第五节　经自然腔道内镜手术在泌尿外科的应用现状及创新

一、经自然腔道内镜手术概述

经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指经口腔、食管、胃、结（直）肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔，进行各种内镜下操作。NOTES手术分为混合NOTES手术和纯NOTES手术。混合NOTES手术是指使用腹腔镜器械完成主要手术操作，然后经自然腔道（阴道或者直肠）取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本手术切口，仅存留4～5处Trocar瘢痕。纯NOTES手术即真正意义上的NOTES手术，完全经自然腔道入路手术并取出标本，术后体表无可见瘢痕。

NOTE的发展起源可以追溯到1901年，俄罗斯妇科医师Ott完成第1例经阴道腹腔镜内检查。1994年Wilk在一项专利中首次提出NOTES的概念。1998年，美国5所大学的专家组成“阿波罗（Apollo）小组”，专门进行 NOTES研究。2000年美国Johns Hopkins医院的Kalloo等在美国消化病周上报道了在动物模型经胃内镜下肝活检和腹腔探查术的实验研究，于2004年发表，他们还完成了经胃空肠吻合术、脾切除术。2005年7月，美国胃肠内镜医师学会（American Society of Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）和美国胃肠内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR），并于 10 月发表了白皮书，总结了NOTES技术的工作指南和准则。2007年4月，法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux团队完成了世界首例在人体的经阴道内镜胆囊切除术，术中经脐部置入气腹针，手术耗时4小时，这是腹腔镜史上真正意义的第1例NOTES手术，标志着NOTES从实验阶段走向临床应用。在NOTES技术的冲击之下，在各个学科，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷。在泌尿外科领域，2008年Branco首次报道混合NOTES肾切除术，成功地为1例23岁女性患者实施了无功能肾切除术，2010年Kaouk首次报道了1例纯NOTES经阴道肾切除术，成功为一名58岁女性患者实施了萎缩肾切除术。

2009年5月，山东大学齐鲁医院完成我国首例经阴道内镜胆囊切除术。2009年6月9日，我国成立了《卫生部内镜专业技术考评委员会“经自然腔道内镜外科专业委员会（NOTES）”》，颁布了“严格实施 NOTES临床监督应用的通知”，并公布了“NOTES经自然腔道内专家委员会名单暨第一批考评医师名单”，含15个临床专科的医师。

在泌尿外科领域，国内赣南医学院的邹晓峰教授2010年开展了经脐单孔腹腔镜阴式肾切除术，即混合NOTES手术。随后他们报道了经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术，经阴道纯NOTES肾囊肿去顶术，然后于2011年报道了两例经阴道纯NOTES肾切除术。

NOTES技术出发点是试图给患者带来更小更隐蔽的伤口，更直接到达手术部位的方式及更快速的愈合。NOTES的出现转变了外科手术的理念，作为一个尚处于初级阶段的新生事物，NOTES手术尚缺少临床证据的支持，而且还高度依赖技术、设备的发展；另外NOTES的并发症也是争议的热点，包括穿刺孔的损伤、腹腔脏器损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等。在NOTES发展过程中，受限于器械、入路、技术成熟度等诸多因素影响，纯NOTES技术应用受到限制。关注NOTES技术的医生群体众多，比如具有娴熟腹腔镜技术同时希望在现有腹腔镜技术的基础上寻求突破的腔镜外科医生；治疗性内镜技术纯熟，希望开辟新的治疗领域的内镜医生；以及希望迅速成长，实现跨越式发展的年轻医生。

二、经自然腔道内镜手术的器械

传统的内镜器械及治疗工具远远不能满足NOTES的手术需要。比如经胃肠通道的NOTES，现在所用的内镜装置设计的出发点是用来进行组织活检、电凝止血、套扎等，这些工具不能完成器官切除、有效缝合等手术操作。在经阴道的NOTES范围，最开始也是应用常规腹腔镜的内镜和操作器械，只能行混合NOTES手术，随着特殊器械如可末端弯曲并加长的腹腔镜，加长的分离钳，加长的超声刀，加长的Hem-o-Lok钳等设备的引入，才能开始纯NOTES手术。

