第四节　气管插管

气管插管是保障气道通畅,进行有效气体交换、吸引、清除下呼吸道分泌物的最好方法。为保证心跳呼吸骤停患者的心脑及其他重要器官的氧供,条件具备时,对适合进行气管插管的要尽早进行。

一、适　应　证

1.呼吸心搏骤停。

2.呼吸衰竭加重,经药物治疗无效。

3.任何原因引起的自主呼吸障碍,如存在上气道阻塞、狭窄、损伤、气道食管瘘影响正常通气者;咳痰无力、药物中毒、气管内肿瘤、重症肌无力、多发肋骨骨折等,或患者虽然清醒。但呼吸不能满足生理需要。

4.任何原因引起的呼吸保护反射(咳嗽、吞咽)迟钝或丧失,如用其他方法不能改善昏迷患者的通气状况。

5.较长时间的全身麻醉或使用肌松剂的大手术。

6.严重的气道梗阻或气道分泌物过多,过于黏稠或者气管内液态异物吸入,需作气道冲洗。

二、禁　忌　证

1.喉部水肿、气道急性炎症、气管黏膜下水肿及咽喉部脓肿。

2.严重颌面部损伤。

3.颈椎骨折或可能骨折。

4.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血体质者,应加倍谨慎。

三、操作方法

(1)根据患者年龄、性别、身材选用不同型号的气管导管。检查充气套囊是否漏气。用导丝塑形气管导管,充分润滑气管导管(图3-15)。

(2)选择合适的喉镜镜片,检查喉镜灯光是否良好,关闭灯光备用(图3-16)。

(3)准备牙垫(或气管导管固定器)、胶布、听诊器、注射器、简易呼吸器、吸氧设备及相关药品。

患者去枕仰卧位,清除口腔内义齿、血块及分泌物等异物后,压额提颏法开放气道,使头部充分后仰,口、咽、喉三点成一直线,必要时可将肩部略垫高5～10cm。

气管插管前情况不佳者检查和解释病情期间,为保证患者通气,简易呼吸器加压给氧,吸氧30秒。

左手持喉镜,右手十字手将患者上、下齿分开,将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入,将舌推向左侧,即可见到腭垂。再继续进入,即可见到会厌,把喉镜向上提起,不能有撬动门齿的动作,不得以牙齿当支点,并挑起会厌,充分暴露声门。右手持气管导管,对准声门,插入3～5cm(气囊越过声门即可),拔出导丝后继续送入至适宜位置,距门齿刻度21～23cm。向导管气囊内注入空气5～10ml。连接简易呼吸器,挤压呼吸器气囊,挂听诊器,听双侧肺底、肺尖呼吸音清晰对称,胃部无气过水声(图3-17)。

放置牙垫,固定翼不可压迫口唇,撤出喉镜。头部复位。用胶布将气管导管与牙垫固定,胶布应贴在骨性部位,不可粘住嘴唇。亦可连接呼吸机及氧气,8～10次/分机械通气。

四、确认气管插管位置

在临床上,气管插管碰到一些困难气道的时候,会厌暴露不清楚,有可能气管插管滑道食管里。所以插入气管后需要确认插管的位置。有如下方法:第一种方法是观察胸廓、胃部,通气后观察两侧的胸廓的起伏是否对称,胃泡的部位是否有起伏。第二种,听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有无气过水声。第三种,应用潮气末CO₂(ETCO₂)检测仪,操作简单,接到气管插管之后,检测仪上就可看大有CO₂波形,没有CO₂波形,说明在食管里。第四种,应用食管检测器,接到气管插管里后,再接个注射器或者气球,气球在接到气管插管之前捏扁,如果气球张开说明插管正确,因为肺里有气体。如果气球仍是扁的说明在食管,因食管里没有气体,是负压。后两种方法判断气管插管位置比前两种准确率高。

五、注意事项

1.气管插管操作过程中患者随时可能发生意外,气管插管后也可以引起很多并发症,故操作前须向家属交代病情,以及此项操作可能出现的问题及对患者预后的影响。

2.根据患者的实际情况选择不同型号的气管插管。

3.应将喉镜的着力点始终放在喉镜叶片的顶端,并采用上提喉镜的手法,严禁将上门齿作为支点,否则极易碰落门齿。

4.气管导管插入过深,易进入右侧支气管,而造成左侧肺不张,左侧呼吸音消失,插入过浅易脱落或导管气囊压迫声门引起水肿。

5.成人通气量每次400～500ml,8～10次/分。

6.气管导管内如有分泌物应及时吸出。

7.心肺脑复苏术中,通过气管内给药,方法应将肾上腺素1mg等药物稀释至10ml,用注射器注入后,加压通气,以促进药物在肺内扩散吸收。

8.气管插管操作时间不宜过长,超过30秒未成功,应先拔出,面罩给氧后重新操作。

9.气管插管对于气管内壁长时间压迫,可导致气管壁坏死,可定期气囊放气。痰液黏稠,可用少量盐水稀释后吸出。长期气管插管,残留痰液可能阻塞插管,痰栓脱落可造成肺炎、肺不张。如需长时间建立人工气道,可选择气管切开。

10.CPR时,插管需要中断按压,应衡量对按压及气管插管的需求程度。

11.急救人员可以使用潮气末CO₂或食管检测器确认插管位置,是比较准确的两种方法。

(舒　艳)