14　心脏离子通道病　cardiac ion channelopathies

由于心肌细胞离子通道功能障碍而导致的一大类疾病称为离子通道病（cardiac ion channelopathies，CICP），CICP可分为遗传性和获得性两大类，遗传性CICP是由心脏特定的基因缺陷而导致的疾病，如长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）、短QT综合征（short QT syndrome，SQTS）、Brugada 综合征（Brugada syndrome，BrS）、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）等。该类疾病能引起多种恶性心律失常，最终导致患者晕厥、心脏骤停，甚至心源性猝死。

LQTS是一种家族性疾病，多见于青年人，常由于发生尖端扭转型室速，甚至恶化转变为室颤而导致昏厥（晕厥）和猝死。心电图上心率校正的QT间期（QTc）大于0.46s（女性）或0.45s（男性）时要考虑本病可能。SQTS是指心电图上QT间期短于正常范围（一般≤330ms），容易发展为房性/室性心动过速导致晕厥或者猝死为特征的一组疾病。BrS是指心电图呈类右束支传导阻滞型、V1~V3导联ST段抬高伴发晕厥或猝死的一组病征，该病为编码离子通道基因异常所致的家族性原发性疾病。CPVT是一种具有遗传特征的原发性心电疾病，多发于无器质性心脏病、QT间期正常的青少年，以运动或激动后出现双向性室性心动过速导致晕厥和猝死为特征。

LQTS中已有 13种突变基因被发现，13型 LQTS依次对应 KCNQ1、 KCNH2、 SCN5A、 ANK2、 KCNE1、 KCNE2、 KCNJ2、 CACNA1C、 CAV3、 SCN4B、 AKAP9、 SNTA1 和 KCNJ5。

目前已经发现 SQTS 的 7 种基因型，KCNH2（SQTS1），KCNQ1（SQTS2），KCNJ2（SQTS3），CACNA1C（SQTS4），CACNB2b（SQTS5），CACNA2D1（SQTS6）和 SCN5A（SQTS7）。

目前认为与 BrS 相关的基因有 SCN5A（ BrS1）， GPD1- L（ BrS2）， CACNA1C（ BrS3）， CACNB2b（ BrS4）， SCN1B（ BrS5）， KCNE3（ BrS6）， SCN3B（ BrS7）和 KCNJ8（ BrS8）。

目前发现与CPVT有关的突变基因有 RyR2（ CPVT1）， CASQ2 （ CPVT2）， CALM1（ CPVT3）， TRDN（ CPVT4）和 KCNJ2 （ CPVT5）。

LQTS发病率估测为1/2500例活产婴儿。SQTS极为罕见，主要影响青壮年或婴儿，具体发病率不详。由于BrS患者异常心电图表现往往是间歇性的，并有明显的区域性，很难估计患病率，远东国家患病率1/800~1/700，欧洲和美国的患病率较低为1/10 000~1/3300。欧洲国家CPVT的患病率为1/10 000。

不同的离子通道病有各自的诊断标准，此处不详细描述。

LQTS最常表现为常染色体显性遗传，患病父母亲将基因突变传递给下一代的概率达50%。BrS为常染色体显性遗传，但很少进行产前诊断。可在具有高外显率和高致死性突变的CPVT家庭中进行产前诊断。

LQTS根据遗传类型和是否有感音神经性聋分为两种临床表型——Romano-Ward 综合征（RWS）和Jervell-Lange-Nielsen 综合征（JLNS）。RWS为常染色体显性遗传，临床多见，发病率约为1/2000，主要表现为QT 延长和晕厥或者致死性心律失常；JLNS为常染色体隐性遗传，临床少见，这类患者临床表现除了QT 延长和致死性心律失常外，还有感觉神经性耳聋症状。

SQTS患者首次发病可早至出生后第1年，晚至80岁，最常见症状是心脏骤停，其次为心悸和晕厥。SQTS容易合并心房纤颤。

室性快速性心律失常导致的心源性猝死和晕厥是Brugada综合征最重要的临床表现。

CPVT多数患者在10~20岁出现症状，3岁以前发病的患者非常罕见。运动或情绪激动引起的晕厥是其典型症状，但成年患者发生晕厥者相对较少。

主要为生活方式调整、药物治疗、器械治疗和其他治疗。

包括避免激烈的体育活动或者过度劳累，均衡饮食；避免使用延长QT间期或者降低血钾的药物。

除非有其禁忌证外，否则对有症状的QT间期肯定延长的LQTS患者应该给予β受体阻滞。对于所有伴自发性或者明确应激诱导的室性心律失常的CPVT患者，也推荐使用β受体阻滞剂治疗。对于拒绝植入ICD、存在植入ICD的绝对禁忌证或植入ICD会产生问题的极年轻患者以及因复发性室性心律失常导致ICD频繁放电的SQT患者，推荐使用可延长QT间期的药物奎尼丁。同样对于不适合植入（婴幼儿患者）或者不能、拒绝植入ICD的Brs患者，也可以考虑奎尼丁治疗。

用于心脏停搏复苏者、合理β受体阻滞剂治疗中仍持续昏厥者以及β受体阻滞剂禁忌的LQT和CPVT患者。AICD也是惟一有效预防SQTS和Brs患者猝死的治疗方法。

对于上述治疗方法无效的LQT和CPVT 患者可以考虑切除左侧高位胸交感神经节。

如果能够得到正确诊断和治疗，LQTS的预后通常是好的。一些特殊LQTS类型例外：蒂莫西综合征（Timothy syndrome，特征是QT间期显著延长，2∶1功能性房室传导阻滞和并指），携带KCNQ1突变的 JLNS，2∶1房室传导阻滞的LQT3以及极早期发生心律失常的LQTS患者。虽然SQTS患者确切的长期预后仍很难评估，但及时诊断和最佳治疗可改善预后。大多数BRS患者无症状，20%~30%会出现晕厥，8%~12%至少有一次心脏骤停（有可能导致猝死）。心脏骤停和猝死的危险因素是自发诊断的心电图异常和晕厥史。CPVT是一种恶性室性心律失常，预后较差。如未经及时诊断，30岁以下的病死率高达30%~50%。随年龄的增加，发生猝死的可能性明显减少。早期诊断和适当治疗可大大提高预期寿命。

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