第一章　麻疹认识史概述

第一节　欧美历史上对麻疹的认识

根据历史记载，麻疹这种疾病可以追溯到至今5000年以前。人们认为麻疹最先出现于公元前3000年左右的底格里斯河和幼发拉底河流域的文明中[1]，1800年前的中国和罗马帝国时代就已发生麻疹流行[2]。

在早期对该疾病的描述中，麻疹常与天花混淆。公元10世纪，阿拉伯医生Rhazes就精确地记录了麻疹的症状[3]，Rhazes对麻疹进行了特异性描述，并与天花相区分[4，5]。在他有关麻疹疾病的论述中，还引用了几世纪前希伯来的医生El Yahudi等人的资料，表明了远在10世纪之前就有人认识到了这种疾病[6]。Rhazes还总结了当时印度、波斯、希腊、罗马对该病的治疗知识与自己的临床经验，并提出要把患者用衣服包裹着，并按摩患者身体，然后将患者身体暴露于热蒸汽中，以便能加快出疹。他还认为患者的发热是抵抗疾病的一种防御机制，而并不是一种疾病，在这一点上，他的认识已经超越当时所处的时代[1]。尽管当时Rhazes已经把麻疹和天花描述为两种独立的疾病，但这种观点当时并未被人们所接受，在接下来的500年间，大多数人仍常常将这两种疾病混为一谈。

从1325年开始，西方国家将麻疹这一疾病的英文名定为measles，在德语中为masern，即发疹的意思。除该称呼外还有其他，如rubeola和morbilli。1676年以后麻疹的另一英文名字rubeola问世，该称呼较measles的出现要迟。Rubeola的称谓来源于拉丁语rubeus，即红宝石ruby，意思是红色的疹子[4]。英国医生Charles Creighton（1847～1927年）认为，麻疹的英文名称measles是14世纪左右的John of Gadesden从拉丁语morbilli翻译而来的。术语miselli和misellae最初只是用来描述麻风病疡，measles一词由此演化而来，最终measles成为麻疹这种疾病的唯一名称[7，8]。

从16世纪开始，人们开始关注麻疹的传播方式和控制措施，才开始把麻疹和其他的疾病区分开来。

1546年Girolamo Fracastoro发表了一篇经典论述，在论述中讲到麻疹通过人与人的直接接触、中间媒介、非生物媒介（如衣物或木质物品）或空气进行传播。16世纪初，加勒比和中美洲的部分地区出现麻疹流行：多米尼加共和国的圣多明戈早在1517年就出现麻疹流行；中美洲的危地马拉共和国在1519～1523年期间也发生麻疹流行；1529年古巴发生麻疹流行；1531年墨西哥和中北美洲的洪都拉斯共和国出现麻疹病例；1531年在墨西哥中部的死亡病例中，麻疹被认为是主要原因。在1531～1533年期间，通过中美洲尼加拉瓜共和国的奴隶贸易，麻疹从巴拿马传至秘鲁的安第斯山脉地区，1585～1591年间，最具破坏性的传染病暴发席卷整个安第斯山脉，麻疹就是其中之一[1]。

英国伦敦在1629年之后，每周都有死因和意外事故的记录表，当时的记录表上已将麻疹和天花的死亡病例分开进行报道[9]。

1492年哥伦布发现美洲新大陆是欧洲殖民活动的开始，当时的欧洲殖民者一方面给殖民地带去了欧洲的文明，另一方面给美洲的土著居民带去了对他们完全没有免疫力的天花和麻疹，欧洲移民到达人烟稀少的北美殖民地后不久，就开始出现一系列的麻疹流行。

17世纪初，北美东海岸开始有麻疹疫情报道[1]，1635年不仅在欧洲的法国，而且在北美的印第安人部落中均有麻疹小流行的报道。1657年，美国的第一次麻疹疫情发生在波士顿，1687年加拿大的魁北克也出现了更严重的疫情[10]。此后，麻疹作为一种传染病在当地定期流行，随着人口数量的增长，有更多的人暴露于该种疾病，麻疹的传染源已不再是新来的欧洲移民，而是长期居住在美国的当地居民，如19世纪初在美国费城与波士顿的麻疹疫情就反映了这种现象[2]。

