第二节　腹痛的分类

学者们曾从不同角度对疼痛进行过分类。中医的分类法自成体系，根据病因病机不同，将疼痛分为风、寒、湿、热等疼痛；根据疼痛的性质分为刺痛、结痛、切痛、掣痛、胀痛及隐痛等；根据部位分为在脏、在腑、在经、在络、或在气、在血；根据整体及局部特点又分为虚痛与实痛（表 1-2-1）。

中医分类法既体现了中医的整体观，也反映了痛症的性质、病因、病机、病位，与疾病的发展过程密切结合，便于指导临床治疗。西医根据疼痛的性质将疼痛分为刺痛、灼痛、钝痛等3大类；根据病因分为外周性痛、中枢性痛和所谓 “心因痛”；根据痛产生的部位分为浅表痛、躯体深部痛和内脏痛等，这些分类方法对于腹痛的分类也很有参考价值。结合腹部外科疾病的特点，可从两个角度对腹痛进行分类。

一、根据腹痛性质的分类法

（一）阵发性绞痛

为平滑肌痉挛性收缩或蠕动增强所引起。其特点是腹痛突然发生，短时间内即可达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作。这种疼痛往往表示空腔脏器有痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症及泌尿系统结石等。胆道蛔虫所引起的阵发性钻顶样腹痛也属此类，这是由于奥狄括约肌痉挛性收缩所致。痢疾、肠炎患者在排便前也常有阵发性腹痛，是由于炎症刺激使肠蠕动增强所引起。3种常见的绞痛的鉴别要点（表1-2-2）。

（二）持续性胀痛（或钝痛）

可反映两种情况，一种为空腔脏器梗阻，腔内压力增高，但不伴有蠕动增强或平滑肌痉挛，此种情况多见于阵发性腹痛的间歇期或麻痹性肠梗阻患者；另一种情况表示腹膜或腹内器官有炎症或其他病理损害（如出血及肿瘤的侵犯等）。如持续性胀痛伴有阵发性加重，多表示炎症的同时还伴有空腔脏器梗阻；如开始为阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则表示空腔脏器的梗阻已并发炎症或已发生血运障碍。

（三）持续性捻痛（或拧痛）

为肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所引起。腹痛突然发生，呈持续性剧烈拧痛，常向腰背部放射，不能自行缓解，见于小肠扭转、乙状结肠扭转、卵巢囊肿扭转及脾蒂扭转等。

（四）持续性锐痛

多见于溃疡病急性穿孔或急性出血性坏死性胰腺炎，由于刺激性强的消化液作用于壁腹膜所致。腹痛突然发生，持续性刀割样疼痛，难于忍受，可因体位改变、深呼吸或咳嗽而加重，故患者多采取一定姿势静卧不动。伴有腹肌紧张，腹部拒按。

（五）烧灼样上腹痛

为酸性胃内容物刺激，胃、十二指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物之后而得到缓解。

（六）刺痛

由于发炎的浆膜互相摩擦所引起，常在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的出现及消失均较快。见于腹膜炎及肝脾周围炎等。

二、根据腹痛传导途径的分类法

腹壁及腹膜壁层的神经包括第7～12对肋间神经以及第1腰椎神经分支，腹膜后肌肉是由第1～4对腰神经根支配；这些部位病变时的疼痛均能准确定位，多为躯体痛，多见于炎症，并有特定的持续性疼痛。腹膜的脏层以及被其覆盖的脏器由第5腰椎以及第3腰椎的内脏交感神经所支配，其传递的痛觉定位模糊，为内脏性腹痛。按传入神经及临床表现腹痛可分为内脏性、躯体性和放射痛。

