第五节　心阳虚

心阳是与心阴相对的另一种基本物质。心阳的作用主要是温养心脏，并激发心的生理功能，制约心阴而不使其过于抑制，从而使心的搏动能够适应人体功能活动的需要。在心的主血和藏神两种生理活动中，心阳都发挥了重要作用。在血液运行中，一方面需要心气和心阳的推动作用，另一方面需要心阳的温养，使血液保持流动状态。在神志活动中，一方面需要心血和心阴的滋养，才能化生心神，另一方面需要心阳的温煦激发作用，才能振奋心神，使人神清气朗，精神健旺。

心阳虚证是指心阳虚衰，失其温养的虚寒证候。心阳虚至极危重阶段称为心阳暴脱，多为突然发生。心阳与心气是密切相关的。一般认为，临床上的心阳虚证多由心气虚证发展而来。换句话说，心阳虚是心气虚发展到严重阶段的表现，心气虚是心阳虚的早期经过。所以，心气虚者可无心阳虚的表现，而心阳虚者则涵盖了心气虚的表现。心为君主之官，具有对一身的主宰作用，这种作用除了通过心的生理功能来体现外，还通过心阳的温养作用来体现，肾阳虽为一身之阳的根本，但其必须经心阳的鼓动方能通达全身。前人将心比作天之太阳，所谓“离照当空”，万物赖之以温。又心在五行属火，火能生土，其实主要是通过心阳温暖脾土，清化水谷。所以临床上可见心阳衰者，往往整体功能衰退，尤其是脾胃的消化吸收功能首先减退，从而进一步影响元气的化生，使病情变得复杂而难愈。

全国中西医结合虚证和老年病研究专业委员会在1986年5月修订的《中医虚证辨证参考标准》中制定了心阳虚的诊断标准（心虚证+阳虚证）：心虚证：①心悸、胸闷；②失眠或多梦；③健忘；④脉结代或细弱。具备两项（其中第一条为必备）。阳虚证：主症：①全身或局部畏寒或肢冷；②面足虚浮；③舌淡胖苔润；④脉沉微迟。次症：①夜尿频多；②便溏而尿清长。具备主症三项（其中第一条为必备），次症一项。

心气虚使心的生理活动源泉不足，临床表现为心悸、气短、神疲乏力等一系列虚弱症状。心阳虚常由心气虚进一步发展而来，临床症状除心气虚症状加重外，还应该有“寒象”，即所谓的“阳虚生外寒”。而心主血脉的功能即心脏的泵血功能是由心肌细胞的正常收缩舒张来完成，当人体在受到各种生理或病理损伤后导致心功能逐渐下降，患者常出现心悸、气短、神疲乏力等症状，并逐渐加重，随着病变的加重，整个心功能进一步减退，心脏泵血功能进一步降低，最后影响全身各个器官的血液循环，导致外周毛细血管收缩，使整个机体出现“寒象”，最终导致心阳虚证。心脏的正常收缩与舒张依赖心气、心阳的鼓动和温煦，心之阳气是维持血液循环的根本动力，心之阳气不足，推动乏力，则气血运行不畅，瘀阻心脉，甚则血瘀水停，进而心失所养，导致心主血脉功能的紊乱与衰竭，出现心功能不全的临床表现。

《内经》有“心胃生寒”（《素问·至真要大论》），“令人生寒”（《素问·刺热论》）等论述，在“厥心痛”“真心痛”等篇章已涉及心阳虚，血脉寒凝的病机。特别是《素问·脏气法时论》关于五脏虚实的论述已提到“心虚者……虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”是对心阳虚衰，引起肝脏血瘀而肿大的精辟论述。其后《备急千金要方》根据《脉经》的论述，提出了“心虚寒”的概念。《圣济总录》《济生方》《丹溪手镜》在《备急千金要方》的基础上作了补充，特别是《济生方·心小肠虚实论治》^[1]论述最全面：“方其虚，虚则生寒，寒则血脉虚少，时多恐畏，情绪不乐，心腹暴痛，时唾清涎，心膈胀闷，好忘多惊，梦寐飞扬，精神离散，其脉浮而虚，是虚寒之候也。”张介宾明确提出心阳虚的病机，他在《景岳全书·传忠录上·虚实篇》指出：“心虚者，阳虚而多悲。”又在《类经》注释并引申《素问·脏气法时论》时说：“胸腹腰胁之间皆手少阴、厥阴之脉所及，心虚则阳虚，而逆气不行，故为胸腹大。”两处皆直接点明心阳虚的病机。近代《蒲辅周医疗经验·辨证求本》^[2]一书从临床的角度对心阳虚病机作了准确描述，认为“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸、惕惕然而动，少寐。”至此之后，心阳虚的病机已被普遍运用。

