第二节　睡眠的临床研究

一、睡眠障碍的临床诊断

自人类有文字以来，就有关于睡眠相关知识的记载。我国东汉末年，《伤寒论》中论述失眠（不得眠）的条文有10条，包括“虚烦不得眠”（第76条），“胃中干，烦躁不得眠”（第71条）、“喘冒不能卧者”（第242条）、“心中烦，不得卧”（第303条）、“必怵惕烦躁，不得眠”（第221条）、“直视不能眴，不得眠”（第86条）、“心烦不得眠，下利、渴咳而呕渴（第319条）、“昼日烦躁不得眠”（第61条）、“烦躁不得卧寐”（第300条）、“下利厥逆，躁不得卧者”（第344条）等。

在《伤寒论》中论述的嗜睡（多眠）有7条，如“多眠睡，鼻息必鼾”（第6条）、“但欲眠睡，目合则汗”（第268条）、“欲吐不吐，心烦，但欲寐”（第282条）、“脉微细沉，但欲卧”（第300条）、“但欲寐”（第281条），神清熟睡“脉浮细而嗜卧者，外已解也”（第37条），神昏沉睡“阳明中风……鼻干，不得汗，嗜卧”（第231条）等。

根据《伤寒论》中的提法，证见整日昏沉，旋即入睡，经常出汗，身体沉重，眠中鼻鼾，语言难出，为“邪热亢盛，灼伤神明”所致。但参照现代睡眠疾病来分析，此病极像睡眠呼吸暂停综合征。

汉•华佗《中藏经》中记载了许多与睡眠有关的证候、病名以及疾病伴随的睡眠障碍。《水法有六论》中提出：“有寤而不寐者，有寐而不寤者，……状名不同，皆六腑也。”说明六腑病变可以引起“不寐”“不寤”。《论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》中认为：“睡中惊悸”是“肝中热”的表现。两晋时期陈延之《小品方》中列有“盗汗”“夜啼”的治法。书中还有灸遗道治疗“遗尿”的灸疗处方。

隋•巢元方《诸病源候论》是一部专门阐述中医病因、病机、病变与证候的专著。全书共有50卷、分67门，计1739论。其中涉及睡眠疾病的专论分别散在于第二卷鬼魅候；第三卷虚劳不得眠候，大病后不得眠候；第四卷虚劳喜梦候；第八卷伤寒病后不得眠候，伤寒梦泄精候；第二十二卷霍乱烦躁不得眠候；第二十三卷卒魇死候、魇不寤候；第二十四卷鬼注候；第二十卷失枕候；第三十一卷嗜眠候、鼾眠候；第四十卷梦与鬼交通候；第四十五卷为鬼所持候；第四十七卷夜啼候、惊啼候、偃啼候；第四十九卷遗尿候。此外，在许多证候中也兼有睡眠障碍。

在西方，早期有关睡眠医学和睡眠研究中最突出的重要观察，是Economo关于“昏睡病”的记录和Pavlov在条件反射实验中观察到犬陷入深睡的现象。

在1880年，Gelineau首次报告了发作性睡病，虽然在1916年Henneberg使用“猝倒症”这一术语来命名那些发作性睡病症状中的情感性肌无力患者，但Gelineau仍然是完整地收集与描述这一综合征中各种临床表现的第一位学者。

1960年，Vogel首次正式报告了发作性睡病患者存在睡眠始发的快速动眼现象。

1963年，Fischgold在巴黎主持召开了睡眠研讨会，来自法国、意大利、比利时、德国和荷兰的学者特别关注睡眠相关性癫痫、睡行症与睡惊症。

1965年，Fischgold出版了《夜间正常睡眠与病理性睡眠》一书。为了解睡眠减少对于机体生理功能的影响，Patrick和Gilbert首次对人进行睡眠剥夺研究，以后许多研究表明，睡眠剥夺可对多项心理、生理功能产生重要影响。

值得注意的是，临床最常见的睡眠呼吸暂停综合征的首次描述者并非临床医师，而是英国著名作家狄更斯。1836年狄更斯在小说《匹克威克外传》中详细地描述了主人公Pickwick的特征：肥胖、响亮的鼾声、白天嗜睡等。

1956年，Burwell等将具有嗜睡和过度肥胖等一组症状者，命名为Pickwick综合征。直到1965年，关于睡眠呼吸暂停综合征的正式报道才分别见诸于法国与德国的医学期刊。

1978年，Lugaresi等出版了关于《过度睡眠与周期性呼吸暂停》的专著。近年来，睡眠呼吸暂停综合征由于发病率高、危害性大而受到广泛重视，目前认识到该病属于系统性疾病，可累及全身各个脏器，并可能是糖尿病、高血压、心脑血管病、阳痿等多种疾病的共同危险因子，而且随着人群中肥胖体型的增加，该病发病率逐步上升。因此，日本学者提出“睡眠呼吸障碍将是21世纪的国民病”，对其进行诊断与治疗的研究将会越来越受到临床工作者的重视。