所以目前NOTES的开展面临很大程度上受制于没有理想的、简便实用的器械平台。这需要临床医师和器械工程师立足于满足临床需求，合作开发出理想实用的专用器械，进而推动该技术的发展。

目前主要有以下几款研发的NOTES操作平台。

1.TransPort平台

由美国USGI Medical公司开发。该平台有4个操作孔道，能同时容纳1个内镜和3把操作器械，有专用的注气、吸水通道，可以用软性器械通过该平台到达手术部位。其优点是操作平台稳定，手术视野清晰；能精确、舒适地操作，交换器械方便；可以锁定镜子和器械的位置，形成稳定的三角关系（图4-25）。

2.直驱内镜系统（direct drive endoscopic system, DDES）

是Olympus公司生产的新型双手控制的多功能操作平台，有3个操作孔道、1个控制台、2个工作臂和1个专用注气吸水通道。该系统模拟腹腔镜手术，直接在体外控制器上操控工作臂以控制末端器械实施手术。其优点包括：稳定性强，视野清晰；3个器械孔道不在同一平面，易于形成三角关系，手术器械可以随时交换，无须退缩；操作臂可向5个方向活动，操作灵活、方便。该系统可以用来进行内镜下黏膜切除术；黏膜切除、全层缝合和打结等操作，DDES是进行NOTES操作较为理想的平台之一（图4-26）。

3.EndoSamuraiR型内镜系统

由Olympus公司生产。其末端口径较大，带有内镜头，含有2个器械通道，且2个通道在相互垂直的平面上，利于视野的暴露，器械之间操作时互不干扰。优点：内镜头端有两个可弯曲部分，内镜到达操作部位后，第2个弯曲可以锁定，使内镜定位于合适部位，术者可以操控第1个弯曲进行手术操作，利于形成稳定的三角关系；第1个弯曲活动性强，可自由操控；2个操作孔道在相互垂直的操作平面上，方便牵引和提拉（图4-27）。

4.ANUBIS系统

由Karl Storz公司生产，平台用于ELS和经腔手术，有四通道、有关节、远端呈百合状，进入过程中用作套管。优点：百合状结构打开，允许2个弹性臂从百合状远端瓣的工作腔道中伸出，可以保护周围组织；操作通道内还可以更换使用工具，内镜轴中的中心工作通道允许高达3个三角装置工作。操作器械可自由转动，利于解剖和缝合（图4-28）。

目前NOTES操作平台缺点：①操作器械在狭窄的平面内操作，对较大的器官缺乏有效的牵拉力以致暴露视野不清晰；②手术切口小，难以移出较大的器官；③软性操作器械缺乏支撑作用，难以到达目标位置；④光源与操作器械距离近，暴露的手术视野较局限，操作器械容易形成伪影，以致视野不清；⑤NOTES操作难度大，手术耗时长，气腹对患者特别是心肺功能不全患者影响更大，同时也给麻醉带来困难；⑥电刀产生烟雾、气腹等因素使内镜易模糊，不方便擦拭，需将整个操作平台撤出后清理，增大手术难度。

三、经自然腔道内镜手术的入路选择

1.经阴道入路

经阴道作为NOTES的入路口是目前泌尿外科纯NOTES手术最主要的入路。

优点：①关闭切口容易，发生术口瘘等并发症少；②行上腹部手术时，能够形成正位图像；③可在直视下进行穿刺，对周围组织损伤小。缺点：①经阴道途径只适合于女性，限制了发展；②另一主要问题是缺乏有效的器官牵引器。

邹晓峰教授团队应用自主研发的国家专利产品多通道操作套管（Zou-Port）开展经阴道纯NOTES技术应用多年，取得良好效果。

2.经胃入路

对下腹部手术经胃NOTES是最佳的途径。有报道动物实验进行经胃切除脾和人体经胃阑尾切除术取得成功。

优点：胃容积较大、活动度大、行下腹部手术时视野清晰。缺点：上腹部手术经胃入口限制了手术的操作方向和常用器械的利用，另外还存在切口关闭和腹腔感染等问题。但若通过术前预防性使用抗生素、充分的胃肠道准备、穿刺前仔细的胃壁清洗消毒及使用严格灭菌的手术套管装置，有望降低腹腔感染的发生率。