心为君主之官，心主血脉，灌溉溪谷，内润脏腑，外养腠理；又心主神志，调节精神、思维、意识、统摄脏腑功能活动，主宰全身。

心阳虚可由心气虚进一步发展而成；或由心阴不足，久而不愈，阴损及阳而致；或由暴病伤阳，心阳严重损耗；或因先天禀赋不足，渐至心阳虚衰；或因病后调养失宜，或失治误治，导致心阳不振；或由其他脏腑病证传变，波及心阳。

心阳虚病机本质在于阳气不足，虚寒内生。当心阳虚衰，温煦、推动、蒸腾、气化等功能失职时，其病机可表现为心神失养（包括心阳暴脱），心脉失温和水停津阻等几个方面。

“阳气者，精则养神”（《素问·生气通天论》），是谓阳气是精神活动的物质基础。心主神志，心阳的盛衰强弱，与人的精神活动密切相关。各种原因致使心阳受伤，均会引起心神失养，并随其虚损程度的差异表现不同的神志状态。常见的病机变化是精神不振，甚至引起心阳暴脱。

（1）精神不振：正常生理状况下，心阳充沛，能温通血液奉养心神，则精神振奋，心能“任物”。若心阳不足，心神失养，不能振奋，则表现为精神萎靡、神倦欲寐、表情淡漠、嗜卧懒言、好忘多惊、卧起不安、失眠多梦等症。如《伤寒论·辨少阴脉证并治》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病为心肾阳虚证，“但欲寐”即是心阳不足，心神虚弱，而表现的精神萎靡，疲惫不堪，少气懒言，似睡非睡的状态。《济生方·心与小肠虚实论治》^[1]曰：“方其虚，虚则生寒，寒则血脉虚少，时多恐畏，情绪不乐……好忘多梦，梦寐飞扬。”即指心阳不足，阳虚血少，心神失养，精神不振，睡眠不安。

（2）心阳暴脱：暴病伤阳或心阳虚进一步发展，迁延日久，心阳受到严重损伤而致衰极，阳气暴脱而亡失，心神重创，不能安泰固守于内而外越，则心阳暴脱，初起可见心烦躁扰不宁之症，是因心阳暴脱，心神失养，烦乱蠢动，不得宁静所致。如《伤寒论·辨厥阴病脉证病治》云：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肢冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。”其中脉微乃心阳虚，无力鼓动，躁扰不宁，致心阳虚衰，心神失养，神不安泰，时时欲动，心绪难宁。随即引起精神离散，神气外脱，而见神志恍惚，意识不清，昏迷不省人事等心阳暴脱等危重症状；或心跳骤停，脉绝气脱，引起死亡。心阳是激发人体精神活动的主要动力，心阳衰极，阳失阴恋，心神飞越，精神离散，五脏生机已绝，则神昏而死，同时可见大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白等亡阳表现。

《素问·五脏生成》曰：“心之合脉也”“诸血者皆属于心”，说明心与血和脉均密切相关。其中心阳对血脉有温煦、推动作用，对维持血脉正常生理功能有重要意义。心阳虚衰，会出现脉失温养和寒凝血脉的病机变化。

（1）脉失温养：《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本也……其华在面，其充在血脉。”正常生理状态下，心阳温煦，推动有力，则血气旺盛，血脉流畅。血液充盈于面，则颜面、唇舌红润，有生气、有光泽。血养心体，则心动有节，脉来从容，和缓有力；血营四肢，则手足温暖，运动自如；血布全身，则周身暖和，精神充沛。若心阳虚衰，血气不养于心，可见心慌，自觉心下悸动，脉来细数而乏力等症。若心阳虚衰，温运乏力，气血不能上荣于唇舌，面部、唇舌血脉空虚，气失温煦、血失充盈，则面色淡白或苍白，唇舌色淡，面色无华等症。阳气不能温养头目，则头昏眼花；或因心失温养，搏动失调，脉促、结、代、散等；或因心阳鼓动无力，脉来迟慢或细微无力。四肢为诸阳之本，若心阳虚衰，寒从内生，阳气不能温煦四肢，则手足不温或四肢厥冷，或手足酸软无力，运动失灵，或肢体麻木不仁等。《景岳全书·杂证谟·厥逆》亦说：“凡寒厥，必四肢清凉，脉沉微不数，或虽数而无力。”这里虽未明确指出为心阳虚衰，但“阴盛则阳脉逆而不通于四肢”，脉兼“沉微不数，或虽数无力”，均系心阳虚极，寒盛经脉收引，血脉不利；心阳推动无力，阳气、血液不达四肢，而见肢冷。心阳虚，不能推动血脉，温养全身，可致全身畏寒喜暖，踡卧神疲。

