第四节　单孔腹腔镜手术（LESS）在泌尿外科的应用现状及创新

一、单孔腹腔镜技术概述

随着科学技术的进步，腹腔镜技术有了进一步的发展和创新，为进一步减少手术创伤并满足人们对美容的追求，腹腔镜技术正从多孔向单孔演变，单孔腹腔镜技术逐渐发展起来。单孔腹腔镜在泌尿外科的应用始于2007年，分别由Rane等和Raman等相继报道了首例单孔腹腔镜单纯肾切除术和根治性肾切除术。2008年底单孔腹腔镜技术被国际规范命名为laparoendoscopic single-site surgery（LESS）。而后单孔腹腔镜技术逐步被运用于泌尿外科的各式手术之中，如上尿路结石取出术、肾部分切除术、输尿管膀胱再植术、肾盂输尿管成形术、根治性前列腺切除术等。在国内，孙颖浩等于2009年率先完成国内首例单孔腹腔镜下单纯性肾切除术，标志着国内已将单孔腹腔镜运用于泌尿外科领域。随后，LESS逐步在国内各种泌尿系手术中得以开展并广泛使用。

单孔腹腔镜的手术效果及安全性与传统腹腔镜手术相当。J Park等利用LESS行上尿路及肾盂结石取出术，Tugcu V等将LESS运用于肾盂成形术、输尿管切开取石术、肾切除术、肾囊肿去顶减压术，均证明了LESS具有良好的手术效果及安全性。Kaouk JH等对18个中心1000余例不同的泌尿系LESS手术进行中期评价表明其发生并发症的风险较低，然而这一结论建立在手术团队经验丰富及对术适应证严格筛选的基础之上。Yamada Y等将LESS运用于31例儿科泌尿系手术病例，其手术效果较为确切，且没有明显的术中及术后并发症。

单孔腹腔镜较传统腹优点在于使得体表手术切口更加微创，以满足患者更高的审美要求。经脐单孔腹腔镜的手术切口位于脐部，术后由于脐部褶皱的覆盖，可以达到腹壁“无瘢痕化”的美容效果。经后腹腔入路是泌尿外科上尿路手术特有的手术途径，其可以更直接、迅速地达到手术部位，具有独特的临床利用价值，而经后腹腔单孔腹腔镜手术仅在患者腰部留有一个手术瘢痕，较传统腹腔镜的三个手术瘢痕更加美观。另外，有报道指出单孔腹腔镜手术的术后疼痛控制效果亦较优于传统腹腔镜手术。Yamada Y等在报道中指出，LESS术后切口较小且疼痛恢复较快，在术后随访时患者腹部几乎不见瘢痕。邹晓峰等在LESS的基础上自主创新了耻骨上辅助单孔腹腔镜技术（suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic single-site surgery，SA-LESS），其在经脐腹腔镜的基础上，于耻骨联合上方患侧阴毛覆盖区另做切口置入Trocar进入腹腔，腹腔镜由此置入，而脐部Trocar置入操作器械，术中可根据具体需要进行交换。该术式虽非严格意义上的单孔腹腔镜，但其既降低了LESS的手术难度和风险，亦有较好的美容效果，值得广大医师借鉴学习。

单孔腹腔镜为了追求美观和微创，将所有操作通道集合在一起，这改变甚至违背了传统腹腔镜体外操作的“三角原则”，使得操作三角极小，各器械几近于平行，形成“筷子效应”，相互干扰较大。器械和光源同轴，影响了术者对操作距离和深度的判断，也增加了术野暴露的难度。同时，在单孔腹腔镜手术中，器械多呈交叉状态，加之可弯和预弯器械的持针、进针方式与传统腹腔镜亦不同，大大增加了其缝合的难度。以上因素都使得单孔腹腔镜手术的学习曲线大大延长。另外，单孔腹腔镜亦受到患者体型的影响，经脐单孔手术穿刺点一般固定于脐部，Trocar位置较固定，故过胖或过高患者不适宜实施经脐单孔腹腔镜手术。

虽然单孔腹腔镜手术难度较大，学习曲线较长，但其微创与美容效果确切，使得单孔腹腔镜一直广为关注。随着科学的发展和技术的改进，越来越多的配套器械和设施被设计并逐步推广使用。另外，国内外学者亦尝试将LESS与达芬奇机器人及经自然腔道内镜手术相结合，以探求更加安全有效、美观微创的手术途径和治疗方法。Kaouk JH等首先于2009年报道将LESS与机器人手术相结合，成功地完成了前列腺根治性切除术、肾盂成形术、根治性肾切除术各1例。而后机器人辅助LESS在全球范围内越来越多的开展且被证明术后短期效果显著。正所谓“爱美之心，人皆有之”，相信单孔腹腔镜以其独有的微创优势，在未来将具有更广阔的应用前景。

