第一章　社区营养概述

何为营养？从字面意义上说，所谓“营”是指“谋求”，而“养”是“养生”，养生是中国传统医学中使用的术语，即指保养、调养、颐养生命。“营养”就是“谋求养生”，因此，营养（nutrition）的定义即指机体从外界摄取食物，经过体内的消化、吸收和（或）代谢后，或参与构建组织器官或满足功能和体力活动必需的生物学过程。营养学是指：研究膳食、营养与人体健康关系的科学，分为基础营养、食物营养、公共营养、特殊人群营养和临床营养这五大领域。

营养学是一门有着悠久历史的学科。我国自古就有“食药同源”的说法，营养学的历史在我国甚至可以追溯到3000年前的西周时期，当时就已将医生分为四科：食医、疾医、疡医和兽医，不但将食医排在“四医之首”，并认为食养居于疾养、药养等养生之首。2000多年前在《黄帝内经·素问》中即提出了“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”的膳食原则，与现在均衡的膳食模式何其相似。在传承至今的文献中，记录下中国古代的医生在医疗实践中通过食物治疗疾病。如东晋葛洪的《肘后备急方》中记载着食用豆类及乳类治疗脚气病、饮用海藻酒治疗甲状腺肿；齐代陶弘景应用牛肝治疗夜盲症；唐代名医孙思邈更是提出了“食疗”概念以“治未病”；元朝忽必慧所著的《饮膳正要》是流传至今最早的营养保健书籍。

现代营养学奠基于18世纪中叶，被誉为营养学之父的法国化学家Lavoisier首先阐明了“生命过程是呼吸过程”这一道理，提出了呼吸是氧化燃烧发热的理论，为食物的能量代谢研究奠定基础。之后，德国有机化学家Liebig建立了碳、氢、氮的定量测定方法并明确提出物质代谢概念；德国生理学家Voit创建了氮平衡学说；Rubner建立了三大营养素生热系数；Atwater设计了更为精确的呼吸能量计，完成大量的能量代谢试验和食物成分分析，这些科学家以其卓越的科研成就成为现代营养学的主要奠基人。

19世纪到20世纪中叶，更是发现和研究各种营养素的鼎盛时期。1810年，第一个氨基酸——亮氨酸被发现，1844年发现了血糖，1856年发现了肝糖原，1888年对蛋白质正式命名，1912年发现了第一种维生素——维生素B ₁，1929年发现亚油酸是人体必需脂肪酸，1935年最后一种氨基酸——苏氨酸被发现，1938年确认成人有8种必需氨基酸，1947年最后一种维生素——维生素B ₁₂被发现。1934年，美国国营养学会的成立，标志着营养学的形成。

20世纪中叶至今，营养学进入全面发展阶段，并不断有所突破。公共营养学、分子营养学等新概念不断提出，营养学的研究内容不断深入，更加广泛、宏观。

我国现代营养学起步于20世纪初。北京协和医院营养科是我国成立最早的医院营养科，是1921年建院之初就存在的6个科室之一。1938年，中国中华医学会特刊第10号发表了《中国民众最低限度之营养需要》。1945年，中国营养学会成立。1952年，中国出版《食物成分表》。1958年，中国《营养学报》创刊。1959年，中国进行首次全国性营养调查。1963年，提出新中国成立后第一个推荐的每日膳食营养摄入量（RDA）。1980年，中国报告硒与克山病的研究工作，提出人体硒的最低需要量，获得国际认可。1989年，中国营养学会发表第1版《中国膳食指南》。1992年，中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所主编《食物成分表》出版。2000年，中国营养学会发表《中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）》。2017年，颁布了最新的《中国居民膳食指南（2016）》。

虽然营养学在我国有着悠久的历史传承，也取得了一些令人瞩目的成就，但规范的营养治疗、营养干预始终在医院的领域内发展壮大，服务人群也多偏重于住院病人，但在社区中更广大的人群一直未能被服务。是这部分人群不需要吗？当然不是。比如肥胖，本身即是一种慢性代谢性疾病，也是多种疾病公认的独立危险因素。在过去的二三十年里，中国的肥胖人数有着惊人的增长率，2012年全国18岁及以上成人超重率高达30.1%，肥胖率为11.9%，中国的肥胖人数已稳居全球首位，大城市中的肥胖人群数量更是居高不下。随着对肥胖危害性认识的增加，不少肥胖患者谋求减轻体重，但首先选择去寻求医生帮助的凤毛麟角，盲目自行节食、运动，或是通过网络等其他渠道寻找“妙方”的比比皆是，减重成功者屈指可数，出现体重反弹、不良反应甚至罹患厌食症者却并不鲜见。这不但反映出广大群众对营养科学知识的极度匮乏，也暴露出正确的营养知识在普通大众中的普及能力不足。如果仅依靠各大医院的营养科医生的力量，可以说是杯水车薪，远远不能满足需要，但如果深入基层的全科医生掌握相应的营养学知识，那必然会起到事半功倍的作用。

现今，在社区中，需要进行营养干预的人群是非常庞大的。除了上述提到的肥胖人群之外，发病率非常高的高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性肾病等慢性病患者，也是应该进行营养干预的人群。特别对于糖尿病患者，医学营养治疗是糖尿病治疗的基础，应严格执行、定期调整、长期执行，对控制患者体重，稳定血糖，预防并发症有着重要的意义。同时，伴随中国社会老龄化的进展，疾病谱也在不断改变，肿瘤、衰弱、脑血管病后遗症、贫血、骨质疏松症等疾病日益常见，对抗这些疾病，营养干预也应与其他治疗伴行。如恶性肿瘤患者，出现进食异常、体重下降时、围术期、放化疗期间，甚至到终末期，恰当的营养支持是必不可少的治疗组成部分。除了患病人群，妇女妊娠期间，婴幼儿、青少年生长发育期间，如果得到正确的营养咨询建议，势必会对母亲、孩子的健康未来打好坚实的基础。

随着新医改的实施，分级诊疗的建立和不断完善，更多的稳定的慢性病患者将会流向社区；围术期的患者将在社区进行准备和康复；社区养老也必将成为趋势。对这样庞大的患者群进行营养筛查、评估、干预治疗和教育，单纯依靠营养专科医生明显是远远不够的，只有社区的医疗从业者共同参与进来，才有可能让更多有需要的人群获益。培训、指导全科医生、社区护士、防保人群进行营养学基础知识学习，掌握营养筛查和评估的方法，明确需要营养干预的患者是首要的目的。作为为居民提供健康服务的团队，通过学习和训练，扩展了全科医疗的服务内容和手段，使全科医生有能力为不同患者提供个体化的营养干预；防保人员可以对婴幼儿、孕产妇进行饮食指导干预；社区护士可以进行膳食指导，让更多的居民在可及的范围内获得更大收益。

2005年，第十八届国际营养学大会上提出的营养学新定义：新营养学是一门研究食品体系、食品和饮品及其营养成分与其他组分和它们在生物体系、社会和环境体系之间及之内的相互作用的科学。新营养学已经明确提出，营养学不仅是一门生物学科，同时也必须从社会、环境的角度综合考量。营养学和全科医学都有涉及多个学科领域的特点，与全科医学交叉融合，正是营养学发展的趋势，不仅可以顺应医疗改革的新方向、惠及更多患者，还可以拓展营养学的新内容，让全科医学和营养学都可以拥有更广泛的研究内容，让两个学科都可以得到更好的发展。