（2）寒凝血脉：气为阳，血为阴，阳主动，阴主静，阳气推动而血行，阳气衰滞而血滞。正如《素问·调经论》所云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”心主血脉，血能正常营运，全赖心阳推动，才能循环无端，周流不息。心阳虚衰，寒从中生，寒主凝滞可使血运迟慢，均可导致寒凝血脉之病机。心阳虚衰，肺气受损，胸中阳气不振，气血凝滞胸中，发为胸痹。常见胸满喘促，短气不利，胸背引痛，气结咳唾等症。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”胸中阳微乃是心阳虚衰所致。若心阳虚衰，寒凝心脉，血行迟涩而瘀塞，则为心痛。寒凝血瘀较轻，则为心胸刺痛、后背引痛、反复发作、喜温恶凉。寒凝血瘀较重，心脉痹阻深重，则为心中剧痛暴作、遇寒加重、得温痛减、心痛彻背、背痛彻心、手足逆冷、面唇青紫晦黯、爪甲紫暗、舌质晦黯、舌质尖边瘀斑瘀点、舌下络脉显露，脉来或促或结或代，或微细欲绝。

一般认为，水液代谢失调，主要与肺脾肾三脏有关，故有“虚损之痰，总不离脾肺肾三经之不足也”（《不居集·痰证扼要》），较少涉及于心，而实际上心亦与水液代谢相关。心主血脉，心阳推动血液运行全身，亦将津液洒布全身。如心阳不振，温运失职，在伴随气血失运的同时，亦常发生水津失布，水停津阻，生饮化痰，蓄积为患的病机。或脾肾阳虚，水湿泛滥，水气上逆，凌侮心阳，此时正值心阳已衰不能布散水饮，又可发生水气凌心之病机，常见心悸，气短，眩晕，心下逆满，小便不利等症。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有云：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”若心阳虚弱，不能化气行水，水停胸中，化生痰浊，而致寒痰血瘀互结，引起胸痹，可见心胸憋闷胀痛、胸背引痛、喘息咳唾、心悸气短、舌淡胖、苔厚腻、脉弦滑等症。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”在胸痹心痛的同时，见喘息咳唾之症，是心阳虚、寒痰与瘀血合而为患。手少阴经脉，循喉咙，挟舌本，若心阳虚衰，不能温通少阴经脉，津血运行不利，寒凝咽喉，津停血瘀，或心阳素虚，又外感寒邪，寒凝津血于咽喉，均可见咽喉疼痛、喉间暗红、咳吐痰涎、声音嘶哑、舌淡苔白等症。如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”用半夏散及汤治疗，方中半夏化痰散结，可知此咽痛的病机为寒郁咽喉，津血凝滞。并从使用桂枝温通心阳推测，此类咽喉疼痛，既可由外寒侵犯，亦可由心阳虚衰，气不化津，水津停阻所致。

心阳虚衰的发展趋势比较复杂，常可引起心的阴阳两虚、心脾阳虚、心肺阳虚、心肾阳虚、心阳暴脱等病机变化。心的阴阳两虚：心阳不足，阳虚则阴无以化，继而阳损及阴，可至心阴不足，形成心的阴阳两虚的病机。临证既有胸闷心痛，形寒肢冷，又有五心烦热，舌红光滑之症。心脾阳虚：心属火，脾胃属土，心阳虚，火不暖土，可致脾胃虚寒。临证既可见胸痛胸闷，面舌晦暗，又可见胃脘隐痛，喜温喜按等症。心肺阳虚：心肺同居上焦，宗气贯心脉行血气。心阳虚衰，久之必致肺的阳气亏损，引起心肺阳虚的病机。临证既见心悸胸痛，形寒肢冷，又见喘息咳唾等症。心肾阳虚：心肾相交，水火既济。心阳虚衰，不能下温肾阳，可致肾水寒凝和水气凌心，心肾阳虚之病机。临证先有心悸气短，而后出现水肿，下肢尤甚，腰膝酸冷等症。心阳虚反复发作，逐渐加剧，阳虚至极，宗气大泄，可形成心阳暴脱病机。