（一）内脏性腹痛

主要来源于自身体器官。腹腔内脏受自主神经支配，其痛纤维和自主神经同行，进入脊髓和脑。由于解剖生理特点与传导径路不同，内脏性腹痛有其本身若干特点：首先，内脏性腹痛主要由牵拉、炎症以及缺血所致，对针刺、切割或烧灼等刺激很不敏感，但对空腔器官的突然扩张膨胀、平滑肌的痉挛性收缩、化学致痛物质刺激，以及实质脏器包膜张力增高等颇为敏感，在接受上述刺激之后，根据接受刺激部位不同，可在相应部位出现绞痛、胀痛或烧灼痛；其次因疼痛感受器相对不足，常产生钝痛，持续时间长短不一，内脏性腹痛定位不够准确，但亦有一定规律可循。受腹腔动脉支配的胃、十二指肠、肝、胆及胰腺，在胚胎起源于前肠；当这些器官发生疾病时，腹痛多出现在上腹部（图1-2-1A前肠）。受肠系膜上动脉营养的小肠和直到脾曲部的结肠，在胚胎期源于中肠，当发生疾病时腹痛多出现在中腹部脐周（图1-2-1B中肠）。受肠系膜下动脉营养的降结肠、乙状结肠及直肠上段源于后肠，其疼痛则位于下腹部（图1-2-1C后肠）。在胚胎时，睾丸与肾源于同一部位，以后睾丸逐步降至阴囊，故在患急性泌尿系统疾病时，患者可有同侧睾丸痛。再次，值得注意的是，在出现内脏性腹痛的同时，还往往伴有明显的皮肤血管收缩、出汗、恶心、呕吐、心动过缓和血压下降等变化，患者情绪反应亦较强烈。因此，内脏性腹痛不仅仅是一个疼痛的反应，同时也是一个腹腔内脏器官功能紊乱的信号，应引起临床医生的足够重视。

（二）躯体性腹痛

主要来源于皮肤、皮下组织、韧带、血管及神经。按照疼痛来源的不同分为表浅疼痛和深部疼痛。表浅疼痛比深部疼痛富含更多的疼痛感受器，疼痛范围明确、固定，持续时间短。前腹壁和壁腹膜的脊神经来源于下6对肋间神经。第7肋间神经分布在剑突下，第10肋间神经达到脐部，第12肋间神经终于耻骨上。当壁腹膜受到消化液、血液或炎性渗液刺激时，可出现持续性锐痛，定位准确，伴有压痛、反跳痛及肌紧张。

在各种伤害性刺激中，胃液、十二指肠液、胆液及胰液引起的疼痛最为明显；末端小肠及大肠内容物引起的疼痛次之；血液对腹膜的刺激亦比强酸、强碱液体的刺激性为小。当膈肌受到炎性渗液或血液刺激时，可在颈部或肩部出现疼痛。由于腹后壁及肠系膜根部亦受脊神经的支配，故当腹腔内病变侵犯到腹膜后及肠系膜根部时，亦在相应的腰背部产生持续性钝痛。

（三）放射性痛或牵涉痛

作用于腹腔内脏感受器的伤害性刺激，除在原刺激部位被感知外，有时还可以在远离病源器官的其他部位被感知，如此疼痛称之为放射性痛或牵涉痛（referred pain）。胃肠道初级传入纤维和躯体感觉、自主神经、肠神经系统有密切联系，所以腹腔受损的患者可能会合并自主神经系统和躯体牵涉痛。如在胆囊炎及胆道疾病时，可在右肩或右肩胛区感到疼痛；在急性胰腺炎时可在左肩或左背部有放射性痛；输尿管结石可放射至腹股沟、阴囊或股内侧；右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等胸部疾病，可由胸部放射至上腹部等。牵涉痛是内脏痛觉的一种重要生理特性，引起牵涉痛的结构基础可能是：

1.病变脏器的初级感觉纤维进入脊髓后一方面终止于特有的二级神经元，另一方面以侧支终于有关躯体结构感觉传导的神经元。

2.病变脏器与相应躯体结构的初级感觉纤维终于同一个二级神经元。

3.初级感觉神经元周围突有不同侧支分布于内脏及相应躯体结构。关于放射性疼痛的发生机制曾有过不同的解释，但被多数人接受的说法是共同传导通路学说，该学说认为来自内脏和躯体组织的痛纤维通过同一脊髓节段的神经根进入脊髓的后角，甚至可能汇聚于同一个神经元而后向上传送（图1-2-2）。当内脏痛纤维传送痛觉冲动到大脑皮质时，大脑皮质误将冲动的来源判断为来自相应部位的皮肤，故在此处出现疼痛或皮肤敏感区。