第三节 体格检查
体格检查是指医疗救护员通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等运用自己的感官和检查工具(如体温表、血压计、听诊器等),对患者从头到脚进行客观评估检查的方法。医疗救护员应对现场患者进行快速体格检查,并作出初步判断(视频1)。
一、检查方法
视诊是医疗救护员用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。如患者大概年龄、性别、体重估算、意识状态、体位、有无皮疹、有无明显外伤出血等。
触诊是医疗救护员通过手接触患者全身各个检查部位时的感觉来进行诊断的方法。如患者体温、皮肤湿度、压痛、肌紧张、摩擦感、骨擦感等。触诊时,由于检查部位不同而施加的压力有轻有重,因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。
适用于身体浅在部位的检查与评估。腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。触诊时将一手放在被检查部位,用掌指关节和腕关节的共同动作,以滑动或旋转方式轻压触摸。浅部触诊一般不引起患者痛苦或痛苦较轻,也多不引起肌肉紧张,因此多用于检查腹部有无压痛。
检查时可用单手或两手重叠由浅入深,逐渐加压以达到深部触诊的目的。腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上,有时可达4～5cm,主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。
是用手指叩击身体表面某一检查部位,使之产生声音,根据声音的不同判断患者检查部位的脏器有无异常的诊断方法。叩诊可用于确定胸膜腔中液体多少或气体有无诊断血胸或气胸;心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位,诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。根据叩诊的目的和叩诊的手法可分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。
医疗救护员右手中间三手指并拢,用其掌面直接拍击被检查部位,借助于拍击的反响和指下的振动感,判断病变情况为直接叩诊法。此法适用于胸部和腹部范围较广泛的病变,如胸膜粘连或增厚、大量胸腔积液或腹水及气胸等。
为最常用的叩诊方法。医疗救护员将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其他手指稍微抬起,勿与患者身体接触;右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指第二节指骨的远端;叩击方向应与叩诊部位的体表垂直;在同一部位叩诊可连续叩击2～3下。叩击动作要短促、灵活、富有弹性,叩击后右手中指应立即抬起以免影响对叩诊音的判断。在检查患者肝区或肾区有无叩击痛,医疗救护员可将左手手掌平置于被检查部位,右手握成拳状叩击左手手背,询问或观察患者有无疼痛感。
叩诊音:叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。共分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。
是正常肺部的叩诊音。肺部叩诊清音提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
是一种音调较高,音响较弱,振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生,如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分,或在病理状态下如肺炎时的叩诊音。
如同击鼓声,在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部,病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
是一种音调较浊音更高,音响更弱,振动持续时间更短的一种非乐性音。如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
介于鼓音与清音之间,正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时,如肺气肿。
听诊是医疗救护员根据患者身体各部位活动时发出的声音判断检查部位是否正常的诊断方法。现场急救听诊包括听身体各部位所发出的任何声音(如话语声、呼吸声、咳嗽声和嗳气、呃逆、呻吟、啼哭、呼叫时发出的声音以及肠鸣音、骨擦音等)。这些声音可对现场床诊断提供帮助。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。
医疗救护员将耳贴附于被患者的身体上直接进行听诊,这种方法所能听到的体内声音很弱。目前也只有在没有听诊器或紧急情况下才会采用。
这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。间接听诊法应用范围广,除用于心、肺、腹的听诊外,还可以听取身体其他部位发出的声音(如血管音、皮下气肿音、关节活动音、骨折面摩擦音等)。使用听诊器听诊时应注意保持周围环境安静,不要隔着衣服听诊,听诊器体件应直接与患者皮肤接触,以获取确切的听诊结果。
嗅诊是通过医疗救护员的嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的诊断方法(如患者皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液及血液等的气味),根据疾病的不同,其特点和性质也不一样。呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒;烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者;氨味见于尿毒症;肝腥味见于肝性脑病者。急救现场嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索,但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。
二、一般情况检查
一般情况检查是整个体格检查过程中的第一步,是对患者全身状态的整体性观察。包括性别、年龄、体温、脉搏、血压、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等,皮肤。
生命体征是评价患者生命活动存在与否及其质量的指标,包括体温、脉搏、呼吸和血压四项。
测量患者体温的高低,具体测量体温的方法见操作篇。
观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数。
观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数。
观察动脉血压的高低。
意识状态是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。正常人意识清晰,定向力正常,反应敏锐精确,思维和情感活动正常,语言流畅准确、表达能力良好。能够影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变,称为意识障碍。可通过意识状态分级(AVPU)或格拉斯哥昏迷评分进行患者意识状态判断(详见本章第二节)。
