第五节　内脏感觉过敏与腹痛

在临床实践中，经常遇到的是内脏性腹痛、躯体性腹痛及放射性疼痛。这几类腹痛由于致痛因素比较明确，临床表现有规律可循，故在诊断上困难不大。但也有部分患者虽有不同程度的腹痛及其他消化道症状，但经过多项检查，均未发现明确的病理损害，因而常冠以 “胃肠功能性疾病”或 “胃肠神经症”等模糊诊断。随着消化道功能检测手段的不断完善，已经证实许多胃肠功能性疾病存在着运动功能紊乱，但仍有30%～50%患者未能测出运动异常，而在有异常运动改变的患者中亦可无腹痛等明显症状。因此，内脏感觉过敏的问题日益受到重视，很可能对全面认识胃肠疾病有所帮助。

一、内脏感觉过敏的表现形式与机制

内脏感觉过敏是腹痛的一个重要特点。是指内脏器官在病理背景下，又受到新的机械性、化学性或其他类型的刺激时，其疼痛程度增加，由原来没有明显不适或者不痛感觉，发展为疼痛，由原来轻微的疼痛或不适进一步发展，疼痛加剧。

内脏感觉过敏的基本表现形式有3种：

1.低阈值刺激即可引起反应或不适。

2.正常人不被感知的生理刺激，在感觉过敏的情况下被感知，引起腹痛、腹胀及早饱等症状。

3.对伤害性刺激反应强烈，引起超越常人的剧烈疼痛。

内脏感觉过敏机制可能涉及胃肠道感受器、信号传入、脊髓背角、中枢神经以及胃肠道生理状态等。根据Mayer及Crowell等的研究报告，感觉过敏与以下5个环节有关：

（一）外周致敏

炎症或化学、物理刺激，使机械敏感纤维感知阈下降，同时也可使机械不敏感纤维转化成机械敏感纤维，通过这两种机制使低阈或高阈传入纤维信号产生放大效应。组织损伤或炎症后，外周神经末梢的环境可因组织损伤和随之发生的血浆外渗而发生改变。它们可引起损伤组织和因局部C类纤维轴突反射而活化的外周感觉神经末梢释放大量的致痛物质。这些化学中介物可产生两种截然不同的效应：①直接激活C类传入神经纤维；②易化C纤维活性，造成C纤维轴突频率反应曲线左移和斜率增大，引起迟发性疼痛和刺激作用下的疼痛感受增强（感觉过敏）。外周致敏纤维信号传入脊髓，通过增加神经活性物质（谷氨酰胺、P物质、降钙素基因相关肽）的释放，作用于Ⅱ级神经元。

（二）中枢致敏

中枢致敏是继发于外周致敏而发生的信号放大，而且传入脊髓浅层背侧角，通过兴奋性神经递质释放，突然出现Ⅱ级神经元的兴奋性增加、神经可塑造性改变，这种现象被称为乘势而上（wind-up）。神经可塑造性改变使脊髓高兴奋持续存在，即使外周刺激消失后，仍存在痛觉过敏，称为疼痛记忆。由内脏伤害性感受器的敏感化，感觉传入信息增加，必然导致脊髓和脊髓上部位中枢神经元兴奋性增强。如行为学的研究：在动物鞘膜内使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）和非NMDA受体拮抗剂可明显减弱内脏的过敏反应；相反，使用NMDA受体拟似剂可增加对内脏刺激反应的幅度和持续时间，其中包括接受内脏输入的脊髓背角神经元的反应增强。近期研究结果表明，脊髓和脊髓上的结构均参与内脏过敏的发展和维持；越来越多的证据表明脊髓-延髓-脊髓环路在中枢敏感性机制中的重要性。

（三）内源性疼痛抑制系统的作用

大脑通过延髓下行系统影响脊髓背角感觉神经元，实现内源性疼痛抑制作用，使脊髓感觉神经元兴奋性降低，感觉伤害的疼痛减轻。如果该抑制系统易化（facilitation）则脊髓背角神经元兴奋性增加，产生感觉过敏。

（四）心理因素的影响

负性心理活动实际上是大脑皮质和边缘系统的异常情绪反应，通过下行通路影响脊髓背角神经元的功能，可能与阿片介导的镇痛作用降低有关。心理因素造成的感觉过敏又反过来加重心理情绪反应，促使内脏敏感性增强。

（五）胃肠局部因素的影响

胃肠局部因素对感觉的影响亦很明显，包括平滑肌的张力和收缩、平滑肌的适应性松弛、神经系统和内分泌细胞等。肥大细胞与胃肠感觉过敏有一定关系，肥大细胞脱颗粒将导致内脏感觉阈下降。

上述5个环节是相互联系的，可以从下向上，即内脏的过敏从内脏传入开始，亦可从上向下，在环境、情绪或内脏刺激影响下，自主脑干核的反应性发生变化，引起内脏自主调节和内源性疼痛调节系统的变化，导致内脏感觉过敏的发生。

二、内脏感觉过敏性腹痛的临床表现

内脏感觉过敏性胃肠疾病可出现多种（或几组）胃肠道症状，但从临床实践角度来看，与腹部外科最为密切的是肠道易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）。

腹痛、腹胀、腹泻及便秘是IBS的主要症状，其中腹痛更为突出，几乎所有患者均有腹痛，小肠IBS的腹痛多见于脐周或右下腹，结肠IBS腹痛部位较广泛且定位模糊，以左下腹、右下腹、下腹部及左上腹部为多见。腹痛常发生于餐后或排便前，疼痛性质以钝痛和胀痛为多，有时也表现为绞痛或锐痛。腹痛程度多为轻中度，可耐受，持续时间可从数分钟到数小时，持续数日者极少见。腹痛反复发作，可连续数年或更长，但多能自我缓解为本病的特点。

排便习惯改变为常伴随的症状，可为便秘、腹泻或二者交替。可有自主神经紊乱的表现，精神因素或应激事件可诱发或加重症状为本病的特点，详细了解病史及腹痛发生规律有助于与其他器质性腹部疾病相鉴别。

腹部检查可有压痛，但无反跳痛及肌紧张，部分患者可在左下腹部触及腊肠样肠管。如无其他并存疾病，血、尿、大便常规检查均无异常发现。

三、内脏感觉过敏的检查及诊断

随着对胃肠功能性疾病认识的提高，现已研制了多种仪器设备开展检测工作，其中包括：内脏刺激器（电子注气泵）、经黏膜电刺激、温度刺激、诱发脑电位、正电子发射断层摄影术、反射学技术等。目前应用较广泛的是内脏刺激器，其他方法目前尚在试用阶段。

内脏刺激器是通过插入到胃肠道内的导管，在计算机控制下自动向高顺应性囊内注气或抽气，使囊内达到规定的容量或压力，以检测胃肠道感觉阈值。该检测方法已在国内部分医院开展，但还有许多问题有待进一步研究解决。在取得简易准确的诊断方法之前，依靠详细的采集病史资料，多方面的临床检查及几种行之有效的特殊检查，仍然是确定诊断的有效方法。先排除器质性疾病，以后再区别是何种功能性疾病，是以运动功能失常为主，还是以感觉过敏为主，还是两者兼有，在此基础上，进一步分析感觉过敏的产生机制并提出治疗方法。

总的说来，我们对功能性胃肠道疾病的认识还不足，对于内脏感觉过敏性疾病的认识更为不足。取得较充分的认识，掌握有效的治疗方法还需要经过一个相当长的过程，还要付出更多的努力。