Thomas Syndenham（1624～1689年）是一位以对疾病认真关注而著称的英国医生，他记录了英国在1670年和1692年两次麻疹流行的数据。他追踪了麻疹患者感染后症状的发展，特别注明成人患者症状更为严重，并存在肺部并发症的危险。尽管他对麻疹这一疾病尽力提供一个清晰的描述，但麻疹在当时仍继续被人们与其他疾病混为一谈[9]。

在17世纪70年代末期，对麻疹认识的这种混乱状态也明显反映在当时波士顿的Thomas Thacher医疗论文中。该论文在1677年和1678年之间发行于北美，其中Thomas仍把麻疹和天花混淆在一起，该论文的题目为：新英格兰人群对怎样预防出痘或麻疹的简短指导规则[11]。

自1713年至1715年，欧洲的几个殖民地都受到了麻疹流行的影响，1772年美国的Noah Webster报道了麻疹在美洲各地的广泛流行，由于麻疹的流行使各地都有很高的死亡率[1]。

随着移居美国西部人口的增多，麻疹在当地开始传播与流行，在美国人口的西进运动时期，麻疹最先在密西西比河谷流行，然后迅速传至肯塔基州和俄亥俄州[10]。与天花流行相比，当时麻疹明显不受美国印第安人的重视，甚至当地有一些人以“小麻风病”来称呼麻疹，以表示麻疹的危害并不严重[12]。但事实上并非如此，1837年，曼丹的印第安部落遭遇一次毁灭性的麻疹流行，由于该部落以往没有发生过麻疹，人群中普遍缺乏麻疹免疫力，因为麻疹的流行，导致该部落近2000居民几乎灭绝，死亡率高达98%[13]。

1848年之前，大西洋上夏威夷群岛的居民对麻疹均缺乏免疫力，由于成人感染麻疹后，症状远远要比儿童更严重，容易因患麻疹并发症而死亡。1824年夏威夷国王Kamehameha二世和Kamamalu王后到英国旅行，抵达英格兰数周后，在参观英国皇家军事学院的儿童福利院后的7～10天，他们均感染了麻疹，在一个月内27岁的国王与22岁的王后先后死于麻疹并发症。1848年年底夏威夷发生了包括麻疹在内的多种传染病的流行。1861年、1889～1890年、1898年以及1936～1937年，在这段时间中夏威夷也分别发生了麻疹的暴发流行，由于受包括麻疹在内的传染病影响，夏威夷的人口数从1778年约30万人减少到1820年的13.5万人，到1876年当地的人口仅剩5.39万人左右，在近100年中人口不仅没有增长，反而下降到原来的1/5左右[14]。

1846年丹麦的生理学家和病理学家Peter Ludwig Panum写的论文《1846年法罗群岛麻疹流行报告》是描述麻疹最著名的论文，成为医学和流行病学中的经典[1]。

Peter Ludwig Panum通过认真调查与研究，总结出有关麻疹的7个基本事实：①暴露于传染源几天后才会出现临床症状；②皮疹一般出现在暴露后的第13或14天；③麻疹感染者在出疹期和恢复期才有传染性；④牛痘和麻疹之间没有关联；⑤同一个人不会再次患这种疾病；⑥感染麻疹不会影响生育，只有纯粹的传染性；⑦隔离是阻断麻疹流行的最可行方法[4]。

法罗群岛的7000多居民中，约6000人患麻疹，导致100多人死亡。1875年英国舰队H.M.S.Dido的船员把麻疹引入斐济群岛，该疾病导致了15万左右居民中约4万人的死亡[12，15]。斐济群岛与法罗群岛相比，两地区的死亡率有明显差异，这是因为斐济群岛居民对麻疹没有免疫力，或同期斐济群岛有天花流行的缘故。在美洲，麻疹死亡率更高，麻疹导致的死亡率与天花类似[12]。

对于在一个地区维持麻疹的持续流行至少需要有多大的人口规模，1957年牛津大学的Maurice S.Bartlett根据关于美国和英国城市的研究得出，每年4000～5000的麻疹报告病例足以维持麻疹的持续流行。人口规模明显对麻疹流行的形式产生影响，根据英国和美国的麻疹发病率和其卫生主管部门的流行病报告率，在麻疹疫苗前时代每年4000～5000的麻疹报告病例对应大约25万的人口。人口数不到25万的社区麻疹病例可能会消亡，就像1945～1970年美国、英国、丹麦和冰岛4个国家麻疹流行曲线所表明的那样（图1-1）[16]。在1970年就拥有2亿人口的美国，每年都会发生麻疹流行，直到20世纪60年代中期，开始实行麻疹疫苗接种计划，以后才发生改变。在麻疹流行间隔期，麻疹在美国一直呈低水平流行。而在1970年拥有5千万人口的英国、500万人口的丹麦，除了麻疹流行周期分别是两年和三年外，流行形式基本相同。在1970年拥有20万人口的冰岛，麻疹疫情无规律可循，在流行间隔期，平均三年的时间岛上没有麻疹病例报道。只能通过输入性病例才引起流行。以上充分说明了疫苗前时代人口数与麻疹流行的关系。

