第三节　不同部位腹痛的常见病因

虽然躯体性腹痛、内脏性腹痛及放射性疼痛由于传导径路的不同及致痛病因和疼痛性质的各异，往往给诊断带来一定困难，但是仍有其规律可循，如能仔细分析，不难作出正确判断。本节按腹痛出现的不同部位，对病因、病理做一些分析。

一、全腹部疼痛

突然发生的全腹痛常意味着病变广泛或病情严重。空腔器官穿孔引起的弥漫性腹膜炎，多发病急，腹痛剧烈，迅速波及全腹，同时伴有压痛、反跳痛及肌紧张；绞窄性肠梗阻多先有阵发性腹痛，发病急剧，先为肠缺血引起的伴有阵发性胀痛，随着因肠管生机的丧失则转为持续性胀痛，当肠管坏死及腹腔内出现大量血性渗出物后，很快地出现全腹膜炎及休克；因食物过敏或中毒引起的全腹痛，多伴有恶心、呕吐及腹泻，有时还出现荨麻疹及哮喘，但无腹膜炎的体征。由腹腔内局限性炎症扩散而引起的全腹膜炎，在开始阶段都会有局限性炎症的症状与体征，在扩散之后，腹痛及压痛仍以原发病部位为最明显。详细询问病史及进行体检，多能作出正确诊断。

二、剑突下或心窝部疼痛

最常见的是胃、十二指肠疾病，多为慢性疼痛或反复发作的疼痛，有时表现为烧灼痛，与饮食关系较密切。常见病有溃疡病、急性胃炎、胃癌、急性胰腺炎或慢性胰腺炎。少见病有食管炎及膈疝等。

三、右上腹痛

急性阵发性绞痛多为胆道疾病所引起，包括胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症及胆道运动功能紊乱。肝内胆管结石、化脓性胆管炎及先天性胆总管囊性扩张，除右上腹及剑突下疼痛外，还常伴有发冷发热及黄疸。右上腹持续性胀痛应考虑肝脏疾病，如急性肝炎、肝脓肿等。急性心力衰竭患者，由于肝脏淤血肿胀亦可引起右上腹疼痛，此时多伴有肝脏肿大。其他如大肠疾病及某些泌尿系统疾病也可引起右上腹痛，应注意大便及尿的变化。

四、左上腹痛

左上腹痛不如右上腹痛常见。脾脏疾病，包括脾脏急剧肿大、脾梗死及脾周围炎、游走脾，可引起左上腹痛部急性疼痛。主要侵犯胰体、胰尾部的慢性胰腺炎、假性囊肿及肿瘤；某些泌尿系统疾病，如肾结石、肿瘤及多囊肾，亦可引起左上腹痛，而且多波及腰背部。溃疡性结肠炎、癌及脾曲综合征也是应当注意的问题，这些疾病左上腹痛仅是其症状之一，结合其他症状及进行必要的特殊检查多可确诊。

五、右下腹痛

这是腹痛最常发生的部位，也是最易发生的误诊部位。对右下腹痛的鉴别往往涉及许多疾病，故应格外注意。

（一）阑尾疾病

这是右下腹痛最常见的原因，除常见的急、慢性阑尾炎及其并发症（包括局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）外，少见的阑尾疾病还有阑尾黏液囊肿、癌、类癌及肠套叠等。阑尾疾病虽然病理改变不同，但在出现症状时，多以阑尾炎的形式表现出来，或者说多在并发炎症时才出现明确的症状。这可能是阑尾疾病的共性。在抓住共性的基础上，再结合每个疾病的特性，手术前有时可确定诊断，但多数病例只有根据手术中的所见及术后病理检查才能最后确诊。

（二）回盲部及末端小肠疾病

这是肠道多发疾病部位。常见疾病有回盲部结核、癌瘤、肠套叠及克罗恩病（Crohn disease）等。这些疾病的发病过程及临床表现都有所不同，但当病情发展到一定阶段，均会出现程度不等的低位小肠梗阻症状，多在右下腹部可触及硬结或包块。再结合患者其他症状及钡灌肠、纤维结肠镜等特殊检查，多能做出正确的诊断。回肠米克尔憩室炎的临床表现与急性阑尾炎极相似，但腹部压痛点较阑尾炎略高且偏向内侧。

（三）肠系膜淋巴结结核

病程较长，多有低热、盗汗等结核病的全身症状，腹痛不规则，虽不严重但持续不断。如同时有结核性腹膜炎，已并发粘连性肠梗阻，则可出现慢性不全性肠梗阻的症状，腹痛的性质亦随之改变。

（四）泌尿系统疾病

右侧肾及输尿管结石、游走肾、肾结核、肾囊肿及肾盂积水，均可出现右下腹痛症状。但这些患者都应有泌尿系统的相应症状，而且疼痛多波及腰背部或向腹股沟或大腿内侧放射。通过泌尿系统的特殊检查多可确诊。

（五）妇产科疾病

异位妊娠破裂、卵巢滤泡破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转、带蒂子宫肌瘤扭转，急、慢性盆腔炎及子宫内膜异位症等也可以引起右下腹痛。但这些疾病的腹痛位置均偏低，主要压痛点常在耻骨上部。盆腔检查也有助于确诊。

六、左下腹痛

原发于左下腹疼痛较少见。降结肠与乙状结肠疾病、慢性便秘有时出现左下腹痛。左侧异位妊娠破裂及肾、输尿管结石也是左下腹痛的可能原因。在极为少见的内脏转位者，回盲部与阑尾位于左下腹部，当上述器官发生疾病时则出现左下腹痛。