体位是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义,常见的体位有以下几种:
身体活动自如,不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。
患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。
患者为减轻痛苦,被迫采取某种特殊的体位。现场急救常见的强迫体位有以下几种。
患者仰卧,双腿蜷曲,借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。
俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。
有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位,可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
亦称端坐呼吸(orthopnea),患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。
患者在活动过程中,因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。
在步行时心前区疼痛突然发作,患者常被迫立刻站住,并以右手按抚心前部位,待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。
患者辗转反侧,坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。
患者颈及脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹前凸,背过伸,躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。
皮肤检查包括皮肤颜色改变,湿度、弹性的改变,以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察,有时尚需配合触诊。
皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。
可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致,如寒冷、惊恐、休克、虚脱等。仅见肢端苍白,可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关(如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等)。
由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红细胞量增多所致,在生理情况下见于运动、饮酒后;病理情况下见于发热性疾病(如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等)。
皮肤呈青紫色,常见于口唇、耳廓、面颊及肢端,常见于缺氧。
皮肤黏膜发黄称为黄染,多由黄疸引起。由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤黏膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。血清总胆红素浓度超过34μmol/L时,可出现黄疸。黄疸引起皮肤黏膜黄染的特点是:①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上,随着血中胆红素浓度的继续增高黏膜黄染更明显时,才会出现皮肤黄染;②巩膜黄染是连续的,近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡,远角巩膜缘处黄染重、黄色深。
皮肤湿度与汗腺分泌功能有关,出汗多者皮肤比较湿润,出汗少者比较干燥。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗,多见于休克和虚脱患者。
皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。检查皮肤弹性时,常选择手背或上臂内侧部位,以拇指和示指将皮肤提起,松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常,如皱褶平复缓慢为弹性减弱,后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速,周围血管充盈,可使皮肤弹性增加。
皮疹的种类很多,常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。临床上常见的皮疹有以下几种。
为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿,为速发性皮肤变态反应所致,常见于各种过敏反应。
表现为局部皮肤发红,一般不凸出皮肤表面。常见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
一种鲜红色圆形斑疹,直径2～3mm,为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退,松开时又复出现。常出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
病灶凸出皮肤表面。常见于药物疹、麻疹及湿疹等。
在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。常见于风疹、猩红热和药物疹等。
皮下出血根据其直径大小及伴随情况分为以下几种,小于2mm称为瘀点,3～5mm称为紫癜,大于5mm称为瘀斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。
皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合,仅凭视诊虽可诊断明显水肿,但不易发现轻度水肿。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷,而黏液性水肿及象皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显,但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重,可分为轻、中、重三度。
轻度:仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复较快。
中度:全身组织均见明显水肿,指压后可出现明显的或较深的组织下陷,平复缓慢。
重度:全身组织严重水肿,身体低位皮肤紧张发亮甚至有液体渗出。此外,胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液,外阴部亦可见严重水肿。
三、头 部
患者眼部及眼眶周围有无外伤、出血、畸形、水肿,眼眶周围出现淤血水肿(熊猫眼)提示颅前窝骨折;触诊检查有无压痛、不稳定及骨擦感。
现场急救时对眼部外伤,视力受损者可用 “数手指”方法快速检查。医疗救护员任意伸出几个手指,嘱其说出手指的数目,记录为数指及距离。手指移近眼前到5cm仍数不清,则改为用手指在患者眼前左右摆动,如能看到,记录为手动及距离。不能看到眼前手动者,用手电筒照被检眼,如能准确地看到光亮,记录为光感,不能者,记录为无光感。