1997年9月，在德国Marburg举行的第五届世界睡眠呼吸暂停会议上，再次讨论了睡眠呼吸暂停综合征的诊断标准，这对于临床与科研工作具有重要指导意义。

1967年，在意大利的Bologna召开了睡眠研讨会，并出版了《人类的异常睡眠》。这次会议和专著内容涉及睡眠医学领域中的广泛问题：失眠、睡眠呼吸暂停、发作性睡病和周期性肢体运动障碍等。许多从事睡眠研究的专家对于这次会议给予了高度评价。在科学技术飞速发展的今天，社会竞争日益激烈，城市化进程在不断加快，现代化带来快速的生活与工作节奏，已经对人类睡眠产生巨大影响。

2002年，世界精神卫生学会在全球23个国家和地区进行了一次大规模国际睡眠流行病学调查。结果显示，我国普通人群中有45.4%的人存在失眠问题，与欧美相近。提示，失眠已严重困扰人类的生活。失眠不仅危害健康，也危害家庭与社会，所以失眠不仅是医学问题，也是社会问题，应当引起全社会的高度重视。

二、睡眠障碍的临床治疗

睡眠障碍的药物治疗研究更多的是集中在失眠方面。我国古代就发现某些中草药具有镇静安神作用，并将不眠分为不同的临床类型进行辨证施治。

《山海经》所反映的是春秋战国时期的成果，而以战国最为突出，《山海经》中有关于“鯩鱼，食之不眠；鹬鸺，食之无卧”的记载。可以说这是促眠与促醒药物的最早记载。《论语》中有提及“卧不尸”的语句，指出仰卧睡觉对人的身体健康不利。

祝由是用祝说病由的心理调解方法以治疗患病者。祝说，就是装出一副能通鬼神之事的模样，祷祝鬼神消灾免难，解除患者患病时的痛苦。《杂禁方》是马王堆三号汉墓出土的竹简医书中篇幅最短的一部，全文仅130个字。主要叙述怎样使用符咒的方法来治疗夫妻不和、婆媳相斗、婴儿啼哭及多噩梦等。

唐•孙思邈《备急千金要方》论述了脏腑虚实与睡眠障碍的关系，指出“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服温胆汤。”“治心实热，惊梦，喜笑，恐畏，惊惧不安，竹沥汤方。”“治心实热，口干烦渴，眠卧不安，茯神煮散方。”鳖甲汤“治邪气，梦寐寤时涕泣，不欲闻人声，……。”别离散，“治男女风邪，男梦见女，女梦见男，悲愁忧恚怒喜无常，或半年数月一发动者方。”补气汤，“主心气不足，多汗心烦，喜独语，多梦不自觉，……。”小定心汤，“治虚羸，心气惊弱多魇方。”大定心汤，“治心气虚悸，恍惚多忘，或梦寤惊魇，志少不足方。”大镇心散，“治心虚惊悸，梦寤恐畏方。”镇心丸“治男子妇人虚损，梦寤惊悸，或失精神……。”小镇心丸，“治心气少弱，惊虚振悸，胸中逆气，魇梦参错，谬忘恍惚方。”此外，在脾虚实、肾虚实，阴阳表里虚实中也提到“不得眠”等睡眠障碍。孙思邈的《千金翼方》中不仅有治“梦寤惊悸，失精”的镇心丸；治“梦与鬼神交通，失精、惊恐虚乏”的大建中汤；还有治疗多睡的镇心醒益智方、止睡方，提示麻黄、白术有促醒作用，这与后世一些本草学家研究发现麻黄、白术具有兴奋性的功用类似。唐•孙思邈在《备急千金要方》中十分重视睡眠养生问题。孙思邈对睡眠的环境、方法、姿势，睡眠前后应注意的事项等，都作了一系列富有科学性的规定。在睡眠姿势上，要求“眠作狮子卧”并注出，“右脏胁着地坐脚也”，也就是说取右侧卧位，下肢曲膝的姿势，这种睡眠姿势是现在多数学者公认的最佳姿势。

辽夏金元是中国历史上少数民族掌握国家最高权力的时期，各民族人民在战争中相互融合，促使医学的发展出现了学派争鸣的局面，以往对病因、病机的解释和当时盛行的经方，已经不能适应临床的需要。当时一些医家产生了“古方不能今用”的思想，刘完素、张元素、张从正、李杲、王好古、朱震亨等医家相继兴起，他们从医疗实践中对医学理论做出了新的探讨，阐述了不同的认识，创立了各自的理论学说，特别是他们独到的临床治疗方法，在睡眠医学临床方面也有所体现，我们可以从这些医家的学术思想和学术著作中有所发现。

