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29 范可尼贫血 Fanconi anemia
定义
范可尼贫血（Fanconi anemia，FA）是最常见的遗传性再生障碍性贫血，是由于基因异常引起基因组不稳定所致的疾病，主要表现为先天性发育异常、进行性骨髓衰竭和发生恶性肿瘤风险增高。
同义词
Fanconi贫血。
病因和发病率
范可尼贫血基因突变或缺失，导致DNA损伤后修复调节以及DNA链间交联修复等多个过程异常。迄今已有至少21个基因被克隆，定位在不同的染色体上，命名为BRCA2，BRIP1，ERCC4，FANCA，FANCB，FANCC，FANCD2，FANCE，FANCF，FANCG，FANCI，FANCL，FAMCM，MAD2L2，PALB2，RAD51，RAD51C，RFWD3，SLX4，UBE2T 和 XRCC2 等。新的基因仍有可能被发现。不同基因突变或缺失可表现为不同的亚型和临床表现。
在不同种族、不同地区发病率有所不同。在亚洲人群中发病率为1/160 000，男女发病比例约1.2∶1。部分近亲婚配人群中发病率更高。我国报道甚少。
临床表现
主要表现为先天性发育异常，进行性骨髓衰竭和肿瘤发生率增高，也有患者无发育异常或骨髓衰竭表现。
1.发育异常
生长缺陷、异常皮肤色素沉着、上肢单侧或双侧骨骼畸形、小头畸形、眼部异常、泌尿生殖道畸形、内分泌异常、听力损失、外耳异常、先天性心脏缺陷、消化道异常、中枢神经系统发育异常及面部畸形、脊柱畸形、颈部畸形及发育迟缓和（或）智力残疾等。
2.进行性骨髓衰竭
血细胞减少起病年龄差异较大，即使同胞之间。中位发病年龄约为7.6岁，罕见于婴儿和幼童，90%患者的血液学异常在40岁前发病。血小板减少或白细胞减少通常先于贫血出现，常伴随大红细胞，胎儿血红蛋白增加，全血细胞减少逐渐加重。
3.肿瘤发生风险增高
急性髓系白血病（AML）发生危险增加约500倍，50岁时AML累计发生率约13%，多发生于15~35岁。7号染色体缺失，del（7q）与骨髓增生异常综合征（MDS）/AML发生率增高相关。
FA可以罹患实体肿瘤为首发表现。头颈部鳞状细胞癌（HNSCCs）是FA患者最常见的实体瘤，较普通人群发病率增加500~700倍，而且发病年龄更早（20~40岁），大多数发生于口腔（如舌癌），多处于进展期，对治疗反应差。皮肤、食管癌、肝肿瘤和泌尿生殖道肿瘤发生率也增加。FA患者对肿瘤化疗或放疗耐受性差。
诊断
环氧丁烷（DEB）和丝裂霉素C（MMC）刺激的淋巴细胞染色体断裂试验提示染色体断裂增加，可考虑诊断FA。如果临床怀疑FA诊断而淋巴细胞染色体断裂试验的结果正常或可疑，不能除外回复性嵌合，可再以皮肤成纤维细胞检测。有下列之一基因改变，可确诊。
1.具有已知可导致常染色体隐性遗传FA的18个基因之一的双等位致病突变。
2.RAD51杂合致病突变，引起常染色体显性遗传FA。
3.FANCB 半合子致病突变，引起X连锁遗传FA。
遗传咨询与产前诊断
范可尼贫血的遗传方式包括常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传（RAD51-相关FA），或X连锁遗传（FANCB-相关FA）。
1.常染色体隐性遗传的FA
患者的同胞有25%可能遗传了双等位致病基因而发病，50%可能遗传一个致病等位基因而成为携带者，25%可能正常。杂合子携带者无症状。
2.常染色体显性遗传的FA
目前发现的RAD51-相关FA患者均为原发RAD51突变，其他家庭成员患病的可能性小。
3.X连锁遗传FA
女性携带者每次妊娠遗传致病基因的可能性为50%。遗传了致病基因的男性会发病，女性会成为无症状携带者。
如果已知家族致病基因，常染色体隐性遗传和X连锁遗传FA的亲属可以做携带者检测和妊娠产前检测。
治疗
1.血液学表现的治疗
（1）雄激素：可以促进造血，延长端粒长度。
（2）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：可提高部分患者中性粒细胞计数。需警惕G-CSF刺激白血病克隆生长的风险。
（3）造血干细胞移植（HSCT）：是惟一的根治性治疗。但患者发生实体瘤的高危风险仍然存在，甚至在HSCT后增加。移植预处理方案需要考虑到FA患者对化疗和放疗敏感、耐受性差以及放疗会增加移植后第二肿瘤发生率，尽量避免放疗。
（4）MDS或AML的治疗仍然具有挑战性，包括化疗、造血干细胞移植和参加临床试验。FA患者对化疗耐受性差，可能导致严重的或不可逆的骨髓抑制。
2.肿瘤的治疗和监测
实体瘤的治疗仍有赖于早期发现、手术切除治疗。采用化疗和放疗治疗因毒性增加可能出现致死性并发症，目前还没有明确的剂量减量方法，建议定期筛查和监测。
预后
未用雄激素治疗前，一旦出现贫血，5年生存率约为50%。经用激素治疗后生存率大为提高，但有5%~10%病例发生急性髓系白血病或其他恶性肿瘤。
（韩 冰）