瞳孔是虹膜中央的孔洞,正常直径为3～4mm。瞳孔由第3对脑神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大,对光及集合反射等。
正常为圆形,双侧等大。病理情况下瞳孔缩小,常见于中毒(有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等;瞳孔扩大常见于眼外伤、缺氧、低温、视神经损伤、药物影响(阿托品)等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
常提示有颅内病变,如脑外伤、脑疝等。如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清,往往是中脑功能损害的表现。
是检查瞳孔功能活动的测验,包括直接和间接对光反射两种检查。
通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人,当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小,移开光源后瞳孔迅速复原。
是指光线照射一眼时另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。检查间接对光反射时,应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
瞳孔对光反射迟钝或消失时多见于昏迷患者。
患者耳部及周围组织有无外伤、出血、畸形、水肿;外耳道有血性或有澄清液体流出,提示颅中窝骨折;耳后周围出现淤血水肿(巴特氏征)提示颅后窝骨折。
有无压痛、不稳定及骨擦感。
1.视诊检查 患者鼻部部及周围组织有无外伤、出血、畸形、水肿;鼻部有血性或有澄清液体流出,提示颅中窝骨折。
2.触诊鼻部检查 有无压痛、不稳定及骨擦感。
3.鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状,称为蛙状鼻,见于肥大的鼻息肉患者。鞍鼻是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致,见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。
4.鼻翼扇动 吸气时鼻孔张大,呼气时鼻孔回缩,见于伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
5.鼻窦 鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔,共四对,均与鼻腔相通,当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
检查患者口及周围组织有无外伤、出血、畸形、水肿;触诊检查有无压痛、不稳定及骨擦感。
口唇的毛细血管十分丰富,因此健康人口唇红润光泽,当毛细血管充盈不足或血红蛋白含量降低,口唇即呈苍白,见于贫血、虚脱等;口唇颜色深红为血液循环加速、毛细血管过度充盈所致,见于急性发热性疾病。口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致,见于心力衰竭和呼吸衰竭等。口唇干燥并有皲裂,见于严重脱水患者。
正常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑,则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点,称为麻疹黏膜斑,为麻疹的早期特征。此外,黏膜充血、肿胀并伴有小出血点,称为黏膜疹,多为对称性,见于猩红热、风疹和某些药物中毒。黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病(鹅口疮)为白念珠菌感染,多见于衰弱的病儿或老年患者,也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾患,应按下列格式标明所在部位。
正常牙龈呈粉红色,质坚韧且与牙颈部紧密贴合,检查时经压迫无出血及溢脓。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线,是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着,应结合病史注意鉴别。
许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化,这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。舌的运动异常如震颤见于甲状腺功能亢进症;偏斜见于舌下神经麻痹。
咽部分为三个部分(鼻咽部、口咽部、喉咽部):
位于软腭平面之上、鼻腔的后方,在儿童时期这个部位淋巴组织丰富,称为腺状体或增殖体,青春期前后逐渐萎缩,如果过度肥大,可发生鼻塞、张口呼吸和语音单调。如一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋,应考虑早期鼻咽癌。
位于软腭平面之上、会厌上缘的上方;前方直对口腔,软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞,前面的黏膜皱襞称为舌腭弓,后称为咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁,一般咽部检查即指这个范围。
咽部的检查方法:被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发 “啊”音,此时医疗救护员用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多,多见于急性咽炎。若咽部黏膜充血、表面粗糙,并可见淋巴滤泡呈簇状增殖,见于慢性咽炎。扁桃体发炎时,腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物,或渗出物形成的苔片状假膜,很易剥离,这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同,白喉假膜不易剥离,若强行剥离则易引起出血。扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度:超过咽腭弓者为Ⅱ度:达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
位于口咽之下,也称下咽部,其前方通喉腔,下端通食管,此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。
位于喉咽之下,向下连接气管。喉为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构,是发声的主要器官。但声音的协调和语言的构成还需肺、气管、咽部、口腔、鼻腔、鼻窦等多方面的配合才能完成。以上任何部分发生病损时都会使声音发生变化。急性嘶哑或失声常见于急性炎症,慢性失声要考虑喉癌。
四、颈 部
检查颈部时患者最好取坐位,解开内衣,暴露颈部和肩部。如患者卧位,也应充分暴露。检查时手法应轻柔,当怀疑颈椎有疾患时更应注意。