张琪等^[3]认为心阳虚是冠心病发病的重要病理基础，也是冠心病后期最常见的证候，其研究结果显示，心阳虚证占冠心病后期所有证候的65.96%。张琪等用定量组织速度成像技术研究发现，心阳虚证与左室心肌不同步运动存在相关性，是心阳虚证诊断的一个新的客观指标。曹洪欣等^[4]对118例冠心病病人进行临床观察，认为心阳虚证为冠心病主证，心阳虚证62例，占52.54%，同时分析描述了心阳虚证常见的症状和体征。

严世芸^[5]认为心气虚是心衰的病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚是疾病的重要阶段，瘀血水停是心衰病程中必然出现的病理状态。养心补肺、温阳利水、益气活血为治疗心衰的基本法则。汤琪等^[6]将80例心阳虚心衰患者随机分为两组各40例。对照组给予单纯标准化西药治疗；治疗组在对照组治疗基础上加用温阳方（组成：炙麻黄、熟附子、细辛、蒲黄、丹参、葛根），疗程均为1个月，观察两组治疗前后患者6min步行试验、心功能计分、住院次数及安全性指标肌酐、谷丙转氨酶的变化情况。结果提示温阳方可改善心阳虚心衰患者的心功能，减少心阳虚心衰患者住院次数，且该方安全，无明显肝肾功能损害，值得临床进一步推广运用。赵淑杰等^[7]研究心阳虚辨证规律与心功能的相关性，心阳虚证患者47例，正常人对照组16例，通过心脏彩超检测观察三组左室舒张末期内径、左室舒张末期容积、左室收缩末期容积、左室射血分数，结果提示心阳虚证患者心室收缩功能及舒张功能与正常人相比均有不同程度的减弱，从心气虚→心阳虚→心阳脱，心功能损害逐渐加重，因此认为心功能检查可作为临床诊断心阳虚证的重要依据及评价心阳虚证疗效的客观定量指标。

邓铁涛^[8]认为冠心病心律失常为本虚标实之证，以心阴心阳虚衰为本，以痰瘀闭阻为标，辨证宜分心阴虚（兼痰或瘀）、心阳虚（兼痰或瘀）、阴阳两虚（兼痰或瘀）或以痰瘀互阻为主，兼见阴虚、阳虚或阴阳俱虚。广东地处南方潮湿之地，以心阳虚兼痰者多见，治宜益气除痰，方用温胆汤去生姜加党参。邓铁涛着重益气，故以参易姜。偏虚寒者，去竹茹加桂枝或桂心；气虚甚者加黄芪、白术或吉林参；兼瘀者加失笑散或三七末。祝谌予^[9]把心律失常分为心阳不振、阴盛气结、气虚血瘀、气滞血瘀等证型。心阳不振者（心阳虚）用真武汤加黄芪、菖蒲、远志为基本方，再随证加减，疗效显著。

李秋凤等^[10]观察冠心病心肌梗死后慢性充血性心力衰竭心气虚、心阳虚证患者血清中肿瘤坏死因子-α水平以及心脏超声左室射血分数水平，研究提示冠心病心肌梗死后慢性心力衰竭心气虚患者心功能优于心阳虚患者，其血清中肿瘤坏死因子-α水平与心功能分级呈正相关，为中医辨证冠心病心肌梗死后慢性心力衰竭心气虚、心阳虚证的标准化、客观化研究提供了理论依据。

近年来发现的心钠素是哺乳动物心房肌细胞中的高密度电子分泌颗粒，又称为“心房利尿钠因子”，是一种由28肽组成的活性多肽，其可作为内分泌激素通过血液直接作用于肾脏而影响肾的泌尿功能，它有强大的利尿、利钠功能，比呋塞米功能强500～1000倍^[11]。研究认为，心钠素在心衰的各个阶段均显著升高，可作为心气虚、心阳虚的评判指标，若单纯血浆“心钠素”升高可能意味着患者存在心气虚、心阳虚^[12]。同时通过对慢性心力衰竭心阳气虚大鼠模型的分析并检测该组大鼠血浆心钠素含量，发现模型组与正常对照组比较，心钠素明显增高，与多数临床观察报告结果相吻合^[13]。血浆心钠素含量能较准确反应心功能状态，其含量变化与心功能呈负相关。提示血浆心钠素含量测定可能成为判定心功能状态及划分慢性心力衰竭患者中医证型的一个较可靠的实验室指标^[14]。因此，血浆及心肌组织心钠素的表达变化与心阳虚证之间存在相关性。