二、单孔腹腔镜的手术器械

1.单孔多通道平台

单孔腹腔镜手术的实施依赖于单孔多通道操作平台，多家医疗器械公司都在积极研发并推入市场。目前常用的包括 Uni-X（Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA）（图4-4）、TriPort（Advanced Surgical Concepts，Wicklow，Ireland）（图4-5）、Gel port（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）（图4-6）、SILS port（Covidien，USA）（图4-7）、Air Seal（SurgiQuest，Orange，CT，USA）（图4-8、图4-9）、EndoCone（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）（图4-10）、X-cone（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）（图4-11、图4-12）、Octoport（DalimSurgNET Corp，Seoul，Korea）（图4-13）等。

另外，国内外一些医师在单孔腹腔镜手术的实践过程中，积极探索、研发出了一些自制的单孔多通道装置（图4-14）。如利用无菌乳胶手套及切口保护套自制的单孔多通道装置，以切口保护套作为底座建立操作通道，以乳胶手套封闭外环阻止气体漏出，将3-4个Trocar插入并固定于指套用以置入腹腔镜及操作器械（图4-15）。

2.可弯及预弯器械

为了解决单孔腹腔镜手术过程中器械相互干扰的难题，可弯及预弯腹腔镜手术器械应运而生，如 RealHand 系列（Novare surgical systems，CA，USA）（图4-16）、AutonomyLaparo-angle 系列（Eambridge Endo，USA）（图4-17）、Roticulator系列（Autosuture，Convidien，USA）等（图4-18）。

而柳叶刀可弯转微创手术器械是我国自主研发的腕式可弯曲腹腔镜手术器械，其包括可弯转分离钳、卵圆钳、持针钳、电凝钳等手术钳类，可弯转组织剪、电凝钩，可弯曲吸引器等（图4-19、图4-20）。

为了解决腹腔镜手术缝合难度大的问题，可用ECHELON FLEX内镜下组织吻合器（图4-21）及ENSEAL G2灵活组织密封器（图4-22）。

可弯器械通过交叉，使得内镜与器械手柄之间在体外相互成角，在腹腔内器械也相互成角，避免了干扰。但其需要术者使用“镜像操作”模式，即左手器械操作术野右边区域，而右手器械操作术野左边区域。这种“二次交叉”及“镜像操作”增加了手术难度，延长了学习曲线。为解决这类问题，一系列“蛇形”或“弧形”的预弯器械及双弯曲器械应运而生（图4-23）。

3.一体式内镜系统

虽然传统的腹腔镜系统能够完成单孔腹腔镜手术，但数据线、光缆和器械之间经常出现“打架”现象。而EndoEYE一体式内镜系统将光源及数据传输系统整合为一体，加之末端可弯的设计使镜头自由度大大增加，有效地避免了内镜及器械间的干扰难题，使得EndoEYE成为单孔腹腔镜手术的首选内镜（图4-24）。

三、单孔腹腔镜的手术技巧

单孔腹腔镜的具体手术方式及步骤与传统经腹腹腔镜基本一样，但其操作难度较大，对术者及团队要求高，与传统腹腔镜相比较不易掌握，学习曲线长，故更需要广大医生具备勤动手、勤动脑的良好习惯。现将单孔腹腔镜的手术技巧及注意事项总结如下。

1.熟悉解剖结构、熟练操作传统腹腔镜

熟悉解剖结构、辨别各解剖标志、灵活评估变异情况等，是完成任何外科手术的前提，而对传统腹腔镜的熟练操作是开展并完成LESS的另一大前提。这要求广大医师具有扎实的基础和基本功，“万丈高楼平地起”，切不可盲目开展，盖“空中楼阁”。

2.选择合适的病例、遵循“由易到难”的原则

开展单孔腹腔镜手术需选择合适的病例。如之前所述，过高或过胖的患者由于切口位置距手术部位较远，不宜实施经脐单孔腹腔镜上尿路手术，可选择经腰后腹腔LESS或其他术式；对于有腰腹部手术史的患者，亦应避免开展LESS。由于LESS难度大，手术时间较长，故术前应对患者一般情况进行具体评估，对于年龄偏大、有基础疾病的患者，也需根据术者的经验谨慎选择。术前需设计手术预案，包括手术径路、切口选择，考虑术中术后可能发生的并发症及其处理方案等。在临床上开展LESS时，应先选择肾囊肿去顶减压、精索静脉曲张高位结扎术等操作相对简单的手术，再进一步开展相对复杂的手术，循序渐进，由易到难。

3.适当的训练、加强团队合作

LESS难度大，对术者及手术团队要求高，在开展LESS前，应先进行单孔腹腔镜模拟器训练及动物模型手术操作，对LESS相关技术操作达到熟练掌握。与传统腹腔镜相比，LESS对持镜者亦提出更高的要求，同时也要求更好的团队合作。因此建议术者和持镜者组成固定的训练搭档，共同克服学习曲线，提高团队的默契程度。

4.积极思考、主动创新

在学习和开展LESS是均需要积极地思考和主动地创新，包括对手术途径及入路的选择，对器械及穿刺系统的创新和改进等。耻骨上辅助单孔腹腔镜技术、自制单孔多通道平台等均是实践过程中的自主创新，都有效地促进了单孔腹腔镜的推广和应用。“多看、多想、多实践”，才能使LESS技术快速提高，“敢想、敢做、敢创新”，才能使LESS得到进一步发展和应用。

（曾晓勇）