正常人坐位时颈部直立,伸屈、转动自如,检查时应注意颈部静态与动态时的改变;正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露,平卧时可稍见充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半坐位(身体呈45°)时,如颈静脉明显充盈、怒张或搏动为异常表现,提示颈静脉压升高。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液,以及张力性气胸等情况。颈部强直为脑膜受刺激的特征,见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。正常人颈部动脉的搏动,只在剧烈活动后心搏出量增加时可见,因颈动脉和颈静脉都可能发生搏动,而且部位相近,故应鉴别。一般静脉搏动柔和,触诊时无搏动感;动脉搏动比较强劲,为膨胀性,搏动感明显。
视诊检查患者颈部及周围组织有无外伤、出血、畸形、水肿;触诊检查有无压痛、不稳定及骨擦感。
甲状腺位于甲状软骨下方和两侧,表面光滑,柔软不易触及。甲状腺检查法:视诊观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出,女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作,可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
正常人气管位于颈前正中部。检查时让患者取坐位或仰卧位,颈部处于直立状态。医疗救护员将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、张力性气胸以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧,而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
五、胸 部
胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸部检查包括胸廓外形、胸壁、乳房、支气管、肺、胸膜、心脏等。正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异,一般来说两侧大致对称,呈椭圆形。胸廓内各脏器的位置可通过体表检查予以确定。为标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置,以及异常体征的部位和范围,掌握胸廓上的体表标记和人为的划线具有十分重要的意义。
胸骨上切迹:位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
胸骨柄:为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接,下方则与胸骨体相连。
胸骨角:位于胸骨上切迹下约5cm,由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接,为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。
腹上角:为左右肋弓(由两侧的第7～10肋软骨相互连接而成)在胸骨下端会合处所形成的夹角,又称胸骨下角。
肋骨:共12对。于背部与相应的胸椎相连,由后上方向前下方倾斜,其倾斜度上方略小,下方稍大。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接,第8～10肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后,再与胸骨相连,构成胸廓的骨性支架。第11～12肋骨不与胸骨相连,其前端为游离缘,称为浮肋。
肋间隙:为两个肋骨之间的空隙,用以标记病变的水平位置。第1肋骨下面的间隙为第1肋间隙,第2肋骨下面的间隙为第2肋间隙,其余以此类推。
肩胛骨:位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位两上肢自然下垂时,肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志,或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
脊柱棘突:是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出,其下即为胸椎的起点,常以此处作为计数胸椎的标志。
肋脊角:为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。
前正中线:即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点,向下通过剑突中央的垂直线。
锁骨中线(左、右):为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。
腋前线(左、右):为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋中线(左、右):腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
腋后线(左、右):为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
肩胛线(左、右):为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
后正中线:即脊柱中线。为通过椎骨棘突,或沿脊柱正中下行的垂直线。
腋窝(左、右):为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
胸骨上窝:为胸骨柄上方的凹陷部,正常气管位于其后。
锁骨上窝(左、右):为锁骨上方的凹陷部,相当于两肺上叶肺尖的上部。
锁骨下窝(左、右):为锁骨下方的凹陷部,下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
肺尖:突出于锁骨之上,其最高点近锁骨的胸骨端,达第1胸椎的水平,距锁骨上缘约3cm。
肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。
肺下界:左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨,向两侧斜行向下,于锁骨中线处达第6肋间隙,至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线,于肩胛线处位于第10肋骨水平。
胸膜覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜,覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。胸膜的脏、壁两层在肺根部互相返折延续,围成左右两个完全封闭的胸膜腔。腔内为负压,使两层胸膜紧密相贴,构成一个潜在的无气空腔。胸膜腔内有少量浆液,以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。
传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。一般先检查前胸部及两侧胸部,然后再检查背部。
健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律,此系通过中枢神经和神经反射的调节。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主,胸廓下部及上腹部的动度较大,而形成腹式呼吸;女性的呼吸则以肋间肌的运动为主,故形成胸式呼吸。
正常成人静息状态下,呼吸为12～20次/分,呼吸与脉搏之比为1∶4。新生儿呼吸约30～50次/分,随着年龄的增长而逐渐减慢。以下为常见的呼吸类型。