白细胞介素-6、白细胞介素-1β及白细胞介素-10均与心阳虚证相关。白细胞介素-6是在慢性心力衰竭患者中检测到升高的前炎性细胞因子。动物实验显示白细胞介素-6能抑制心脏乳头肌的收缩功能，这种抑制作用是浓度依赖性的^[15]。另外，白细胞介素-6还参与左心室肥厚的发展^[16]。白细胞介素-6与心力衰竭症状的严重程度密切相关，也就是说，随着白细胞介素-6浓度的升高，心脏的收缩功能下降，导致心搏出量降低，使整个机体供血减少，进而出现“寒象”并逐渐加重，最终出现心阳虚证的临床表现。国内外对心功能不全的研究显示^[17，18]，慢性心力衰竭患者血清白细胞介素-1β升高主要来源于巨噬细胞的表达增多，而白细胞介素-1β能够诱导心^[19]，临证可见心阳虚证的临床表现。

一项针对慢性心力衰竭患者研究显示，其血清白细胞介素-10水平显著低于正常人^[20]，其参与充血性心力衰竭发生发展的全过程^[21]，临床研究证实心气虚证组患者白细胞介素-10水平明显高于心阳虚证组，虽然不能明确是由于血清白细胞介素-10水平减低引起心气虚证向心阳虚证发展，还是心气虚证向心阳虚证发展引起白细胞介素-10水平减低，但是白细胞介素-10水平可以反映心阳是否旺盛或虚衰。

现代针对心功能不全的研究^[22，23]证实，心输出量降低与高水平的肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ使周围小动脉收缩、周围组织处于低血供、低氧供状态相关。此种情况可以导致机体出现怕冷、肢凉等心阳虚证候。生理条件下，血管紧张素Ⅱ可维持血管张力，促进交感神经兴奋，调节冠脉流量和心率，调节水盐平衡及促进细胞生长。病理情况下，血管紧张素Ⅱ是心室重构的关键因素，超生理浓度的血管紧张素Ⅱ可通过交感神经系统引起儿茶酚胺释放或对心脏直接作用，从而使心肌肥厚^[24]。内皮素在心衰中主要参与能量代谢，增加心脏的能量消耗，引起心室肌肥大，加重心力衰竭^[25]。同时也可以直接损伤心肌细胞，其水平的增加将会导致心肌损害，进而引起心力衰竭^[26]。在心肌重构的过程中，内皮素可以促进细胞生长和有丝分裂，可在血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素的刺激介导下，促使心室肌细胞肥大，导致心肌重构，进一步加重心力衰竭。因此，通过检测上述指标可以反映心阳虚证的状况。

颜德馨^[25]认为冠心病其“本”为心气心血不足，胸阳不振，其“标”乃痰瘀交阻，气血逆乱。临床多用扶正祛邪、化痰逐饮、活血化瘀诸法。颜氏指出，无论采用何法，必须助以气化。气化之要诀有三：一为“温通心阳，在所必用”，用附子温通心阳；二为“益元培本，行气活血”，用黄芪、党参培补元气；三为“宣畅气机，升清降浊”，用葛根、川芎升布清气，用降香、决明子降泄浊气。

颜德馨^[26]认为，心衰的基本病机为本虚标实，与气血失常关系密切。心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，“气为血之帅”，如心气不足、心阳不振，则血液运行鼓动无力，瘀滞脉中，故发为心衰。心衰的病机关键是心阳气虚、心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”“瘀血乃一身之大敌”的观点，而心阳气虚为该病发生过程中最根本之所在，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化均由之产生。颜德馨据多年临床经验自创温阳方用于该病的治疗，临床每获佳验。

邓铁涛^[27]认为心衰以心阳亏虚为本，瘀血水停为标。①五脏相关，以心为本，他脏为标心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。辨证必须分清标本主次。正如《素问·标本病传论》所言：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”就脏腑病位而言，也有标本之别。心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。②本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标。心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。心脏阳气（或兼阴血）亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。③阴阳分治，以温补阳气为上。④病症结合，灵活变通。

陈可冀^[28]认为心衰的最根本病机为内虚，早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致运血无力，瘀血内停；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水湿泛滥。因此，病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括。分析中医病证病机时，应遵循简明扼要原则，有益于中医疾病的病机规范化研究。

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