第七节　专科诊疗技术及护理要点

【学习目标】

一、经皮冠状动脉介入治疗

【目的】

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术，包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。其中，PTCA和支架植入术是目前冠心病治疗的重要手段。

【适应证】

1.稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的患者。

2.有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的患者。

3.介入治疗后心绞痛复发、管腔再狭窄的患者。

4.急性心肌梗死

（1）急诊PCI：发病12h以内属下列情况者：①ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。

（2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，冠状动脉造影显示TIMI0～Ⅱ级血流者。

（3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，7～10d后根据冠状动脉造影结果，对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。

5.主动脉冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。

6.不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低>1mm，持续时间>20min，或血清肌钙蛋白升高的患者。

【禁忌证】

1.患者有出血性疾病而不适宜抗凝治疗者。

2.对抗血小板类药物和（或）支架的材料过敏者。

3.单纯的冠状动脉痉挛。

4.靶血管直径<2.5mm。

5.严重钙化病变预扩张不充分。

6.其他不适合置入冠状动脉支架的情况。

【护理要点】

（一）术前护理

（1）术前护理：

术前指导进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。

（2）术前口服抗血小板聚集药物：

①择期者术前晚饭后开始口服阿司匹林肠溶片和氯吡格雷；②对于行急诊PCl或术前6h内给药者，遵医嘱服用适量的氯吡格雷。

（3）对于已经服用华法林的患者：

术前应停用3天，并使国际标准化比值（INR）<1.8。

（二）术后护理

1.心电、血压监护24h

严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。对血压不稳定者应每15～30min测量一次，直至血压稳定后改为每1h测量1次。

2.即刻做12导联心电图

与术前对比，有症状时再复查。

3.桡动脉穿刺者

于术后0.5h、1h、2h、3h、4h、5h测量手腕围并记录。督促医生定时松气，每1～2h松气2ml。

4.出现以下情况应立即通知医生给予处理

（1）介入术后数小时穿刺处出血：

一般来自皮下毛血管渗血经伤口外流所致，适当压迫即可，如出血不止或者较大时，应告知医生处理。

（2）术后患者出现前臂肿胀和疼痛感：

皮肤温度、张力升高，提示前臂血肿，出血时间长者局部皮肤可出现青紫、淤血、水疱。患者前臂掌侧肿胀、激烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧疼痛，提示骨筋膜室综合征，早期脉搏可存在。

5.术侧肢体局部持续高压力

压迫可使组织液体溢于皮内，引起张力性水疱，轻型可表现为受压皮肤出现单个或多个透明疱疹，皮肤较薄，浸润较浅。重型表现为局部肿胀明显，患肢疼痛难忍，出现大面积的张力性水疱，周围红晕，表面透明饱满，破溃后有大量黄色液体渗出。小的不再发展的水疱可不处理，自行吸收。较大的水疱严格消毒皮肤后，从水疱边缘最低处，用注射器抽出液体，暴露皮肤创面。

二、心脏起搏器植入术

心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。

【目的】

模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。

【适应证】

1.伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。

2.伴有症状的束支-分支水平阻滞，间歇性第二度Ⅱ型房室传导阻滞。

3.病态窦房结综合征或房室传导阻滞，有明显临床症状或虽无症状，但逸搏心律<40次/min，或心脏停搏时间>3s。

4.窦房结功能障碍或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，应植入起搏器。

5.颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥，反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏>3s所致的晕厥。

6.药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。

【禁忌证】

顽固性快速心律、室上性心动过速、预激综合征、快速房扑。

【护理要点】

（一）术前护理

1.心理护理　向患者及家属介绍手术的必要性和安全性、手术的过程、方法和注意事项，以解除患者思想顾虑和精神紧张。必要时手术前应用镇静剂，保证充足的睡眠。

2.协助检查　指导患者完成必要的实验室及其他检查，如血常规、尿常规、血型、出血时间、凝血时间、胸部X线、心电图、动态心电图等。

3.皮肤准备　通常经股静脉置入临时起搏器，备皮范围是会阴部及双侧腹股沟；永久起搏器置入备皮范围是左上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意局部皮肤清洁。如有床边心电监护的患者应观察手术部位皮肤完整性，该部位避免粘贴电极。