指呼吸频率>20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1℃,呼吸大约增加4次/分。
指呼吸频率<12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
呼吸浅快,多见于呼吸肌麻痹,以及肺部疾病,如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快,多见于剧烈运动,情绪激动或过度紧张时,亦常出现呼吸深快,并有过度通气的现象,此时动脉血二氧化碳分压降低,引起呼吸性碱中毒,患者常感口周及肢端发麻,严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而慢的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔呼吸。
正常成人静息状态下,呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下,往往会出现各种呼吸节律的变化。常见的呼吸节律改变见。
是一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30秒至2分,暂停期可持续5～30秒,所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。
表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸。
此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断,呼吸运动短暂地突然受到抑制,患者表情痛苦,呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。
表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,并常伴有叹息声。此多为功能性改变,见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
胸廓扩张度:即呼吸时的胸廓活动度,在胸廓前下部检查较易获得,因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定,检查者两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱患者做深呼吸运动,观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限,见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
语音震颤:被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动,可由检查者的手触及故又称触觉震颤。根据其振动的增强或减弱,可判断胸内病变的性质。检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等的强度重复发 “yi”长音,自上至下,从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱。
①肺泡内含气量过多,如肺气肿;②支气管阻塞,如阻塞性肺不张;③大量胸腔积液或气胸;④胸膜高度增厚粘连;⑤胸壁皮下气肿。
①肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等;②接近胸膜的肺内巨大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,则更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核、肺脓肿等。
用于胸廓或肺部的叩诊方法有间接和直接叩诊法两种。间接叩诊:检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板,置于欲叩诊的部位上,另一手的中指指端作为叩诊锤,以垂直的方向叩击于板指上,判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。直接叩诊:检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击,从而显示不同部位叩诊音的改变。叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行,叩击力量要均匀,轻重应适宜。
正常胸部叩诊为清音,其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于肺上叶的体积较下叶小,含气量较少,且上胸部的肌肉较厚,故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊;因右肺上叶较左肺上叶为小,且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚,故右肺上部叩诊音亦相对稍浊;由于背部的肌肉、骨骼层次较多,故背部的叩诊音较前胸部稍浊;右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊,而左侧腋前线下方有胃泡的存在,故叩诊呈鼓音,又称鼓音区。
正常肺脏的清音区范围内,如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音,提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。
1)肺部大面积含气量减少的病变,如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等;和肺内不含气的占位病变,如肺肿瘤、未液化的肺脓肿等;以及胸腔积液,胸膜增厚等病变,叩诊均为浊音或实音。肺张力减弱而含气量增多时,如肺气肿等,叩诊呈过清音。胸膜腔积气,如气胸时,叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大,位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者,叩诊时局部虽呈鼓音,但因具有金属性回响,故又称为空瓮音。
2)当肺泡壁松弛,肺泡含气量减少的情况下,如肺不张,肺炎充血期或消散期和肺水肿等,局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音,称之为浊鼓音。
3)胸腔积液时,积液区叩诊为浊音,积液区的下部浊音尤为明显,多呈实音。
肺部听诊时,被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始,自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。现场急救胸部听诊时可采用4点听诊法,即前胸左上、右上、右下、左下的顺序依次听诊。
正常呼吸音有以下几种:
是空气进出气管所发出的声音,粗糙、响亮且高调,吸气与呼气相几乎相等,于胸外气管上面可听及。
为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音,颇似抬舌后经口腔呼气时所发出 “ha”的音响,该呼吸音强而高调。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音,且越靠近气管区,其音响越强,音调亦渐降低。
是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的 “fu-fu”声,在大部分肺野内均可听及。正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。