3.经肛门－直肠入路

其与经阴道入路相似，可形成清晰正位图像，且不受性别限制，进入腹腔距离短，手术适应证广。Bazz等对4例患者行经肛门-直肠肾切除术，手术顺利，无术后并发症，认为此入路是可行的。但经肛门途径容易造成感染，切口难愈合，易形成瘘管，可导致腹腔脓肿甚至败血症，危及生命。目前主要通过使用抗生素和充分做好术前准备加以预防。

4.其他

有些入路手术尚处于动物实验阶段，如经食管入纵隔、经气管甲状腺切除、经膀胱入路等手术。但发展到临床阶段还需克服许多技术上的障碍。

四、经自然腔道内镜手术的临床应用现状及前景

由于患者对微创治疗的需求，目前开放手术已经越来越多地被腹腔镜手术替代，真正意义上的无瘢痕手术NOTES得以出现。除了微创和美观，对某些特定人群比如具有高手术风险或肥胖患者，NOTES也会是较好的选择。同时，对某些特定人群（如有高度手术风险）和肥胖患者的手术会是较好的选择。而普通人群是否普遍适用于这一手术，还是应该把患者安全放在首位。

NOTES的最大优势在于微创性。虽然NOTES从表面上看体表无切口，但在胃肠道、阴道的手术通路还是存在，对于人为的器官穿孔的担心也是该技术发展的一个障碍，毕竟大部分医生会想当然地认为体表的切口更容易处理。事实上，内镜手术经过长期的发展，对于胃肠道穿孔的处理方法已经比较成熟了，目前的临床应用也证实了这一点，使用传统的止血夹已经基本上可以满足临床的需求。并且NOTES的微创性还体现在对机体的心肺系统影响小、术中所需气腹压力较小、术后恢复快，这一点对于某些特定人群更有意义，如某些患者一般情况较差，无法耐受传统手术方式，则可以采用这种微创治疗。此外在动物实验研究中发现，与开放手术和腹腔镜手术对比，NOTES术后尸检的腹腔炎症粘连等感染情况较轻。需要指出的是，这些研究感染相关的实验，没有进行充分的无菌干预，如果进行必要的无菌术，则可能不会出现感染的并发症。从目前的临床报道看，经过挑选的患者经过各种NOTES手术后出现的并发症都是轻微的。

NOTES会给传统的手术方式带来重大变革。目前的手术方式不管是开放手术还是腹腔镜手术，都是在全身麻醉的情况下进行的。然而，该技术可以在非全身麻醉的情况下进行，这方面已经有学者做出有益的尝试，如在经胃内镜腹腔探查术中，在胃镜室患者镇静的情况下进行操作，并且顺利完成。当然，这一方式因为没有专用的手术平台，目前仅限于在简单的操作中进行，复杂手术尚无这方面的经验。不过，可以预期的是，随着NOTES相关器械的完善，手术操作的熟练，这种非全麻的方式是值得期待的。

总的来说，对于目前NOTES的临床应用，我们还没有看到这项技术在泌尿外科广泛开展，但是已经有一些中心开展了比较好的探索。如同许多新技术的发展应用一样，NOTES技术早期阶段存在各种技术上和观念上的障碍，因此，推广NOTES的应用，需要多学科专家的通力合作。NOTES技术能否广泛应用于临床，体现其优势，成为与传统的开放手术和腹腔镜手术并列的手术方式，为广大患者提供新的更加微创的治疗手段，尚需接受严格的临床实践检验。最重要的是要严格的评估，在理论和方法的指导下沿着该技术的发展路径谨慎前行。

对于NOTES的前景，在NOTES刚出现时，就有学者认为NOTES将会成为继开放手术和腹腔镜手术之后的第三代手术方式。从目前来看，最热门的技术还是在腹腔镜基础上的机器人辅助腹腔镜技术。但是，新型机器人特别是小型化，微型化机器人联合NOTES技术，应该是下一代手术发展的方向。

（刘　征）