4.了解患者用药及一般情况　避免患者饮用浓茶、咖啡等，对吸烟者，应劝其戒烟。训练患者平卧位床上排尿，以免术后由于卧床体位而出现排尿困难。

5.术前应用抗凝剂者　需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内。如不停用药物者，术前应准备止血药，以备术中使用。

6.术前建立静脉通道，使用抗生素1次。

（二）术后护理

1.休息与活动

术后将患者平移至床上，植入式起搏者需保持平卧位或向左侧卧位8～12h，避免右侧卧位。如患者平卧不适，可抬高床30°～60°，术侧肢体可做握拳、屈臂运动，避免抬高、外展、上举、旋转或摆动，以免电极脱落，对自控力差者注意约束。注意保暖，预防感冒受凉引起咳嗽，如出现咳嗽症状，尽早应用镇咳药，避免对起搏器植入位置的胸背部拍打。术后第1次活动应动作缓慢，防止跌倒。

2.术后描记12导联心电图，进行心电监护

监测脉搏、心率、心律、心电变化及患者自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器感知障碍。观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，及时报告医生并协助处理。出院前常规行胸部X线检查和起搏器功能测试。

3.伤口护理与观察

植入式起搏者伤口局部以沙袋加压6h，每间隔2h解除压迫5min。保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药，术后24h换药1次，伤口无异常可2～3天换药1次。观察起搏器囊袋有无肿胀，观察伤口有无渗血、红、肿，患者有无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等，及时发现出血、感染等并发症。如切口愈合良好，一般术后第7天拆线。临时起搏者每天换药，防止感染。

4.监测体温变化

常规应用抗生素2～3d，预防感染。禁用活血药物，防止皮下淤血。

三、射频消融术

射频消融术指通过静脉或动脉血管进入心脏的电极导管，输入一定的物理能量，以破坏心动过速的病灶及折返途径，达到根治或控制心律失常发作的一种介入性治疗。

【目的】

1.阻断快速心律失常传导术和起源点。

2.治疗各种心动过速。

3.提高患者生活质量，减少猝死、心衰及脑卒中的发生。

【适应证】

1.预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率。

2.房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性，或合并心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者。

3.发作频繁、症状重、药物治疗不能满意控制的心肌梗死后室速。

4.发作频繁、心室率不易控制的房扑。

5.发作频繁、症状明显的心房颤动。

6.不适当窦速合并心动过速心肌病。

【禁忌证】

1.房颤患者左心房有血栓者。

2.其他心律失常患者如心腔内有血栓者。

3.有严重的出血倾向者。

4.外周血管走行异常、迂曲或有较严重的动脉粥样硬化斑块。

【护理要点】

（一）术前护理

1.向患者及家属介绍疾病的相关知识及手术的方法、意义、必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，保证充足的睡眠。

2.术前完成各项常规化验（如凝血时间、肝肾功能）、心电图、甲状腺功能等，必要时进行食管超声检查。

3.术前禁食、禁水6～8h。

4.术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。

5.房颤消融者术前服用华法林维持INR在2.0～3.0之间，行食管超声检查，确认心房内无血栓方可手术。术前3天停用华法林，改用低分子肝素皮下注射。

6.皮肤准备　备皮范围上颌以下至两乳头连线以上，两侧至腋中线；脐以下至大腿上1/3（包括腹股沟及会阴）。

7.急救器械和药品准备。

（二）术后护理

1.患者常因术前禁食，手术时间过长，术中心动过速、精神紧张引起出汗，体力精力消耗过大，在术后拔管时出现低血容量状态或严重的疼痛性迷走神经反射。护理人员不仅要观察输液速度，还要严密监测心率、血压变化，准备好多巴胺、阿托品等药品。