为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙,肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时,均属异常情况,提示有病变存在。
常见的异常呼吸音有以下几种:
(1)肺泡呼吸音减弱或消失:胸廓活动受限,如胸痛;呼吸肌疾病,如重症肌无力、膈肌瘫痪等;支气管阻塞,如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等;压迫性肺膨胀不全,如胸腔积液或气胸等;腹部疾病,如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
(2)肺泡呼吸音增强:机体需氧量增加,引起呼吸深长和增快,如运动、发热或代谢亢进等;缺氧兴奋呼吸中枢,导致呼吸运动增强,如贫血等;血液酸度增高,刺激呼吸中枢,使呼吸深长,如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强,见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱,此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。
(3)呼气音延长:因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄,如支气管炎、支气管哮喘等,导致呼气的阻力增加,或由于肺组织弹性减退,使呼气的驱动力减弱,如慢性阻塞性肺气肿等,均可引起呼气音延长。
(4)断续性呼吸音:肺内局部性炎症或支气管狭窄,使空气不能均匀地进入肺泡,可引起断续性呼吸音,因伴短促的不规则间歇,故又称齿轮呼吸音,常见于肺结核和肺炎等。
(5)粗糙性呼吸音:为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄,使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音,见于支气管或肺部炎症的早期。
(6)湿啰音:由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等,形成的水疱破裂所产生的声音,故又称水泡音。湿啰音的特点:湿啰音为呼吸音外的附加音,断续而短暂,一次常连续多个出现,于吸气时或吸气终末较为明显,有时也出现于呼气早期,部位较恒定,性质不易变,中、小湿啰音可同时存在,咳嗽后可减轻或消失。
(7)干啰音:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加;支气管平滑肌痉挛;管腔内肿瘤或异物阻塞。干啰音的特点:干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音,音调较高,持续时间较长,吸气及呼气时均可听及,但以呼气时为明显,干啰音的强度和性质易改变,部位易变换,在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音,有时不用听诊器亦可听及,谓之喘鸣。发生于双侧肺部的干啰音,常见于支气管哮喘,慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音,是由于局部支气管狭窄所致,常见于支气管内膜结核或肿瘤等。
六、心脏检查
患者尽可能取卧位,除一般观察胸廓轮廓外,必要时医疗救护员也可将视线与胸廓同高,以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等。心尖搏动主要由于心室收缩时心脏摆动,心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间,左锁骨中线内侧0.5～1.0cm,搏动范围以直径计算为2.0～2.5cm。
心脏触诊除可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动的结果外,尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感。与视诊同时进行,能起互补效果。触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查,置于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊,必要时也可单指指腹触诊。
为触诊时手掌感到的一种细小振动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘。在一般情况下,震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。
可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及,多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感,以收缩期、前倾体位和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙,心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。
心脏叩诊用于确定心界大小及其形状。叩诊方法:叩诊时,板指平置于心前区拟叩诊的部位,以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指,并且由外向内逐渐移动板指,以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确,而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法。叩诊顺序:通常的顺序是先叩左界,后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始,由外向内,逐个肋间向上,直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记,并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形,直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致,仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界,并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距,见表2-1。
医疗救护员心脏听诊时需注意心率、心律及心音的特征,进而对心脏的病理生理状况进行分析。听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。正常成人心率范围为60～100次/分,心律基本规则。异常变化见第五章。
七、血管检查
血管检查是心血管检查的重要组成部分。医疗救护员应掌握包括脉搏、血压、血管杂音和周围血管征等的检查方法。
检查脉搏主要用触诊,也可用脉搏计描记波形。检查时可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等。检查时需两侧脉搏情况对比,正常人两侧脉搏差异很小,不易察觉。某些疾病时,两侧脉搏明显不同,如缩窄性大动脉炎或无脉症。在检查脉搏时应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱变化。
