第三章　气道管理

第一节　呼吸系统的解剖与生理

一、基础解剖

呼吸系统是由呼吸道和肺组成的。呼吸道是输送气体进出肺的管道,肺是进行气体交换的器官。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管等;肺由肺泡及肺内各级支气管构成。临床上常将鼻、咽、喉称为上呼吸道,气管、左右主支气管及其在肺内的各级分支称为下呼吸道(图3-1)。

1.鼻是呼吸道的起始部,又是嗅觉器官,并辅助发声。

2.咽位于颈椎前方,是呼吸道和消化道的共同通道。上附于颅底,下至第6颈椎体下缘处续食管。

3.喉相当于第5～6颈椎高度。是呼吸道的一部分,又是发声器官。喉由喉软骨连成支架,附有喉肌,内附黏膜,构成喉壁的软骨主要有甲状软骨、环状软骨、会厌软骨。喉的内腔称喉腔,喉腔中部有两对前后方向的黏膜皱襞,上一对称前庭襞,与发声无关,下一对称声襞,其深面为声韧带,构成声带。左右声襞之间的裂隙称声门裂,当气流通过时,振动声带而发出声音。气管插管时,要暴露声门,找准位置再操作,以免误入食管。

4.气管和支气管是连接喉与左右肺之间的气道。左主支气管细而长,近水平位;右主支气管粗而短,近垂直位,因此异物易落到右主支气管内。管壁由外膜、黏膜下层和黏膜层组成。黏膜中的腺体分泌黏液,使呼吸道湿润,并附着吸入气管的尘埃细菌,并以痰的形式排出体外。

5.肺位于胸腔内,左肺分为上、下叶,右肺分为上、中、下叶。肺由若干肺小叶组成,每个肺小叶又是由细支气管(管径小于1mm)及其各级分支所属的肺泡共同构成。肺内的细支气管壁平滑肌丰富,可因过敏等原因,引起持续收缩,使管腔变细而阻碍气体进出,导致呼吸困难,称为哮喘。

二、生　　理

呼吸系统的主要功能是进行气体交换。机体与外界环境之间进行气体交换的总过程,称为呼吸。其中气体排出体外的过程称为呼气,气体进入肺的过程称为吸气。通过呼吸,机体不断地从外界环境摄取氧气,同时不断排出二氧化碳,以确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定。

要实现气体交换功能,需要经过肺通气、肺换气、气体运输和组织换气4个相互连续的呼吸过程。肺通气指外界空气通过呼吸道进出肺泡的过程。肺换气是指在肺部,肺泡气中的O₂通过肺泡扩散进入血液,血液中的CO₂进入肺泡的过程。组织换气是指组织毛细血管中的气体与组织细胞之间的气体交换的过程。气体运输是随着血液循环而进行的,包括O₂的运输和CO₂的运输。呼吸全过程见图3-2。

人体的呼吸运动是在延髓呼吸中枢支持调解下进行的。若血中CO₂轻度增高或轻度缺O₂,通过神经系统反射调节呼吸运动加深加快。若CO₂过多或严重缺O₂,则对呼吸中枢抑制,使呼吸减弱减慢,甚至停止。

健康人在静息状态下的呼吸运动稳定而有节律,两侧对称,深度适中,12～20次/分。男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主,胸廓下部及上腹部的动度较大,而形成腹式呼吸运动;女性的呼吸以肋间肌的运动为主,形成胸式呼吸运动。成人静息呼吸时,潮气量约为500ml。

三、常见的异常呼吸

指呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1℃,呼吸大约增加4次/分。

指呼吸频率低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。

呼吸浅表而不规则。见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等,以及肺部疾病,如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。

呼吸深度增加但有规则。见于剧烈运动,因耗氧量增加,机体供氧量随之增加。见于情绪激动、过度紧张,常有过度通气现象,此时动脉血二氧化碳分压降低,引起呼吸性碱中毒,患者常感到口周及肢端发麻,严重可发生手足抽搐及呼吸暂停。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,因出现代谢性酸中毒,为调节细胞外酸碱平衡,机体通过增加排出二氧化碳来代偿。

由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力,称为呼吸困难,是临床上常见的症状和体征。患者主观上感到通气不足,客观上表现为呼吸费力,严重时出现鼻翼扇动、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸、端坐体位。

包括潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼吸。多见于呼吸中枢受抑制的患者,如脑炎、脑动脉硬化、临终状态。