2.描记全导联心电图，观察有无各种心律失常及房室传导阻滞。必要时行24h动态心电图检查。

3.密切观察有无心脏压塞、心脏穿孔、血栓与栓塞、气胸、房室传导阻滞或其他严重心律失常等并发症，并积极协助医生进行处理。

4.穿刺部位予以绷带加压包扎，观察皮肤有无血肿、渗血、敷料是否干燥，足背动脉搏动情况，末梢血液循环情况。

5.平卧6～12h后，可下床活动，预防静脉血栓的形成。如果术中穿刺动脉，术后穿刺侧肢体保持伸直状、制动12h，卧床24h，卧床期间避免咳嗽、大笑、抬头、收腹等增加腹压动作，以防止穿刺部位出血。观察足背动脉搏动、远端肢体颜色、温度和感觉。

6.行抗凝药物治疗，注意观察有无出血倾向如：牙龈、皮下出血、消化道出血。房颤消融者因抗凝治疗，需适当延长卧床时间，防止出血。低分子肝素应用4天后改用华法林继续抗凝，以防止血栓形成。必要时遵医嘱使用胺碘酮、美托洛尔等药物。

7.术后保持穿刺部位清洁、干燥，术后一周不做剧烈活动。

8.告知患者要监测心律的变化，定期来医院复查，如有不适及时就诊。

四、心导管检查术

冠状动脉造影是冠状动脉在X线下显影的方法，即用特制的心导管经桡动脉送到主动脉根部的左、右冠状动脉开口处，注入少量造影剂充盈全部冠状动脉血管及其各级分支血管，可以清楚观察到0.2mm的微细小分支，同时以光盘记录造影检查资料，是诊断冠心病的金标准。

【目的】

1.用于诊断不典型胸痛、心脏扩大、心律失常、心电图异常、运动实验有问题，但普通检查不能确诊的疾病。

2.了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁情况进行判断。

【适应证】

1.对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手术。

2.胸痛似心绞痛而不能确诊者。

3.中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。

4.心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者。

5.急性冠脉综合征拟行急诊手术者。

【禁忌证】

1.对碘或造影剂过敏。

2.有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。

3.未控制的严重心律失常如室性心律失常。

4.电解质紊乱。

5.严重的肝、肾功能不全者。

【护理要点】

（一）术前护理

1.心理护理　向患者及家属讲解冠脉造影的必要性和作用，桡动脉穿刺的优缺点，手术步骤及注意事项，消除患者紧张、恐惧的心理，使患者和家属减少顾虑。

2.术前行备皮、碘实验等准备　备皮范围包括右手腕、会阴部及两侧腹股沟区，以备上肢穿刺不成功时改为股动脉穿刺，认真做好碘过敏实验并记录，结果为阳性者，立即通知医师。

3.病情允许时沐浴，更换病号服，女患者不能穿内衣，不准戴金属的首饰和物品。

4.术前遵医嘱口服抗血小板聚集药物，停用抗凝剂。于患者左手臂建立静脉通道，测量生命体征，尤其是体温，如有异常，立即通知医生。

（二）术后护理

1.桡动脉穿刺者　于术后0.5h、1h、2h、3h、4h、5h测量手腕围并记录。督促医生定时松气，每1～2h松气2ml。

2.检查桡动脉是否减弱或消失，肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。询问患者自觉症状，如患者诉手部发麻、手指颜色发紫，提示压迫过紧，应通知医生配合处理。

3.为预防造影剂肾病，应鼓励患者在无不良反应的情况下多饮水，术后3h每小时饮水400～500ml；饮食应清淡易消化，24h内避免高蛋白饮食，减轻肾脏负担。

4.观察造影剂的不良反应，术前要严格进行碘过敏试验，轻度的碘过敏无异常，一般患者皮肤会有皮疹、红斑、荨麻疹和瘙痒感，严重的时候可出现气管痉挛、全身血管扩张甚至过敏性休克，所以要严格观察病情的变化。