脉率影响因素一般类似于心率。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/分。某些心律失常如心房颤动或频发期前收缩时,由于部分心脏收缩的搏出量低,不足以引起周围动脉搏动,故脉率可少于心率。
脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则,有窦性心律不齐者的脉律可随呼吸改变,吸气时增快,呼气时减慢。各种心律失常患者均可影响脉律,如心房颤动者脉律绝对不规则,脉搏强弱不等和脉率少于心率,后者称脉搏短绌。
脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。脉搏增强且振幅大,是由于心搏量大、脉压宽和外周阻力低所致,见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱而振幅低是由于心搏量少、脉压小和外周阻力增高所致,见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。
血压通常指体循环动脉血压(BP),是重要的生命体征,具体测量方法见操作篇。正常成人血压的标准见表2-2。
血压测值受多种因素的影响,如情绪激动、紧张、运动等;若在安静、清醒的条件下采用标准测量方法,至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,即可认为有高血压,如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压,约5%继发于其他疾病,称为继发性或症状性高血压,如慢性肾炎等。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素,也是心力衰竭的重要原因。
凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症,如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因,患者自诉一贯血压偏低,一般无症状。
正常双侧上肢血压差别达5～10mmHg,若超过此范围则属异常,见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。
正常下肢血压高于上肢血压达20～40mmHg,如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄,或胸腹主动脉型大动脉炎等。
脉压明显增大,结合病史,可考虑甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。若脉压减小,可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭患者。
毛细血管搏动征:用手指轻压患者指甲末端使局部发白,当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。常见于脉压增大的疾病,如动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及重症贫血等。
八、腹 部
腹部是人体骨盆和胸部之间的部分,内有肝、脾、肾、胃、肠等器官。为了准确定位各脏器的部位和范围,常借助腹部的天然体表标志,以便熟悉脏器的位置。
肋弓下缘:由第8～10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。肋弓下缘是腹部体表的上界,常用于腹部分区、肝、脾的测量和胆囊的定位。
剑突:是胸骨下端的软骨。是腹部体表的上界,常作为肝脏测量的标志。
腹上角:是两侧肋弓至剑突根部的交角,常用于判断体型及肝的测量。
脐:位于腹部中心,向后投影相当于第3～4腰椎之间,是腹部四区分法的标志。此处易有脐疝。
髂前上棘:是髂嵴前方突出点,是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。
腹中线:是胸骨中线的延续,是腹部四区分法的垂直线,此处易有白线疝。
腹股沟韧带:是腹部体表的下界,是寻找股动、静脉的标志,常是腹股沟疝的通过部位和所在。
耻骨联合:是两耻骨间的纤维软骨连接,共同组成腹部体表下界。
肋脊角:是两侧背部第12肋骨与脊柱的交角,为检查肾叩痛的位置。
目前常用的腹部分区有四区分法。通过脐划一水平线与一垂直线,两线相交将腹部分为四区,即左、右上腹部和左、右下腹部。各区所包含主要脏器如下:
右上腹部:肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺,右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
右下腹部:盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。
左上腹部:肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
左下腹部:乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。
腹部视诊应检查腹部有无外伤、出血、畸形、肿胀、有无膨隆等表现。
触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义。检查的体位:取低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧,两腿屈起并稍分开,以使腹肌尽量松弛。医疗救护员应站立于患者一侧,先以全手掌放于腹壁上部,使患者适应片刻,并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊,一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹,再至脐部,依次检查腹部各区。
正常人腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹,腹腔内大量腹水(多为漏出液或血性漏出液)者,触诊腹部张力可增加,但无肌痉挛,也无压痛。如因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张,甚至强直硬如木板,称板状腹;局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜而引起,如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎,右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎,右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎,但也可见于胃穿孔,此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹,引起该部的肌紧张和压痛。如检查时腹壁松软无力,失去弹性,全腹紧张度减低,多见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后,亦见于经产妇或年老体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失。
