g,干地龙10g,制大黄10g,瓜蒌子15g,三帖。

2011年5月3日二诊,右寸病脉轻取已平,重按数脉未去,大便通畅,仍有咳嗽咳痰,守上法去制大黄、瓜蒌子,三帖。

2011年5月6日三诊,右手病脉已去,咳嗽咳痰消失。

体会:此案诊脉得右寸部轻取、重按均为数而有力之象,右寸沉按为肺部脉,轻取为大肠脉,外感病右寸部独见异脉,此为外邪已侵及脏腑,病入肺脏,并顺传大肠,而脉管搏动数而有力,为肺热炽盛之象,再结合舌症、咳嗽咽痛、咳痰色黄、舌红苔黄、小便短赤,均与脉诊病理相符,热邪犯肺,肺失宣肃,热盛外溢,顺下入肠,大肠之液被热邪烘焙干涸,故便秘,医理既通,治疗方法随之立出,以辛凉清肺止咳麻杏石甘汤为主方,加黄芩、桑白皮、鱼腥草、金荞麦增清肺之力,为外透肺中热邪,牛蒡、薄荷、银花、连翘在所必用,桔梗、地龙化痰清浊,瓜蒌子、制大黄通腑导热,三日后再诊右寸脉轻取已平,大肠之热已去,故便通,而右寸脉重按数脉未去,说明肺热仍存,故去制大黄、瓜蒌子再进。三诊症状消失,右寸病脉已去。本例外感病邪已犯及脏腑,稍有不慎,必致迁延,幸在临诊中先六指把握脉机,心中已知病犯肺脏、大肠腑,故入专用方药疗治脏腑之疾,疗效满意,一候间病去脉平,比之传统单手诊脉,六指脉法双手六脉齐握,左右互按,相同指力,相同手法,能更加真切地感受到外感病累及脏腑之时六部脉中哪一部或哪几部出现异脉,并可迅速聚精于此部,分析病脉机理,调兵遣将,安内抚外。