刘河间以火热病机立论，用“亢则害，承乃制”的思想，认识疾病、诊断疾病、考虑疾病的标本逆从，阴阳分辨地进行思维。他认为梦呓、多梦是内有郁热。《素问玄机原病式》云：“寐而多言者，俗云睡语，热之微也。若热甚，则虽睡寐，而神昏不清，则谵妄也。自汗惊悸咬牙皆然。所谓寐则营卫不能宣行于外，而气郁于内，是故里热发也。夫上善若水，下愚如火，故六欲七情，上善远之，而下愚迁之。其梦中喜怒哀乐惧恶欲之七情，非分而过，其不可胜者，寐则内热郁甚故也。凡人梦者，乃俗云梦中之梦，离道愈远，梦之觉者，尚为道之梦也，故成道是为大觉，则六欲七情，莫能干也。古人言梦者，神迷也。热病而能迁七情者，水衰道远故也。”此外，刘河间的《伤寒标本心法类萃》中也提到了“伤寒懊、虚烦、不得眠”的治疗方法。

金元间的李东垣是治脾胃病的大家，尤其强调脾胃与元气的关系，在其所著的《脾胃论•卷下•摄养》中提出了睡眠与被褥饮食的关系：“夜不安寝，衾厚热壅故也，当急去之，仍拭汗，或薄而不安，即加之，睡自稳也。饥而睡不安，则宜少食，饱而睡不安，则少行坐。”该书中还记载了“食入则昏冒欲睡，得卧则食一边”，认为这是由于“升发之气不行”所致。《医学发明》在补益肝肾丸所治证中列举了“寝汗憎风”“卧而多惊”，并给予相应的方药。他在《脾胃论•脾胃盛衰论》中提到：“或妄见，妄闻，起妄心，夜梦亡人，四肢满闭转筋，皆肝木火盛而为邪也。”他对梦的论述，多与脾胃相关，这与其重视脾胃思想是紧密联系在一起的。在《兰室秘藏》中“补气升阳和中汤”条提到因肢体麻木而产生失眠的治疗。

金元间张从正以应用汗吐下法著称，其著作中不仅有失眠、嗜眠等病治法，而且首先在医案中别立不寐一门，使睡眠之疾跻于内科诸证之列。张从正在《儒门事亲》中说：“思气所至，为不眠，为嗜卧，……。”可见情绪因素可以影响睡眠。他还提到了中医心理治疗的方法，如思胜恐治惊恐（《儒门事亲•惊一百三》）、喜胜悲治因忧结块（《儒门事亲•因忧结块一百》）以及用移情易志的方法治疗失眠。在《儒门事亲•夜啼八十二》中提到小儿夜啼的治疗方法是：“夫小儿夜啼不止者，当用灯花一枚研细，随乳汁下，并三服。则每服灯花一枚，服罢此药，于静室中卧一两日，则止也。”还提到腰胯痛可以影响睡眠，其中尤以《儒门事亲•不寐一百二》和《儒门事亲•儿寐不寤一百四》最具代表性。

明•李时珍《本草纲目》（1593）在篇首特列出了治失眠的药物30种，治多眠的药物39种；有方前者9首，后者4首。李时珍还在《奇经八脉考》中引述了前人对失眠、嗜卧的论述。在《本草纲目》中还有治“夜多噩梦”“鬼魇不寤”“健忘”等方面的方药，这些宝贵经验是明以前经验的总结。

但是，使失眠药物研究获得重大进展的还是近代西医的进步。随着医药工业发展，不断有新的催眠药物问世，如：1860年的水合氯醛，1870年的溴化剂，1880年的副醛，1900年的巴比妥类，1960年的苯二氮类，1980年的佐匹克隆（zopiclone） 与唑吡坦（zolpidem），1994年的扎来普隆（zaleplon）。新产品的疗效不断提高，不良反应逐步减少，新药研究的最终目标是使药物诱导的睡眠越来越接近于生理睡眠。

1930年起，强效兴奋剂用于治疗发作性睡病。

1960年起，抗猝倒药物用于临床，后来发现三环类药物也可以缓解猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻觉，并能有效地减少发作次数。目前常用于治疗发作性睡病的药物有苯丙胺、哌醋甲酯、莫达非尼、氟西汀等，可以使大部分发作性睡病患者从中受益。睡眠障碍的手术与物理治疗研究更多的是体现在睡眠呼吸障碍方面。睡眠呼吸障碍是现代睡眠障碍领域中最引人注目的重要分支，是20世纪末颇受重视并已在许多方面取得成果的疾病。由于睡眠呼吸障碍机制主要是上呼吸道阻塞，因此，Kuhlo等对特别肥胖者，首创气管切开术来绕过睡眠时的上呼吸道阻塞，由此开创外科治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的先河。

1981年Fujita等提出悬雍垂软腭成形术，之后手术方式与手术效果不断提高，最有成效的进步是无创通气技术的问世。

自从20世纪70年代起人们就开始研究和应用呼吸道正压通气来治疗呼吸道疾病，而应用经鼻持续呼吸道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）技术来治疗阻塞性睡眠呼吸暂停则是一大创举。

1981年澳大利亚悉尼大学的Sullivan等首先报告了使用经鼻持续呼吸道正压通气技术成功治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的结果，之后便携式呼吸道通气装置等新产品不断问世，由此进入了利用电子设备治疗睡眠呼吸障碍的新时代。这也是从现代科学技术发展中获益最大的睡眠障碍类疾病之一。