正常腹部触摸时不会引起疼痛,重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变,如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症、出血等)等均可引起压痛,压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。阑尾炎早期局部可无压痛,以后才有右下腹压痛。胰体和胰尾的炎症和肿瘤,可有左腰部压痛。胆囊的病变常有右肩胛下区压痛。此外胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部或季肋部出现压痛,盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病,如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变,位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的McBurney点(麦氏点)压痛标志阑尾的病变等。
当医疗救护员用手触诊腹部出现压痛后,用并拢的2～3个手指(示、中、环指)压于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时患者感觉腹痛骤然加重,并常伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被激惹所致,是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。疼痛也可发生在远离受试的部位,提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张,压痛与反跳痛,称腹膜刺激征。
正常情况下,腹部叩诊大部分区域均为鼓音,只有肝、脾所在部位,增大的膀胱和子宫占据的部位,以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部,再至脐部,借此可获得腹部叩诊音的总体印象。
腹部听诊主要听肠鸣音和血管杂音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音(130～160次/分)。
肠鸣音:肠蠕动时,肠管内气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点,在正常情况下,肠鸣音大约每分钟4～5次,其频率声响和音调变异较大,餐后频繁而明显,休息时稀疏而微弱,只有靠检查者的经验来判断是否正常。肠蠕动增强时,肠鸣音达每分钟10次以上,但音调不特别高亢,称肠鸣音活跃,见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。如次数多且肠鸣音响亮、高亢,甚至呈叮当声或金属音,称肠鸣音亢进,见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大,积气增多,肠壁胀大变薄,且极度紧张,与亢进的肠鸣音可产生共鸣,因而在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在,肠壁肌肉劳损,肠壁蠕动减弱时,肠鸣音亦减弱,或数分钟才听到一次,称为肠鸣音减弱,见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低钾血症)及胃肠动力低下等。如持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音,用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音,称为肠鸣音消失,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
九、脊柱与四肢检查
应检查脊柱有无侧弯,活动是否正常。看四肢有无外伤、出血、畸形、水肿、压痛,有无活动障碍等。
十、神经系统检查
是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作,检查者从相反方向给予阻力,测试患者对阻力的克服力量,并注意两侧比较。肌力的记录采用0～5级的六级分级法。0级完全瘫痪,测不到肌肉收缩;1级仅测到肌肉收缩,但不能产生动作;2级肢体在床面上能水平移动,但不能抵抗自身重力,即不能抬离床面;3级肢体能抬离床面,但不能抗阻力;4级能作抗阻力动作,但不完全;5级正常肌力。
临床意义:不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:①单瘫:单一肢体瘫痪,多见于脊髓灰质炎;②偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪,常伴有同侧脑神经损害,多见于颅内病变或脑卒中;③交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害,多见于脑干病变;④截瘫:为双侧下肢瘫痪,是脊髓横贯性损伤的结果,见于脊髓外伤、炎症等。
是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力,其实质是一种牵张反射,即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应,这种收缩是通过反射中枢控制的。检查时嘱患者肌肉放松,检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。肌张力增高时,触摸肌肉,坚实感,伸屈肢体时阻力增加。可表现为:①痉挛状态:在被动伸屈其肢体时,起始阻力大,终末突然阻力减弱,也称折刀现象,为锥体束损害现象;②铅管样强直:即伸肌和屈肌的肌张力均增高,做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的,为锥体外系损害现象。肌张力降低时,肌肉松软,伸屈其肢体时阻力低,关节运动范围扩大,见于下运动神经元病变(如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。
用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤,询问患者是否疼痛。为避免患者将触觉与痛觉混淆,应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对称比较,同时记录痛感障碍类型(正常、过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
用棉签轻触患者的皮肤或黏膜,询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
用盛有热水(40～50℃)或冷水(5～10℃)的玻璃试管交替接触患者皮肤,嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧,上或下移动,令患者根据感觉说出 “向上”或 “向下”。运动觉障碍见于后索病损。
检查者将患者的肢体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,位置觉障碍见于后索病损。
用振动着的音叉(128Hz)柄置于骨突起处(如内、外踝,手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等),询问有无振动感觉,判断两侧有无差别,障碍见于后索病损。
神经反射由反射弧完成,反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射,使其减弱或消失;反射又受高级神经中枢控制,如锥体束以上病变,可使反射活动失去抑制而出现反射亢进,反射包括生理反射和病理反射。
(刘 江)