冰岛的资料显示从1896年到1975年该国共有16次麻疹流行，从1904年报告病例为822例到1936～1937年报告病例8408例。官方调查记录显示，冰岛的麻疹输入病例主要来自北欧，输入病例是一个进入该地区的麻疹患者。图1-2为1896～1975年期间，麻疹输入病例把该传染病带入冰岛并进行传播的已知路线图。

麻疹流行的规模与间隔期，根据当地的人口和地理因素，居住社区又可以被划分为三组。根据描述社区麻疹病例数的曲线形式来划分，曲线的峰对应疾病的流行。大型社区的曲线呈现一系列Ⅰ型波的形式（见图1-3），即波是周期性的和连续的，在流行间隔内麻疹病例数从未是零，即使在间隔期，但仍有一定的麻疹病例发生。中等大小社区曲线呈现Ⅱ型波，波型是周期性的但不连续，流行间隔期内没有麻疹病例。最小的社区呈Ⅲ型波，该波型是非周期性和不连续的，既不连续也不呈现周期性，由于社区范围小且位置偏远，这类社区少了一些暴发流行。研究发现从1896年到1945年，冰岛的麻疹流行波均呈现Ⅲ型。自1945年以来，整个冰岛均显示Ⅱ型流行波：即具有明显的流行周期，但在各个流行间隔期麻疹在冰岛完全消失。

麻疹在冰岛的扩散不是一个静态的现象，而是一个动态的过程，反映了当时岛上社会结构的转变。随着冰岛当地运输和通讯的发展，赋予远离雷克雅未克临区及首都的社区新的流行病学意义，以往拥有Ⅲ型麻疹疫情波的社区，现在出现了Ⅱ型疫情波。对个别社区的麻疹发病病例数进行了调查，发现了一个更复杂的模式。最大的社区在整个20世纪均是Ⅱ型流行波，包括雷克雅未克及其腹地，四个周围城市伊萨、阿库雷里、艾吉斯塔迪和赛季斯菲尔泽。然而，首都附近以外的小城镇和小村庄显示Ⅲ型流行波。这些事实充分表明了人口规模与麻疹流行的密切联系。

在全世界要消除麻疹需要扭转这一趋势。通过接种麻疹疫苗，大量年龄更小的人群将开始拥有麻疹免疫力。从理论上讲，全球性的疫苗接种计划可以系统地减少易感人群的数量，使其无法维持感染链。以巴特利特模型的术语来讲，意味着所有社区的疫情波将从Ⅰ型减为Ⅱ型，Ⅱ型将减为Ⅲ型[16]。

1911年，Goldberger和Anderson等人采用麻疹患者急性期标本接种猴类，使猴类感染麻疹并出现和人类相似的临床症状、病毒血症和免疫性[17]，在麻疹病毒分离培养技术出现之前，就已证实了麻疹是由一种传染性病原体所引起的。此后，1954年，Ender等人成功地分离到麻疹病毒，并将病毒接种鸡胚，这为麻疹疫苗的研究奠定了基础[18]。自1960年麻疹减毒活疫苗问世，麻疹疫苗时代的到来，使麻疹的发病率和死亡率大幅度下降。2001年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和联合国儿童基金会（United Nations International Children's Emergency Fund，UNICEF）制定了一项全球麻疹战略计划。该计划的目标包括：①到2005年将麻疹的年度死亡例数减少一半；②在制定了消除麻疹计划的大范围地理区域内，阻断本土内麻疹病毒的传播，并将其维持下去（WHO美洲区定在2000年；WHO欧洲区定在2007年；WHO东地中海区定在2010年）；③在2005年召开一次评议会，评审进展情况和评估全球根除麻疹的可行性[19]。2005年我国所在的WHO西太平洋区所有国家也承诺2012年消除麻疹。